Lesões do ouvido médio e interno: Sintomas, diagnóstico e tratamento

Lesões do ouvido médio e interno são danos anatômicos e funcionais das estruturas do ouvido médio e/ou interno, causados por uma força patológica, resultando em perda auditiva ou distúrbios vestibulares. A causa mais comum dessas doenças é o impacto mecânico, acústico ou barotraumático. O processo patológico pode afetar o tímpano, os ossículos auditivos, as janelas oval e redonda, a cápsula óssea do labirinto e o osso temporal. Clinicamente, essas lesões se manifestam como perda auditiva condutiva, neurossensorial ou mista, zumbido e distúrbios vestibulares.

Os principais tipos de lesões no ouvido médio e interno são:

• perfuração traumática do tímpano é uma ruptura da membrana timpânica causada por agressão externa e acompanhada de perda auditiva;
• lesão da cadeia ossicular é uma condição patológica na qual a integridade da cadeia ossicular é comprometida, levando à deterioração da transmissão do som para as estruturas do ouvido interno;
• hemotímpano é uma condição em que o sangue se acumula atrás do tímpano com o tímpano intacto;
• fratura da parte petrosa da pirâmide do osso temporal: comprometimento da integridade anatômica do osso temporal, causado por um impacto mecânico, no qual as estruturas localizadas no interior da pirâmide são lesadas;
• mastoidite pós-traumática é uma alteração inflamatória na membrana mucosa e no tecido ósseo do processo mastoide que se desenvolve como resultado de um trauma.

Classificação das lesões do ouvido médio e interno

Lesões do ouvido médio

Lesões no ouvido médio incluem os seguintes tipos de danos:

• perfuração traumática do tímpano:

• central;
• marginal;
• total;

• hemotímpano;
• danos na cadeia dos ossículos auditivos;
• fratura da articulação bigorna-tronco;
• desarticulação incudoestapedial;
• deslocamento do estribo;
• fratura do martelo;
• rutura da articulação bigorna-martelo;
• fratura do estribo.

Lesões do ouvido interno

As lesões do ouvido interno incluem:

• fratura da porção petrosa do osso temporal:

• longitudinal;
• transversal.

Outras lesões

Entre outras lesões, destaca-se a mastoidite pós-traumática.

Etiologia

Todas as lesões do ouvido médio e interno ocorrem sob a influência de um fator patológico externo. A causa mais comum são acidentes de trânsito, bem como lesões causadas pelo uso de objetos inadequados para limpar o canal auditivo ou pelos corpos estranhos. A perfuração do tímpano e lesões na cadeia dos ossículos auditivos podem ocorrer devido a mudança brusca de pressão no canal auditivo, o chamado barotrauma (golpe na orelha, beijo, mergulho rápido na água ou, ao contrário, subida rápida), bem como em caso de golpes da cabeça contra objetos duros. O deslocamento dos ossículos auditivos pode ocorrer durante cirurgias no ouvido médio ou durante paracentese, embora com muito pouca frequência.

O himotímpano pode ocorrer com tosse ou espirros intensos devido à ruptura de pequenos vasos sanguíneos na membrana mucosa da cavidade timpânica. Esta situação também pode ocorrer após tamponamento nasofaríngeo posterior devido a hemorragia maciça ou adenotomia. Além disso, o hemotimpano pode ser um sinal de fratura da porção petrosa do osso temporal.

As fraturas do osso temporal são um caso específico de fratura da base do crânio. Para além dos acidentes rodoviários, as lutas e os espancamentos são as principais causas. As fraturas longitudinais ocorrem quando uma força é aplicada na região temporal do lado afetado, enquanto as fraturas transversais ocorrem quando uma força mecânica é aplicada na região frontal ou occipital. É importante ressaltar que todos os tipos de lesões mencionadas podem ocorrer simultaneamente, em diversas combinações.

Caso o diagnóstico seja insuficiente, tardio ou em ausência de tratamento adequado, a mastoidite pós-traumática pode se desenvolver em decorrência das condições mencionadas acima. Isso ocorre quando a microflora patogênica entra pela nasofaringe ou através de uma perfuração no tímpano.

Anatomia

Perfuração traumática do tímpano

A perfuração traumática do tímpano é caracterizada pela perda da integridade de todas as suas camadas: epitelial, fibrosa e mucosa. Forma-se um orifício no local da lesão, ao longo dos bordos do qual se determinam gotas hemorrágicas e se encontra sangue no canal auditivo externo. Quando o osso temporal é danificado, pode também ocorrer uma efusão liquórica. Caso o osso temporal esteja danificado, também pode ocorrer vazamento de líquido cefalorraquidiano (otoliquoréia).

A localização e o tamanho da perfuração são de grande importância para a escolha das táticas adequadas de tratamento do paciente.

De acordo com a localização, as perfurações são divididas em:

• central está localizada na parte tensa do tímpano (mais frequentemente no quadrante anterior-inferior) e não afeta o anel fibrocartilaginoso;

• margina está localizada na parte relaxada do tímpano (quadrante póstero-superior) e estende-se até o anel fibroso. Podem ser arredondados ou ter formato de fenda;
• totaiso defeito abrange praticamente toda a superfície do tímpano, deixando pequenas abas nas bordas, geralmente dobradas para dentro da cavidade da orelha média.

Mesmo com pequenos danos no tímpano, podem ocorrer luxações dos ossículos auditivos. A perfuração traumática no quadrante póstero-superior está frequentemente associada à ruptura da cadeia ossicular.

Hemotímpano

No hemotimpano, a membrana timpânica permanece intacta, mas o conteúdo hemorrágico se acumula na cavidade timpânica. Como consequência, o tímpano adquire uma coloração roxa-azulada e pode ser puxado para dentro do canal auditivo.

Origens da hemorragia:

• vasos sanguíneos lesionados da mucosa da cavidade timpânica;
• sangue que entrou no ouvido médio através da tuba auditiva, proveniente da cavidade nasal ou da nasofaringe (após cirurgias ou sangramentos nasais);
• sangue que penetrou na cavidade timpânica devido a uma fratura do osso temporal.

Danos na cadeia dos ossículos auditivos

As injúrias das articulações dos ossículos auditivos são mais comuns do que as fraturas e podem ocorrer tanto em combinação com uma perfuração traumática quanto isoladamente.

As lesões mais comuns da cadeia ossicular são:

• ruptura da articulação incudoestapedial (mais comum após trauma contuso ou penetrante no ouvido médio);
• luxação da articulação incudomalear (a segunda lesão mais frequente; essa articulação é mais protegida pelo recesso supratimpânico);
• deslocamento do estribo da janela oval do vestíbulo (com ruptura do ligamento anular que fixa o estribo ao labirinto ósseo).

A bigorna é o mais pesado dos três ossos do ouvido médio e é sustentada por dois ligamentos fracos, o que a torna mais suscetível a deslocamentos e fraturas do que os outros.

O martelo está maximamente protegido contra danos e deslocamentos devido à sua fixação ao tímpano, ao seu músculo tensor e à presença de três ligamentos (anterior, posterior e superior).

As fraturas dos ossículos auditivos são raras e podem ocorrer em qualquer local. As fraturas mais comuns são as do ramo longo da bigorna e dos ramos do estribo. A fratura do cabo do martelo também foi descrita em casos isolados. As fraturas mais comuns são as do ramo longo da bigorna e dos ramos do estribo.

Fraturas da porção petrosa (pirâmide) do osso temporal

As fraturas do osso temporal são classificadas de acordo com o eixo da lesão:

• longitudinais (cerca de 80% dos casos), a linha de fratura é paralela ao eixo maior da porção petrosa do osso temporal. As estruturas do ouvido interno permanecem intactas, mas a cadeia dos ossículos auditivos é comprometida. Ocorre também uma rutura da membrana timpânica e uma fratura da parede óssea do canal auditivo. Além disso, o canal do nervo facial pode ser traumatizado com o consequente desenvolvimento de edema. Frequentemente ocorre vazamento de líquido cefalorraquidiano ou sangue do canal auditivo externo (otoliquorreia ou otohematorreia);
• transversais, percorrem perpendicularmente ao ápice petroso do osso temporal. A cóclea ou os canais semicirculares são lesionados, resultando na formação de uma fístula perilinfática. Além disso, são envolvidos também o canal auditivo interno e o canal do nervo facial. O tímpano costuma ser poupado, mas pode ocorrer hemotimpano.

Na prática, podem ocorrer também fraturas combinadas.

Mastoidite pós-traumática

Mastoidite pós-traumática é uma inflamação que surge devido a alterações traumáticas no ouvido médio, geralmente com a presença de conteúdo patológico (sangue) nas cavidades do processo mastoide. A inflamação espalha-se pela mucosa e pelo tecido ósseo da cavidade timpânica e do osso temporal.

À medida que a doença avança, desenvolve-se erosão óssea com a formação de sequêstros, rodeados por conteúdo purulento. Se houver perfuração do tímpano, o pus pode escorrer para o canal auditivo externo. O tímpano pode permanecer intacto e apresentar abaulamento, as características de identificação são suavizadas. A parede posterior do canal auditivo também pode estar saliente.

Manifestações clínicas

Sintomas comuns de lesões no ouvido médio e interno:

• perda auditiva;
• zumbido;
• sensação de ouvido entupido;
• dor (no momento da lesão e posteriormente).

A gravidade da perda auditiva depende do tipo de lesão: a perda auditiva condutiva é característica de lesões no tímpano e no ouvido médio, enquanto a perda auditiva neurossensorial ou mista é mais comum em casos de lesão no ouvido interno.

Características do quadro clínico para diferentes tipos de lesões:

• em caso de lesão do tímpano — pequeno sangramento do canal auditivo, perda auditiva;
• em caso de lesão no ouvido médio — aumento da secreção hemorrágica, perda de audição até à surdez, ruído pulsante que se intensifica ao assoar o nariz;
• em caso de deslocamento do estribo da janela oval — sintomas vestibulares (tontura, náusea, vômito, instabilidade);
• em fraturas longitudinais do osso temporal — perda auditiva condutiva leve, vazamento de sangue ou líquido cefalorraquidiano pelo canal auditivo através do tímpano lesionado, paresia temporária do nervo facial, vertigem de curta duração;
• em fraturas transversais do osso temporal — hipoacusia neurossensorial que pode chegar à surdez total, distúrbios labirínticos graves (tontura intensa e prolongada, náusea, vômito), nistagmo espontâneo na direção do ouvido saudável, paralisia do nervo facial que surge imediatamente após o trauma, vazamento de líquido cefalorraquidiano para a nasofaringe através da tuba auditiva;
• na mastoidite traumática — aumento da temperatura corporal até valores febris, dor pulsátil constante atrás da orelha, que se intensifica com a palpação do processo mastoide, inchaço na região retroauricular e, em caso de perfuração do tímpano, secreção purulenta pelo canal auditivo.

Para ambos os tipos de fraturas do osso temporal, pode ser identificado o sinal de Battle: hematomas atrás das orelhas. Além disso, as fraturas do osso temporal são acompanhadas por complicações precoces e tardias, sendo as mais graves delas lesões na artéria carótida e no nervo facial, mastoidite e meningite.

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido com base nos resultados do exame otorrinolaringológico e anamnese detalhada. Uma etapa importante do diagnóstico é a otomicroscopia.

São avaliadas as funções vestibulares, realizados audiometria, timpanometria, testes com diapasão e testes vestibulares, bem como testes de audição com fala sussurrada e falada.

Entre os métodos de imagem, os exames de tomografia computadorizada (TC) dos ossos temporais com cortes finos são obrigatórios para determinar a extensão da lesão. Em alguns casos, recomenda-se a consulta de um neurologista, neurocirurgião e oftalmologista. Para avaliar a função do nervo facial, utiliza-se a eletroneuromiografia.

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Tratamento

Abordagens para o tratamento de perfurações do tímpano

Em casos de perfuração do tímpano, a conduta expectante é a mais adequada, pois mesmo perfurações de grandes dimensões podem se fechar espontaneamente. Se houver suspeita de que a perfuração tenha sido infectada no momento da lesão, são prescritos antibióticos locais na forma de gotas. Uma condição importante para cicatrização ideal é a prevenção de infecções secundárias, incluindo a restrição da entrada de água no canal auditivo externo e a garantia do bom funcionamento da tuba auditiva.

Caso não haja cicatrização no prazo de 2 a 3 meses, bem como quando a perfuração estiver localizada na parte não tensionada do tímpano ou se espalhar para o anel fibroso, realiza-se uma miringoplastia. Em caso de infecção do tímpano, são prescritos medicamentos antibacterianos (por via sistêmica ou tópica). Após a miringoplastia, recomenda-se acompanhamento por um otorrinolaringologista por um período mínimo de 2 anos, uma vez que persiste o risco de formação de colesteatoma.

Tratamento do hemotímpano

No caso de hemotimpano, é prescrita terapia antibiótica por via oral e medicamentos locais na cavidade nasal (decongestionantes nasais) para melhorar o funcionamento da tuba auditiva. Além disso, recomenda-se a autoinsuflação da tuba auditiva. Num cenário favorável, o sangue é lisado em 7 a 10 dias.

Caso o conteúdo da cavidade timpânica fique infectado, realiza-se uma punção, aspira-se a secreção patológica e faz-se um exame bacteriológico. Com base nos resultados do teste de sensibilidade, é prescrita terapia antibacteriana.

Reconstrução da cadeia dos ossículos auditivos

Para restaurar a cadeia dos ossículos auditivos, realiza-se uma revisão da cavidade timpânica e uma timpanoplastia de 3 a 6 meses após a lesão. Isso se deve ao fato de que, durante esse período, pode ocorrer melhora espontânea da audição devido à cicatrização das rupturas.

Manejo de pacientes com fraturas do osso temporal

O tratamento conservador inclui o uso de corticosteroides sistêmicos para prevenir a paralisia tardia do nervo facial e a administração de antibióticos sistêmicos para prevenir complicações bacterianas. No que diz respeito ao tratamento cirúrgico, a conduta expectante é justificada.

A intervenção cirúrgica precoce é necessária nos seguintes casos:

• paralisia do nervo facial;
• presença de fístula perilinfática com sintomas vestibulares progressivos;
• surdez neurossensorial grave.

Caso ocorra edema do nervo facial no período tardio, além da terapia conservadora, realiza-se a descompressão do canal do nervo. Em caso de liquorreia contínua durante mais de 14 dias, está igualmente indicado o tratamento cirúrgico com encerramento do defeito.

Em caso de complicações de natureza inflamatória (mastoidite, meningite), realiza-se uma antromastoidotomia com revisão da cavidade timpânica e das células do processo mastoide, sendo também prescritos antibióticos de amplo espectro.