Мастоидит (воспаление сосцевидного отростка): классификация, клиническая картина, диагностика и лечение

Мастоидит — воспаление слизистой оболочки и/или костной ткани ячеек сосцевидного отростка височной кости. Является осложнением при таких патологических процессах в среднем ухе, как острый средний отит или хронический гнойный средний отит. 

Классификация и формы мастоидита

По течению:

• острый мастоидит;
• подострый мастоидит;
• хронический мастоидит.

По стадиям развития (с учетом морфологических изменений):

• инципиентный мастоидит (без деструкции кости);
• коалесцентный мастоидит (с деструкцией кости);
• абсцедирующий мастоидит;
• хронический мастоидит. 

По тяжести течения:

• неосложненный мастоидит;
• осложненный мастоидит.

По локализации (топографические формы): 

• мастоидит;
• зигоматицит;
• петрозит;
• мастоидит Бецольда;
• мастоидит Орлеанского;
• мастоидит Чителли;
• мастоидит Муре.

Этиология 

Среди возбудителей мастоидита превалируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, а также грибы рода Aspergillus fumigatus. Реже мастоидит развивается вследствие травм костей черепа или гематогенным путем при общих заболеваниях (туберкулез, болезнь Вегенера).

Развитие данного заболевания зависит от ряда факторов:

• степень пневматизации сосцевидного отростка;
• снижение общего и местного иммунитета;
• высокая вирулентность и резистентность микроорганизмов;
• неадекватное лечение среднего отита;
• наличие общих/системных заболеваний (сахарный диабет, патология печени или почек, аллергические заболевания, иммунодефициты);
• младенческий или пожилой возраст.

Анатомия

Мастоидит развивается при переходе воспалительного процесса из полости среднего уха (при наличии в нем патологического содержимого). Ввиду затруднения оттока гноя через барабанную перепонку по ряду причин (толстая барабанная перепонка, высокая перфорация перепонки, грануляции, рубцы, холестеатома в барабанной полости) давление в ячейках височной кости повышается. Это приводит к гнойному пропитыванию полостей среднего уха и височной кости. При пневматическом типе строения ячеек височной кости инфекция распространяется с большей скоростью ввиду тонких костных перемычек и больших воздушных полостей.

Морфологические стадии 

Морфологически выделяют 4 типа мастоидита, которые стадийно сменяют друг друга. 

1. Инципиентный мастоидит. Характеризуется воспалением только слизистой оболочки височной кости. Ткани гиперемированы, инфильтрированы, полнокровны, костная ткань сохранена. 
2. Коалесцентный мастоидит. При данной форме происходит гнойное расплавление костной ткани с образованием костных секвестров. Ячейки сосцевидного отростка разрушаются, формируется единая полость, заполненная гнойным содержимым. 
3. Абсцедирующий мастоидит. Воспалительный процесс проникает за пределы ячеек сосцевидного отростка с формированием абсцессов разной локализации (субпериостальный абсцесс, мастоидит Бецольда, Чителли, Муре и др.).
4. Хронический мастоидит. Является вялотекущим воспалительным процессом, характеризующимся развитием грануляций, склерозом, хроническим остеитом, ростом холестеатомных масс из барабанной полости.

Топографические формы

Топографически выделяют следующие виды мастоидита: 

• Типичный мастоидит — воспалительный процесс ограничивается ячейками сосцевидного отростка височной кости.
• Зигоматицит — наблюдается распространение инфекции на скуловой отросток височной кости.
• Петрозит — характеризуется наличием гнойного содержимого в ячейках верхушки пирамиды височной кости (каменистой части — pars petrosa) при выраженной его пневматизации. Пирамида тесно граничит с жизненно важными анатомическими объектами (луковица яремной вены, внутренняя сонная артерия, сигмовидный синус). В ней также проходит внутренний слуховой проход, в котором расположены лицевой и вестибуло-кохлеарный нервы. В связи с этим петрозит является одной из наиболее угрожающих форм мастоидита.
• Мастоидит Бецольда — гнойное содержимое прорывается через тонкую стенку верхушки сосцевидного отростка на шею. Формируется абсцесс вдоль фасциальных влагалищ грудинно-ключично-сосцевидной, длиннейшей и ременной мышц шеи. 
• Мастоидит Орлеанского — характеризуется истечением гнойного содержимого через латеральную стенку верхушки сосцевидного отростка. В месте прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы образуется подкожный абсцесс. 
• Мастоидит Чителли — воспалительный процесс распространяется на перисинуозные клетки височной кости, расположенные около сигмовидного синуса. В дальнейшем гнойное содержимое прорывается в глубокие пространства шеи под затылком. 
• Мастоидит Муре — патологическое отделяемое проникает через двубрюшную вырезку (incisura digastrica) на передне-нижнюю поверхность сосцевидного отростка и распространяется под двубрюшной мышцей в глубокие пространства шеи. При локализации в заднеоколоушном пространстве может воспаляться луковица внутренней яремной вены, внутренняя сонная артерия, черепные нервы. Развиваются паравертебральные, ретрофарингеальные абсцессы, а в тяжелых случаях гнойное содержимое может спускаться в средостение. 

Атипичные формы мастоидита в настоящее время встречаются крайне редко. 

Клиническая картина мастоидита

При классическом остром мастоидите характерна выраженная пульсирующая боль за ухом на фоне течения среднего отита. Боль может распространяться на половину головы, плохо купируется нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и анальгетиками. При наличии перфорации в барабанной перепонке гнойные выделения из уха увеличиваются в объеме, имеют неприятный запах. Ушная раковина оттопырена. Характерны высокая температура, выраженная слабость, могут появляться тошнота и рвота. Дети младшего возраста отказываются от еды, неактивны. Жалобы при остром мастоидите появляются на 2–4-й неделе воспаления среднего уха, реже — одновременно с началом отита.

При подостром мастоидите клинические проявления наблюдаются от 4 до 12 недель, клиническая картина более стертая. Заболевание чаще развивается после неполного лечения острого среднего отита. Как и при остром мастоидите, характерна боль за ухом. Она имеет менее выраженный, непостоянный характер. Выделения из уха скудные, могут отсутствовать, температура чаще субфебрильная.

Хронический мастоидит характеризуется скудной клинической картиной. Характерны тупые персистирующие головные боли, выделения из уха могут отсутствовать, повышение температуры тела встречается редко (в основном до субфебрильных значений). Заболевание развивается длительно, более года. Оно является следствием хронического гнойного среднего отита, при этом наблюдаются длительные скудные выделения из среднего уха с неприятным запахом. Хронический мастоидит также может развиться после оперативного вмешательства на среднем ухе (антромастоидотомии). 

К осложненному мастоидиту относят все формы атипичного мастоидита (зигоматицит, петрозит, мастоидиты Бецольда, Орлеанского, Чителли, Муре). Также к осложнениям мастоидита относят субпериостальный абсцесс, лабиринтит, парез лицевого нерва, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс мозга.

Клинические проявления осложненного мастоидита

Диагностика

Постановка диагноза основывается на общеклинических и рентгенологических исследованиях, проведении отоскопии и оценке неврологического статуса. 

В общеклинических исследованиях отмечается нарастание воспалительных маркеров (повышение лейкоцитов, СОЭ, СРБ в анализе крови). Обязательным этапом является посев гнойного отделяемого из уха для определения возбудителя и чувствительности к антибактериальным препаратам.

Отоскопия

При остром мастоидите характерен так называемый «пульсирующий рефлекс»: гнойное содержимое под давлением обильно истекает через перфорацию в барабанной перепонке синхронно с пульсацией сосудов. Патогномоничным признаком является количество гноя, превышающее по объему размеры барабанной полости (после санации наружного слухового прохода он заполняется гнойным содержимым в течение нескольких минут). 

При отсутствии перфорации барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, выбухает, опознавательные контуры не определяются. В некоторых случаях могут определяться гиперемия и нависание задне-верхней стенки слухового прохода (симптом Шварце). 

Если мастоидит протекает на фоне хронического гнойного отита, наблюдается увеличение отделяемого через перфорацию, обозримые отделы барабанной полости гиперемированы, отечны. При развитии остеомиелита отделяемое носит специфический неприятный запах.

Субпериостальный абсцесс характеризуется гиперемированной заушной областью, инфильтрацией и болезненностью при пальпации, заушная складка сглажена, ухо оттопырено.

Для зигоматицита характерны гиперемия и выраженная инфильтрация в области скулового отростка и скуловой дуги, асимметрия лица, отек периорбитальной клетчатки с сужением глазной щели на стороне поражения.

При петрозите присутствуют изменения со стороны черепных нервов (см. раздел «Клиника»).

Для мастоидита Бецольда характерны отек и уплотнение по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения, сглаженность сосцевидного отростка. При пальпации шеи определяются выраженная болезненность и флюктуирующий инфильтрат по ходу мышц.

Отличительная особенность мастоидита Орлеанского — наличие ограниченного шарообразного подкожного абсцесса в месте прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку. Пальпация абсцесса сопровождается усилением гноетечения из барабанной полости.

При мастоидите Муре наблюдаются боли при пальпации в области грудинно-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц. Характерны изменения в ротоглотке: выраженная инфильтрация и гиперемия боковой поверхности глотки со стороны поражения или паратонзиллярной области. 

Для мастоидита Чителли типичны болезненность, инфильтрация и гиперемия у заднего края сосцевидного отростка в проекции сосцевидной вены (симптом Гризингера).

При исследовании кохлеарной функции выявляется снижение слуха по кондуктивному типу.

Рентгенография

С внедрением компьютерной томографии (КТ) выполнение рентгенограмм костей черепа утратило актуальность. КТ височных костей позволяет определить точную локализацию воспалительного процесса, степень разрушения тканей, вовлеченность важных анатомических структур и выбрать оптимальный хирургический подход. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение

Для лечения мастоидита используют консервативные и хирургические методы. Пациенты подлежат госпитализации. Назначают внутривенно антибактериальные препараты широкого спектра с последующей коррекцией по результатам чувствительности.

Хирургическое лечение включает различные по объему операции. При отсутствии перфорации сначала выполняют парацентез барабанной перепонки для оттока патологического содержимого. В ряде случаев устанавливают тимпаностомическую трубку для постоянного оттока отделяемого.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняют мастоидэктомию. Мастоидэктомия, или вскрытие сосцевидного отростка, направлена на удаление инфицированных тканей и санацию разрушенных ячеек сосцевидного отростка. 

Абсолютные показания к мастоидэктомии:

• мастоидит с деструкцией кости (коалесцентный);
• атипичные формы мастоидита; 
• развитие осложнений (субпериостальный абсцесс, паралич лицевого нерва, лабиринтит, абсцесс мозга);
• наличие холестеатомных масс.

Относительные показания к мастоидэктомии:

• отсутствие эффекта от 48-часовой внутривенной антибиотикотерапии;
• прогрессирование симптомов мастоидита.

Противопоказания к мастоидэктомии:

• декомпенсированные системные заболевания;
• нарушения свертываемости крови (относительное противопоказание).

Мастоидэктомию выполняют под общей анестезией. Периаурикулярным разрезом обеспечивают доступ к сосцевидному отростку, который вскрывают бормашиной или долотом. После вскрытия ячеек сосцевидного отростка проводят их санацию с удалением грануляций, патологических тканей и холестеатомных масс (при наличии). Формируют единое пространство между антрумом и барабанной полостью. При гнойных затеках в близлежащие области выполняют их ревизию. Осложнения требуют соответствующего лечения. При отсутствии перфорации в барабанной перепонке выполняют разрез (парацентез), при необходимости устанавливают вентиляционную трубку. В рану устанавливают дренажи и ушивают послойно. В отдельных случаях послеоперационную рану некоторое время ведут открыто.