Травмы среднего и внутреннего уха: симптомы, диагностика и лечение

Травмы среднего и внутреннего уха — это анатомо-функциональное повреждение структур среднего и/или внутреннего уха, вызванное патологической силой и приводящее к снижению слуха или вестибулярным расстройствам. Общей причиной развития данных заболеваний является механическое, акустическое или баротравматическое воздействие. Патологический процесс может затрагивать барабанную перепонку, слуховые косточки, овальное и круглое окна, костную капсулу лабиринта, височную кость. Клинически такие повреждения проявляются кондуктивной, сенсоневральной или смешанной тугоухостью, тиннитусом и вестибулярными нарушениями.

Основные виды травм среднего и внутреннего уха:

• травматическая перфорация барабанной перепонки — нарушение целостности барабанной перепонки, вызванное внешним воздействием и сопровождающееся снижением слуха;
• повреждение цепи слуховых косточек — патологическое состояние, при котором нарушается целостность цепи слуховых косточек, что приводит к ухудшению звукопередачи к структурам внутреннего уха;
• гемотимпанум — скопление крови в барабанной полости при целостной барабанной перепонке;
• перелом пирамиды височной кости — нарушение анатомической целостности височной кости, вызванное механическим воздействием, при котором повреждаются структуры, расположенные внутри пирамиды;
• посттравматический мастоидит — воспалительные изменения слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка, развивающиеся вследствие травмы.

Классификация повреждений среднего и внутреннего уха 

Травмы среднего уха

К травмам среднего уха относятся следующие виды повреждений:

• травматическая перфорация барабанной перепонки:

• центральная; 
• краевая; 
• тотальная;

• гемотимпанум;
• повреждения цепи слуховых косточек: 
• разрыв наковально-молоточкового сочленения;
• разрыв наковально-стременного сочленения; 
• вывих стремени; 
• перелом молоточка;
• перелом наковальни;
• перелом стремени. 

Травмы внутреннего уха

К повреждениям внутреннего уха относятся:

• переломы пирамиды височной кости:

• продольный;
• поперечный.

Прочие травмы

К прочим травмам относится посттравматический мастоидит.

Этиология 

Все травмы среднего и внутреннего уха возникают под воздействием внешнего патологического фактора. Наиболее частой причиной являются дорожно-транспортные происшествия, а также травмы, вызванные использованием неподходящих предметов для очистки слухового прохода или попаданием инородных тел. Перфорация барабанной перепонки и повреждение цепи слуховых косточек могут возникать при резком изменении давления в слуховом проходе — так называемой баротравме (удар по уху, поцелуй, быстрое погружение под воду или, наоборот, быстрое всплытие), а также при ударах головой о твердые предметы. Крайне редко смещение слуховых косточек происходит во время операции на среднем ухе или при проведении парацентеза.

Гемотимпанум может возникнуть при сильном кашле или чихании вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов слизистой барабанной полости. Это состояние также может появиться после задней тампонады носоглотки по поводу массивного кровотечения или аденотомии. Кроме того, гемотимпанум может быть проявлением перелома пирамиды височной кости.

Переломы височной кости являются частным случаем перелома основания черепа. Помимо ДТП, ведущей причиной служат драки, избиения. Продольные переломы возникают при приложении силы в височную область со стороны поражения, тогда как поперечные — при механическом воздействии в лобную или затылочную область. Следует отметить, что все перечисленные виды травм могут сочетаться между собой.

При недостаточной диагностике, несвоевременно установленном диагнозе или отсутствии адекватного лечения на фоне вышеперечисленных состояний может развиваться посттравматический мастоидит. Это происходит при присоединении патогенной микрофлоры из носоглотки или через перфорированную барабанную перепонку.

Анатомия 

Травматическая перфорация барабанной перепонки

Травматическая перфорация барабанной перепонки характеризуется нарушением целостности всех ее слоев: эпителиального, фиброзного и слизистого. В месте поражения образуется отверстие, по краям которого определяются геморрагические подтеки, а в наружном слуховом проходе обнаруживается кровь. При повреждении височной кости также может наблюдаться истечение ликвора (отоликворея).

Важное значение имеет локализация и размеры перфорации для выбора соответствующей тактики ведения пациентов.

По локализации перфорации подразделяются на:

• центральные — располагаются в натянутой части барабанной перепонки (чаще всего в передне-нижнем квадранте) и не затрагивают фиброзно-хрящевое кольцо;

• краевые — локализуются в ненатянутой части барабанной перепонки (задне-верхний квадрант) и распространяются на фиброзное кольцо. Могут быть округлыми и щелевидными;
• тотальные — дефект охватывает практически всю площадь барабанной перепонки, при этом по периферии остаются небольшие лоскуты, как правило, завернутые внутрь полости среднего уха.

Даже при небольших повреждениях барабанной перепонки возможны вывихи слуховых косточек. Травматическая перфорация в задне-верхнем квадранте часто сочетается с разрывом цепи слуховых косточек.

Гемотимпанум

При гемотимпануме барабанная перепонка остается целостной, а в барабанной полости скапливается геморрагическое содержимое. Вследствие этого барабанная перепонка приобретает багрово-синюшный оттенок и может выбухать в просвет слухового прохода.

Источники кровоизлияния:

• травмированные сосуды слизистой барабанной полости;
• кровь, попавшая в среднее ухо через слуховую трубу из носовой полости или носоглотки (после оперативных вмешательств или носовых кровотечений);
• кровь, попавшая в барабанную полость при переломе височной кости.

Повреждения цепи слуховых косточек

Разрывы сочленений слуховых косточек встречаются чаще, чем переломы, и могут возникать как в комбинации с травматической перфорацией барабанной перепонки, так и самостоятельно.

Наиболее частые поражения цепи слуховых косточек:

• разрыв наковально-стременного сочленения (встречается чаще после тупой или проникающей травмы среднего уха);
• вывих наковально-молоточкового сочленения (занимает второе место по частоте повреждений; этот сустав лучше защищен надтимпанальным углублением);
• вывих стремечка из овального окна преддверия (при разрыве кольцевидной связки, фиксирующей стремечко к костному лабиринту).

Наковальня — самая тяжелая из трех косточек среднего уха и поддерживается двумя слабыми связками, поэтому она чаще других подвергается вывихам и переломам.

Молоточек максимально защищен от повреждений и вывихов благодаря фиксации к барабанной перепонке, мышце, напрягающей барабанную перепонку, а также наличию трех связок (передней, задней и верхней).

Переломы слуховых косточек встречаются редко и могут локализоваться в любом месте. Наиболее распространены перелом длинной ножки наковальни и перелом ножек стремени. Также описаны единичные случаи перелома рукоятки молоточка. При переломах происходит смещение сохранной цепи к местам прикрепления связок.

Переломы пирамиды височной кости

Переломы пирамиды височной кости классифицируются по оси повреждения:

• продольные (около 80 % случаев) — проходят вдоль пирамиды. Структуры внутреннего уха остаются сохранными, но повреждается цепь слуховых косточек. Также происходит разрыв барабанной перепонки и перелом костной стенки слухового прохода. Кроме того, может травмироваться канал лицевого нерва с последующим развитием отека. Часто наблюдается истечение ликвора или крови из наружного слухового прохода (отоликворея или отогематорея);
• поперечные — проходят поперек пирамиды височной кости. Повреждаются улитка или полукружные каналы с образованием перилимфатической фистулы. Также затрагиваются внутренний слуховой проход и канал лицевого нерва. Барабанная перепонка обычно остается сохранной, но может наблюдаться гемотимпанум.

На практике также встречаются комбинированные переломы.

Посттравматический мастоидит

Посттравматический мастоидит — воспаление, возникающее на фоне травматических изменений среднего уха, чаще всего при наличии патологического содержимого (крови) в ячейках сосцевидного отростка. Воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку и костную ткань барабанной полости и височной кости.

По мере прогрессирования развивается кариес кости с формированием секвестров, окруженных гнойным содержимым. При наличии перфорации в барабанной перепонке определяется истечение гноя в наружный слуховой проход. Барабанная перепонка может оставаться неповрежденной, однако при этом наблюдается ее выпячивание, а опознавательные признаки сглажены. Также возможно нависание задней стенки слухового прохода.

Клинические проявления

Общие симптомы при травмах среднего и внутреннего уха:

• снижение слуха;
• шум в ухе;
• заложенность в ухе;
• боль (в момент получения травмы и после).

Характер тугоухости зависит от типа повреждения: кондуктивная тугоухость характерна для травм барабанной перепонки и среднего уха, тогда как нейросенсорная или смешанная наблюдается при поражении внутреннего уха.

Особенности клинической картины при различных повреждениях:

• при повреждении барабанной перепонки — небольшое кровотечение из слухового прохода, снижение слуха;
• при повреждении среднего уха — увеличение количества геморрагического отделяемого, снижение слуха вплоть до глухоты, пульсирующий шум, усиливающийся при высмаркивании;
• при вывихе стремени из овального окна — вестибулярные симптомы (головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость);
• при продольных переломах височной кости — небольшая тугоухость по кондуктивному типу, истечение крови или ликвора из слухового прохода через поврежденную барабанную перепонку, временный парез лицевого нерва, кратковременное головокружение;
• при поперечных переломах височной кости — нейросенсорная тугоухость вплоть до глухоты, выраженные лабиринтные нарушения (длительное и интенсивное головокружение, тошнота, рвота), спонтанный нистагм в сторону здорового уха, паралич лицевого нерва, возникающий сразу после травмы, истечение ликвора в носоглотку через евстахиеву трубу;
• при травматическом мастоидите — повышение температуры тела до фебрильных значений, постоянная пульсирующая заушная боль, усиливающаяся при пальпации сосцевидного отростка, припухлость в заушной области, при перфорации барабанной перепонки — гноетечение из слухового прохода.

При обоих типах переломов височной кости может определяться симптом Бэттла — заушные гематомы. Также переломы височной кости сопровождаются ранними и поздними осложнениями, наиболее грозными из которых являются повреждение сонной артерии, лицевого нерва, мастоидит и менингит.

Диагностика 

Постановка диагноза основывается на данных оториноларингологического осмотра и тщательно собранного анамнеза. Важным этапом диагностики является отомикроскопия.

Обязательно оцениваются вестибулярные функции, проводится аудиометрия, тимпанометрия, камертональные и вестибулярные пробы, а также проверка слуха шепотной и разговорной речью.

Среди инструментальных методов в обязательном порядке выполняется КТ-диагностика височных костей с тонкими срезами для определения объема поражения. В ряде случаев рекомендована консультация невролога, нейрохирурга и офтальмолога. Для оценки функции лицевого нерва используется электронейромиография.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение 

Подходы к лечению перфораций барабанной перепонки

При перфорациях барабанной перепонки наиболее оправдана выжидательная тактика, так как даже перфорации больших размеров способны закрываться самостоятельно. Если предполагается, что перфорация была инфицирована в момент травмы, назначаются местные антибактериальные препараты в виде капель. Важным условием для оптимального заживления является профилактика вторичной инфекции, включающая ограничение попадания воды в наружный слуховой проход и обеспечение хорошего функционирования слуховой трубы.

При отсутствии заживления в течение 2–3 месяцев, а также при локализации перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки или при ее распространении на фиброзное кольцо выполняется мирингопластика. При инфицировании барабанной перепонки назначаются антибактериальные препараты (системно или местно). После мирингопластики рекомендовано наблюдение ЛОР-врача в течение как минимум 2 лет, поскольку сохраняется риск формирования холестеатомы.

Лечение гемотимпанума

При гемотимпануме назначается антибактериальная терапия внутрь и местные препараты в носовую полость (назальные деконгестанты) для лучшего функционирования евстахиевой трубы, а также рекомендуется самопродувание слуховой трубы. При благоприятном исходе в течение 7–10 дней кровь лизируется.

При инфицировании содержимого барабанной полости выполняется ее пункция, аспирируется патологическое отделяемое и проводится бактериологическое исследование. По результатам чувствительности назначается антибактериальная терапия.

Восстановление цепи слуховых косточек

Для восстановления цепи слуховых косточек выполняют ревизию барабанной полости и тимпанопластику спустя 3–6 месяцев после травмы. Это связано с тем, что в течение этого времени может наступить самостоятельное улучшение слуха вследствие рубцового сращения разрывов.

Тактика ведения пациентов с переломами височной кости

Консервативная терапия включает применение системных кортикостероидов для предупреждения отсроченного пареза лицевого нерва и назначение системной антибактериальной терапии для профилактики бактериальных осложнений. В отношении хирургического лечения оправдана выжидательная тактика.

Раннее хирургическое вмешательство необходимо в следующих случаях:

• паралич лицевого нерва;
• наличие перилимфатической фистулы с нарастающими вестибулярными симптомами;
• выраженная нейросенсорная тугоухость.

При развитии отека лицевого нерва в отсроченном периоде на фоне консервативной терапии выполняется декомпрессия его канала. В случае продолжающейся ликвореи более 14 суток также показано хирургическое лечение с закрытием дефекта.

При осложнениях воспалительного характера (мастоидит, менингит) производится антромастоидотомия с ревизией барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка, а также обязательно назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.