Lésions de l’oreille moyenne et interne : symptômes, diagnostic et traitement

Les traumatismes de l’oreille moyenne et interne impliquent des lésions anatomiques et fonctionnelles des structures de l’oreille moyenne et/ou interne causées par une force pathologique et entraînant une perte auditive ou des troubles vestibulaires. Ces affections ont pour origine commune une atteinte mécanique, acoustique ou barotraumatique. Le processus pathologique peut toucher la membrane tympanique, les osselets de l’ouïe, les fenêtres ovale et ronde, la capsule osseuse du labyrinthe et l’os temporal. Sur le plan clinique, ces lésions se manifestent par une surdité de transmission, neurosensorielle ou mixte, des acouphènes et des troubles vestibulaires.

Principaux types de traumatismes de l’oreille moyenne et interne :

• Perforation traumatique de la membrane tympanique : perturbation de l’intégrité du tympan causée par un stimulus externe et accompagnée d’une perte auditive ;
• Lésion des osselets de l’ouïe : perturbation de l’intégrité de la chaîne ossiculaire qui entraîne une altération de la transmission du son aux structures de l’oreille interne ;
• Hémotympan : épanchement de sang dans la cavité tympanique lorsque la membrane tympanique est intacte ;
• Fracture de la partie pétreuse de l’os temporal : perturbation de l’intégrité anatomique de l’os temporal causée par un impact mécanique, qui endommage les structures situées à l’intérieur de la partie pétreuse ;
• Mastoïdite post-traumatique : altération inflammatoire de la muqueuse et du tissu osseux du processus mastoïde due à un traumatisme.

Classification des lésions de l’oreille moyenne et interne

Lésions de l’oreille moyenne

Les traumatismes de l’oreille moyenne regroupent les types de lésions suivants :

• perforation traumatique de la membrane tympanique :

• centrale ;
• marginale ;
• totale ;

• hémotympan ;
• lésions des osselets de l’ouïe ;
• séparation de l’articulation incudo-malléaire ;
• séparation de l’articulation incudo-stapédienne ;
• luxation du stapès ;
• fracture du malléus ;
• fracture de l’incus ;
• fracture du stapès.

Traumatismes de l’oreille interne

Les lésions de l’oreille interne comprennent les suivantes :

• fractures de la partie pétreuse de l’os temporal :

• longitudinale ;
• transversale.

Autres traumatismes

Parmi les autres lésions figure la mastoïdite post-traumatique.

Étiologie

Toutes les lésions de l’oreille moyenne et interne surviennent sous l’effet d’un facteur pathologique externe. Leurs causes les plus fréquentes sont les accidents de la route, ainsi que les traumatismes causés par l’introduction d’objets inadaptés lors du nettoyage du conduit auditif ou par la pénétration de corps étrangers. Les perforations du tympan et les lésions des osselets sont provoquées par des changements brusques de pression dans le conduit auditif, dits barotraumatismes (coups sur l’oreille, baisers, immersion rapide sous l’eau ou, à l’envers, remontée rapide à la surface), ou par des chocs de la tête contre des objets durs. Très rarement, une dislocation des osselets se produit au cours d’une intervention sur l’oreille moyenne ou d’une procédure de paracentèse.

L’hémotympan peut survenir lors d’une toux ou d’un éternuement intenses, en raison de la rupture de petits vaisseaux sanguins de la muqueuse tympanique. Cet état peut également survenir après un tamponnement nasal postérieur en cas d’hémorragie massive ou d’adénotomie. En outre, l’hémotympan peut être une manifestation d’une fracture de la partie pétreuse de l’os temporal.

Les fractures de l’os temporal sont un cas particulier de fracture de la base du crâne. Outre les accidents de la route, les bagarres et les agressions en sont la cause principale. Les fractures longitudinales sont causées par l’application d’une force sur la région temporale du côté de la lésion, tandis que les fractures transversales se produisent lors d’un impact mécanique sur la région frontale ou occipitale. Il convient de noter que tous ces types de lésions peuvent être combinés entre eux.

Dans le contexte des pathologies susmentionnées, un diagnostic insuffisant ou tardif, ainsi que l’absence de traitement adéquat peuvent entraîner une mastoïdite post-traumatique. Cela se produit à la suite d’une surinfection par la flore pathogène provenant du nasopharynx ou à travers la membrane tympanique perforée.

Anatomie

Perforation traumatique de la membrane tympanique

La perforation traumatique de la membrane tympanique se caractérise par une perturbation de l’intégrité de toutes ses couches : épithéliale, fibreuse et muqueuse. Anatomie Au site de la lésion, un orifice se forme, bordé de coulées hémorragiques. Du sang est observé dans le méat acoustique externe. Lorsque l’os temporal est endommagé, un écoulement de liquide cérébro-spinal (otoliquorrhée) est possible.

La localisation et la taille de la perforation conditionnent le choix de la stratégie thérapeutique.

Selon leur localisation, les perforations peuvent être :

• centrales : se situent dans la partie tendue de la membrane tympanique (le plus souvent dans le quadrant antéro-inférieur) et n’affectent pas l’anneau fibreux ;

• marginales : sont localisées dans la partie flaccide de la membrane tympanique (quadrant postéro-supérieur) et impliquent l’anneau fibreux. Elles sont arrondies ou en forme de fente ;
• totales : couvrent la quasi-totalité de la surface du tympan, laissant de petits lambeaux à la périphérie, généralement pliés vers l’intérieur de la cavité de l’oreille moyenne.

Même une lésion mineure de la membrane tympanique peut aboutir à une dislocation des osselets de l’ouïe. La perforation traumatique dans le quadrant postéro-supérieur est souvent associée à une disjonction de la chaîne ossiculaire.

Hémotympan

En cas d’hémotympan, la membrane tympanique reste intacte, tandis qu’un contenu hémorragique s’accumule dans la cavité tympanique. La membrane tympanique prend alors une couleur pourpre livide et peut bomber dans la lumière du conduit auditif.

Sources d’épanchement sanguin :

• lésions vasculaires de la muqueuse de la cavité tympanique ;
• sang pénétrant dans l’oreille moyenne à partir de la cavité nasale ou du nasopharynx (à la suite d’interventions chirurgicales ou d’épistaxis) ;
• sang s’épanchant dans la cavité tympanique lors d’une fracture de l’os temporal.

Lésions de la chaîne ossiculaire

La disjonction de la chaîne ossiculaire a lieu beaucoup plus souvent que sa fracture. Elle peut être associée à une perforation traumatique de la membrane tympanique ou survenir de façon isolée.

Lésions les plus fréquentes de la chaîne ossiculaire :

• disjonction de l’articulation incudo-stapédienne (le plus souvent à la suite d’un traumatisme contondant ou pénétrant de l’oreille moyenne) ;
• dislocation de l’articulation incudo-malléaire (la deuxième lésion la plus fréquente ; cette articulation est mieux protégée par le récessus épitympanique) ;
• luxation du stapès hors de la fenêtre ovale du vestibule (lors de la rupture du ligament annulaire, qui fixe le stapès au labyrinthe osseux).

L’incus est le plus lourd des trois osselets de l’oreille moyenne. Soutenu par deux ligaments faibles, il est donc plus fréquemment luxé ou fracturé.

Le malléus bénéficie d’une protection maximale contre les traumatismes et les luxations grâce à son ancrage sur la membrane tympanique et le muscle tenseur du tympan, ainsi qu’à la présence de trois ligaments (antérieur, postérieur et supérieur).

Les fractures des osselets sont rares et peuvent siéger à n’importe quel niveau de la chaîne. Les fractures de la branche longue de l’incus et des branches du stapès en sont les plus fréquentes. Des cas isolés de fracture du manche du malléus sont également décrits. En cas de fracture, il se produit un déplacement de la portion préservée des osselets vers les points d’insertion des ligaments.

Fractures de la partie pétreuse de l’os temporal

Les fractures de la partie pétreuse de l’os temporal sont classées en fonction de l’axe de la lésion :

• longitudinales (environ 80 % des cas) : s’étendent parallèlement à l’axe de la partie pétreuse de l’os temporal. Les structures de l’oreille interne restent intactes, mais les osselets sont endommagés. Une rupture de la MT et une fracture de la partie osseuse du méat acoustique surviennent également. De plus, le canal du nerf facial peut être traumatisé, ce qui entraîne l’apparition d’un œdème. On observe souvent un écoulement de liquide cérébro-spinal ou de sang provenant du méat acoustique externe (otoliquorrhée ou otorragie).
• transversales : s’étendent perpendiculairement à l’axe de la partie pétreuse de l’os temporal. L’atteinte touche la cochlée ou les canaux semi-circulaires, entraînant la formation d’une fistule périlymphatique. Le méat acoustique interne et le canal du nerf facial sont également affectés. La membrane tympanique demeure généralement intacte, mais un hémotympan peut se produire.

En pratique clinique, des fractures combinées sont également rencontrées.

Mastoïdite post-traumatique

La mastoïdite post-traumatique est une inflammation qui survient dans le contexte d’altérations traumatiques de l’oreille moyenne, le plus souvent en présence d’un contenu pathologique (sang) dans les cellules mastoïdiennes. Le processus inflammatoire s’étend à la muqueuse et au tissu osseux de la cavité tympanique et de l’os temporal.

Avec son évolution, une ostéite destructrice se développe, accompagnée de la formation de séquestres entourés de pus. En cas de perforation de la MT, il se produit un écoulement du pus dans le méat acoustique externe. La membrane tympanique peut rester intacte ; on observe toutefois un bombement de celle-ci, avec effacement de ses repères anatomiques. Il peut également y avoir un affaissement de la paroi postérieure du méat acoustique.

Manifestations cliniques

Symptômes généraux des lésions de l’oreille moyenne et interne :

• perte auditive ;
• acouphènes ;
• congestion de l’oreille ;
• douleur au moment de la lésion et par la suite.

La nature de la perte auditive dépend du type de lésion : la surdité de transmission est typique des traumatismes du tympan et de l’oreille moyenne, tandis que la surdité neurosensorielle ou mixte est observée en cas de lésion de l’oreille interne.

Particularités du tableau clinique pour différents types de lésions :

• lésion de la membrane tympanique : saignement mineur du conduit auditif, baisse de l’audition ;
• atteinte de l’oreille moyenne : augmentation des écoulements hémorragiques, perte auditive pouvant aller jusqu’à la surdité totale, acouphènes pulsatiles s’intensifiant lors du mouchage ;
• luxation du stapès hors de la fenêtre ovale : symptômes vestibulaires (vertiges, nausées, vomissements, instabilité) ;
• fracture longitudinale de l’os temporal : légère surdité de transmission, écoulement de sang ou de liquide cérébro-spinal par le conduit auditif à travers la membrane tympanique endommagée, parésie temporaire du nerf facial, brefs vertiges ;
• fracture transversale de l’os temporal : surdité neurosensorielle pouvant aller jusqu’à la perte totale de l’audition, troubles labyrinthiques prononcés (vertiges prolongés et intenses, nausées, vomissements), nystagmus spontané vers l’oreille saine, paralysie du nerf facial d’apparition immédiate, écoulement de liquide cérébro-spinal dans le nasopharynx par le tube auditif ;
• mastoïdite traumatique : hyperthermie atteignant des valeurs fébriles, douleur pulsatile et permanente derrière l’oreille s’accentuant à la palpation du processus mastoïde, tuméfaction rétro-auriculaire, écoulement de pus par le conduit auditif en cas de perforation tympanique.

Dans les deux types de fracture de l’os temporal, le signe de Battle (ecchymose rétro-auriculaire) peut être observé. Par ailleurs, les fractures de l’os temporal s’accompagnent de complications précoces et tardives, dont les plus dangereuses sont les lésions de l’artère carotide, l’atteinte du nerf facial, la mastoïdite et la méningite.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur les données de l’examen oto-rhino-laryngologique et sur une anamnèse soigneusement prise. Une étape diagnostique importante est l’otomicroscopie.

Il est obligatoire d’évaluer les fonctions vestibulaires. On effectue des tests audiométriques, tympanométriques, acoumétriques au diapason et vestibulaires. Une acoumétrie à voix haute et chuchotée est pratiquée.

Parmi les techniques d’imagerie médicale, la TDM des os temporaux en coupes fines est indispensable pour déterminer l’étendue des lésions. Dans certains cas, il est recommandé de consulter un neurologue, un neurochirurgien et un ophtalmologue. L’électroneuromyographie (ENMG) permet d’évaluer la fonction du nerf facial.

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Traitement

Approches thérapeutiques des perforations tympaniques

En cas de perforation de la membrane tympanique, une approche attentiste est la plus justifiée, car même les perforations importantes peuvent se refermer d’elles-mêmes. Si l’on suppose que la perforation a été infectée lors du traumatisme, des antibactériens locaux sous forme de gouttes sont administrés. Pour une guérison optimale, la prévention d’une infection secondaire est cruciale : il est nécessaire de limiter l’entrée d’eau dans le méat acoustique externe et d’assurer le bon fonctionnement du tube auditif.

Lorsque la perforation ne se ferme pas au bout de 2 à 3 mois, qu’elle est localisée dans la partie flaccide de la membrane tympanique ou qu’elle s’étend jusqu’à l’anneau fibreux, une myringoplastie est pratiquée. Si la membrane tympanique est infectée, des antibactériens sont prescrits (par voie systémique ou locale). Après une myringoplastie, un suivi ORL est recommandé pendant au moins 2 ans, en raison du risque persistant de formation d’un cholestéatome.

Traitement de l’hémotympan

En cas d’hémotympan, une thérapie antibactérienne est prescrite par voie orale, ainsi que des médicaments locaux par voie nasale (décongestionnants nasaux) pour un meilleur fonctionnement du tube auditif. L’auto-insufflation du tube auditif est également recommandée. Si l’issue est favorable, le sang est lysé au bout de 7 à 10 jours.

Lorsque l’infection affecte le contenu de la cavité tympanique, une ponction est réalisée, avec l’aspiration des sécrétions pathologiques et un examen bactériologique. Ensuite, selon les résultats des tests de sensibilité, une thérapie antibactérienne est prescrite.

Restauration de la chaîne ossiculaire

Pour restaurer la chaîne ossiculaire, une révision de la cavité tympanique et une tympanoplastie sont réalisées 3 à 6 mois après le traumatisme. En effet, pendant cette période, l’audition peut s’améliorer d’elle-même grâce à la fusion cicatricielle des ruptures.

Prise en charge des patients présentant des fractures de l’os temporal

Le traitement conservateur comprend l’administration de corticostéroïdes systémiques afin de prévenir une parésie tardive du nerf facial, ainsi qu’une antibiothérapie systémique pour éviter les complications bactériennes. En ce qui concerne le traitement chirurgical, une approche attentiste est justifiée.

Une intervention chirurgicale précoce est requise dans les cas suivants :

• paralysie du nerf facial ;
• présence d’une fistule périlymphatique accompagnée de symptômes vestibulaires croissants ;
• surdité neurosensorielle sévère.

Si un œdème du nerf facial se développe de façon retardée sous traitement conservateur, une décompression de son canal est réalisée. En cas d’otoliquorrhée persistante pendant plus de 14 jours, un traitement chirurgical avec fermeture du défaut est également indiqué.

En présence de complications inflammatoires (mastoïdite, méningite), une mastoïdotomie avec révision de la cavité tympanique et des cellules mastoïdiennes est pratiquée. La prescription de médicaments antibactériens à large spectre est également impérative.