Lesiones del oído medio e interno: síntomas, diagnóstico y tratamiento

Las lesiones del oído medio e interno implican daño anatómico y funcional en el oído medio y/o interno. Pueden ser patológicas y provocar pérdida auditiva o trastornos vestibulares. La causa común del desarrollo de estas lesiones es el impacto mecánico, acústico o barotraumático. El proceso patológico puede afectar a la membrana timpánica, los huesecillos del oído, las ventanas vestibular y coclear, la cápsula ósea del laberinto y el hueso temporal. Clínicamente, estas lesiones se manifiestan como pérdida auditiva conductiva, neurosensorial o mixta, tinnitus y trastornos vestibulares.

Los principales tipos de lesiones del oído medio e interno:

• perforación traumática de la membrana timpánica: una infracción de la integridad de la membrana timpánica causada por un irritante externo y acompañada de pérdida auditiva;
• lesión de la cadena osicular: una condición patológica en la que los huesecillos del oído se separan, interrumpiendo la transmisión normal del sonido al oído interno;
• hemotímpano: la acumulación de sangre en la cavidad timpánica mientras la membrana timpánica permanece intacta;
• fractura de la porción petrosa del hueso temporal: una violación de la integridad anatómica del hueso temporal causada por un impacto mecánico, que daña las estructuras dentro de la porción petrosa;
• mastoiditis postraumática: alteraciones inflamatorias inducidas por el trauma en la membrana mucosa y el tejido óseo de la apófisis mastoides.

Clasificación de las lesiones del oído medio e interno

Lesiones del oído medio

Las lesiones del oído medio incluyen los siguientes tipos de daño:

• perforación traumática de la membrana timpánica:

• central;
• marginal;
• total;

• hemotímpano;
• lesiones de la cadena osicular;
• rotura de la articulación incudomaleolar;
• rotura de la articulación incudoestapedial;
• luxación del estribo;
• fractura del martillo;
• fractura del yunque;
• fractura del estribo.

Lesiones del oído interno

Las lesiones del oído interno incluyen:

• fractura de la porción petrosa del hueso temporal:

• longitudinal;
• transversal.

Otras lesiones

Otras lesiones incluyen la mastoiditis postraumática.

Etiología

Todas las lesiones del oído medio e interno se producen debido a un irritante patológico externo. Las causas más comunes incluyen accidentes de tráfico o traumatismos autoinducidos por el uso de objetos inadecuados para limpiar el conducto auditivo externo cuando objetos extraños quedan atrapados en el oído. Además, pueden producirse perforaciones de la membrana timpánica y lesiones de la cadena osicular cuando la presión dentro del conducto auditivo externo cambia rápidamente. Estas lesiones se conocen como barotrauma y pueden ser consecuencia de golpes en el oído, besos o descensos y ascensos rápidos bajo el agua. También pueden deberse a un impacto en la cabeza contra objetos firmes. Los casos de dislocación de los huesecillos del oído durante la cirugía del oído medio o la paracentesis son extremadamente raros.

El hemotímpano puede desencadenarse por tos o estornudos intensos debido a la ruptura de pequeños vasos en la mucosa de la cavidad timpánica. Esta afección también puede estar relacionada con el taponamiento nasal posterior por hemorragia masiva o adenotomía. Además, el hemotímpano es uno de los signos de una fractura de la porción petrosa del hueso temporal.

Las fracturas del hueso temporal representan un subgrupo específico de fracturas de la base del cráneo. Los accidentes de tráfico, las peleas o las agresiones se encuentran entre las principales causas. Las fracturas longitudinales se producen por la aplicación de fuerza en la región temporal del lado afectado, mientras que las fracturas transversales se producen por impacto mecánico en la región frontal u occipital. Cabe destacar que todos los tipos de lesiones mencionados pueden ocurrir simultáneamente.

Si el diagnóstico es insuficiente, tardío o no se recibe un tratamiento adecuado, puede desarrollarse mastoiditis postraumática asociada a estas afecciones. Esto ocurre cuando la microflora patógena se propaga desde la nasofaringe o atraviesa una membrana timpánica perforada hasta la zona afectada.

Anatomía patológica

Perforación traumática de la membrana timpánica

La perforación traumática de la membrana timpánica compromete la integridad de todas sus capas: epitelial, fibrosa y mucosa. En el lugar de la lesión, se forma un orificio, a lo largo de cuyos bordes se detectan estrías hemorrágicas, y se encuentra sangre en el conducto auditivo externo. Cuando se daña el hueso temporal, también puede producirse fuga de líquido cefalorraquídeo.

Para elegir la mejor estrategia de tratamiento para estos pacientes, es fundamental conocer la ubicación exacta y las dimensiones de la perforación.

Según su localización, las perforaciones se dividen en:

• centrales: se localizan en la porción tensa de la membrana timpánica, más comúnmente en el cuadrante anteroinferior, y no afectan el anillo fibroso;

• marginales: se localizan en la porción fláccida de la membrana timpánica (en el cuadrante posterosuperior) y afectan el anillo fibroso. Pueden ser redondas o en forma de hendidura;
• totales: suelen afectar casi toda la membrana timpánica. Solo quedan unos pequeños rebordes de tejido alrededor del borde, enrollados hacia la cavidad del oído medio.

Los huesecillos del oído pueden luxarse incluso en casos de daño leve a la membrana timpánica. El caso más común es cuando la perforación traumática en el cuadrante posterosuperior se acompaña de la ruptura de la cadena osicular.

Hemotímpano

El hemotímpano no afecta directamente la membrana timpánica; más bien, el líquido hemorrágico se acumula en la cavidad timpánica. En consecuencia, la membrana timpánica puede adquirir un color azul púrpura e incluso protruir hacia la luz del conducto auditivo.

Fuentes de hemorragia:

• vasos sanguíneos lesionados de la mucosa timpánica;
• sangre que ha entrado en el oído medio a través de la trompa auditiva desde la cavidad nasal o la nasofaringe (después de una cirugía o hemorragias nasales);
• sangre que ha entrado en la cavidad timpánica debido a una fractura del hueso temporal.

Lesiones de la cadena osicular

Las roturas de las articulaciones de los huesecillos del oído son más frecuentes que las fracturas de los huesecillos del oído y pueden ocurrir solas o en conjunto con una perforación traumática de la membrana timpánica.

Las lesiones más comunes de la cadena osicular:

• rotura de la articulación incudoestapedial (la lesión más común de la cadena osicular causada por un traumatismo cerrado o penetrante del oído medio);
• luxación de la articulación incudomaleolar (el segundo tipo de daño más frecuente en los huesecillos del oído, aunque esta articulación está mejor protegida por el receso epitimpánico);
• luxación del estribo desde la ventana vestibular (debido a la rotura del ligamento anular que fija el estribo al laberinto óseo).

El yunque es el más pesado de los tres huesecillos del oído medio y se mantiene en su lugar gracias a dos músculos débiles. Esto lo hace más propenso a luxaciones y fracturas.

El martillo se estabiliza a través de su unión a la membrana timpánica y al músculo tensor del tímpano, así como la presencia de tres ligamentos: anterior, posterior y superior. Estas estructuras lo protegen al máximo de daños y luxaciones.

Las fracturas de los huesecillos del oído son poco frecuentes y pueden ocurrir en cualquier lugar. La rama larga del yunque y las ramas del estribo son las más afectadas. También se han reportado casos raros de fractura del manubrio del martillo. Cuando se fracturan los huesecillos del oído, los segmentos intactos tienden a desplazarse hacia las áreas de unión de los ligamentos.

Fracturas de la porción petrosa del hueso temporal

Las fracturas de la porción petrosa del hueso temporal se clasifican según el eje de la lesión y se dividen en:

• longitudinales (aproximadamente el 80% de los casos): discurren a lo largo de la porción petrosa. Las estructuras del oído interno permanecen intactas, pero la cadena osicular se daña. Estas fracturas también implican la rotura de la membrana timpánica y la fractura de la pared ósea del conducto auditivo. El conducto facial también puede sufrir daño, seguido de edema. Con frecuencia, puede producirse una fuga de líquido cefalorraquídeo o sangre del conducto auditivo externo (otoliquorrea u otohematorrea, respectivamente);
• transversales: atraviesan la porción petrosa del hueso temporal. Pueden dañar la cóclea o los conductos semicirculares y provocar una fístula perilinfática. En estos casos, suelen verse afectados el conducto auditivo interno y el conducto facial. La membrana timpánica permanece intacta, pero puede desarrollarse hemotímpano.

En la práctica, también se producen fracturas combinadas.

Mastoiditis postraumática

La mastoiditis postraumática es una inflamación que se produce debido a un traumatismo en el oído medio; generalmente, las celdillas mastoideas contienen líquido patológico (sangre). La inflamación tiende a extenderse a la mucosa y al tejido óseo de la cavidad timpánica y el hueso temporal.

La afección puede progresar al deterioro óseo, formando secuestros rodeados de pus. Si se perfora la membrana timpánica, el pus puede filtrarse hacia el conducto auditivo externo. La membrana timpánica puede permanecer intacta, pero se puede observar un abultamiento, mientras que sus características distintivas pueden atenuarse. Además, la pared posterior del conducto auditivo puede presentar un saliente.

Manifestaciones clínicas

Síntomas comunes de lesiones del oído medio e interno:

• hipoacusia;
• tinnitus (ruidos);
• sensación de taponamiento en el oído;
• dolor (en el momento del traumatismo y posteriormente).

La naturaleza de la pérdida auditiva depende del tipo de daño: la pérdida auditiva conductiva es típica en lesiones de la membrana timpánica y el oído medio, mientras que la pérdida auditiva neurosensorial o mixta se desarrolla debido a lesiones del oído interno.

Características de las manifestaciones clínicas en diversas lesiones:

• en caso de daño a la membrana timpánica: sangrado leve del conducto auditivo, pérdida de audición;
• en las lesiones del oído medio: un aumento en el volumen de la secreción hemorrágica, disminución de la audición hasta la pérdida auditiva completa, tinnitus pulsátil que empeora al sonarse la nariz;
• en caso de dislocación del estribo de la ventana vestibular: síntomas vestibulares, como mareos, náuseas, vómitos y desequilibrio;
• en fracturas longitudinales del hueso temporal: una leve pérdida auditiva conductiva, hemorragia o fuga de líquido cefalorraquídeo del conducto auditivo a través de una membrana timpánica dañada, parálisis facial transitoria y mareos de corta duración;
• en fracturas transversales del hueso temporal: hipoacusia neurosensorial que puede evolucionar a sordera, trastornos del laberinto (mareos intensos y prolongados, náuseas, vómitos), nistagmo espontáneo en el lado del oído sano, parálisis facial tras un traumatismo y fuga de líquido cefalorraquídeo a la nasofaringe a través de la trompa auditiva;
• en caso de mastoiditis postraumática: fiebre moderada y dolor pulsátil constante detrás de las orejas, que empeora con la palpación de la apófisis mastoides, hinchazón en la zona detrás de las orejas; en casos de perforación de la membrana timpánica, puede observarse secreción purulenta del conducto auditivo.

Ambos tipos de fracturas del hueso temporal pueden presentarse con el signo de Battle: hematomas retroauriculares. Las fracturas del hueso temporal también pueden causar complicaciones tanto tempranas como tardías. Entre las más graves se encuentran el daño a la arteria carótida y al nervio facial, la mastoiditis y la meningitis.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una exploración otorrinolaringológica y una historia clínica detallada. La otomicroscopia es un componente importante del estudio diagnóstico.

Un profesional de la salud debe evaluar las funciones vestibulares y realizar audiometría, timpanometría, pruebas con diapasones y pruebas vestibulares. Además, se realizan pruebas del habla y de la voz susurrada.

Las pruebas deben incluir una tomografía computarizada de corte fino de los huesos temporales para determinar la extensión de la lesión. En ciertos casos, pueden estar indicadas consultas neurológicas, neuroquirúrgicas y oftalmológicas. La electroneuromiografía ayuda a evaluar la función del nervio facial.

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Tratamiento

Enfoques para el tratamiento de las perforaciones de la membrana timpánica

La espera vigilante es el enfoque más racional para el manejo de las perforaciones de la membrana timpánica, ya que incluso las perforaciones más grandes tienden a cicatrizar espontáneamente. Si se sospecha una infección en el momento del traumatismo, se pueden recetar medicamentos antibacterianos locales en forma de gotas. Para obtener resultados óptimos, se deben prevenir las infecciones secundarias. Esto significa que el conducto auditivo externo debe protegerse del agua y la trompa auditiva debe seguir funcionando correctamente.

Si no se observa mejoría en un plazo de 2 a 3 meses, o si la perforación está localizada en la parte no estirada de la membrana timpánica o se extiende hasta el anillo fibroso, se realiza una miringoplastia. Si la membrana timpánica está infectada, se prescriben antibacterianos sistémicos o locales. Tras la miringoplastia, se recomienda seguimiento otorrinolaringológico durante al menos 2 años debido al riesgo de colesteatoma.

Tratamiento del hemotímpano

En caso de hemotímpano, se prescribe terapia antibacteriana oral combinada con medicamentos locales (descongestionantes nasales) para mejorar la función de la trompa auditiva. Además, se recomienda a los pacientes que se autoinsuflen la trompa auditiva. La sangre generalmente sufre lisis en un plazo de 7 a 10 días, lo que se considera un resultado favorable.

Si el contenido de la cavidad timpánica se infecta, se realiza una punción, se aspira el exudado patológico y se realiza un estudio bacteriológico. En función de los resultados de la prueba de sensibilidad, se prescribe terapia antibacteriana.

Restauración de la cadena osicular

Para restaurar la cadena osicular, se realiza una revisión de la cavidad timpánica y una timpanoplastia entre 3 y 6 meses después de la lesión. Este retraso es intencional, ya que puede producirse una mejoría auditiva espontánea durante este período, cuando el tejido cicatricial une las rupturas.

Tácticas de manejo para pacientes con fracturas del hueso temporal

El tratamiento conservador de las fracturas del hueso temporal incluye corticosteroides sistémicos para prevenir la parálisis facial tardía y terapia antibacteriana sistémica para prevenir complicaciones bacterianas. Se justifica una conducta expectante cuando se considera la cirugía.

Se requiere una intervención quirúrgica temprana en casos de:

• parálisis facial;
• fístula perilinfática que genera síntomas vestibulares progresivos;
• hipoacusia neurosensorial grave.

Si se desarrolla edema facial durante el período tardío a pesar del tratamiento conservador, se realiza una descompresión del conducto facial. En casos de fuga persistente de líquido cefalorraquídeo que dure más de 14 días, está indicado el tratamiento quirúrgico para cerrar el defecto.

Las complicaciones inflamatorias, como la mastoiditis o la meningitis, requieren una antromastoidotomía y la revisión de la cavidad timpánica y las celdillas mastoideas. En estos casos, también son obligatorios los antibióticos de amplio espectro.