Traumata des Mittel- und Innenohrs: Symptome, Diagnostik und Behandlung

Traumata des Mittel- und Innenohrs sind anatomisch-funktionelle Schädigungen der Strukturen des Mittel- bzw. Innenohrs, die durch pathologische Kräfte verursacht werden und zu Hörverlust oder Gleichgewichtsstörungen führen. Grundsätzlich werden diese Läsionen durch mechanische, akustische oder barotraumatische Faktoren verursacht. Der pathologische Prozess kann das Trommelfell, die Gehörknöchelchen, das runde und ovale Fenster, die knöcherne Labyrinthkapsel und das Schläfenbein involvieren. Klinisch äußert sich dies durch Schallleitungs-, Schallempfindungs- bzw. gemischte Schwerhörigkeit, Tinnitus und Gleichgewichtsstörungen.

Häufigste Traumata des Mittel- und Innenohrs:

• Traumatische Perforation des Trommelfells: eine Verletzung der Integrität des Trommelfells, die durch einen äußeren Reizfaktor verursacht wird und mit einem Hörverlust einhergeht
• Verletzung der Gehörknöchelchenkette: ein Krankheitsbild, bei dem die Integrität der Gehörknöchelchenkette beeinträchtigt ist, was zu einer gestörten Schallübertragung auf die Strukturen des Innenohrs führt
• Hämatotympanon: — eine Ansammlung von Blut in der Paukenhöhle bei einem intakten Trommelfell
• Felsenbeinfraktur: eine Verletzung der anatomischen Integrität des Schläfenbeins, die durch eine mechanische Einwirkung verursacht wird und bei der die im Inneren der Pyramide befindlichen Strukturen beschädigt werden
• Posttraumatische Mastoiditis: eine posttraumatische entzündliche Veränderung des Knochengewebes und der Schleimhaut von Warzenfortsatz (Processus mastoideus)

Klassifikation der Verletzungen des Mittel- und Innenohrs

Traumata des Mittelohrs

Zu den Traumata des Mittelohrs gehören:

• Traumatische Perforation des Trommelfells:

• zentral
• randständig
• total

• Hämatotympanon
• Verletzungen der Gehörknöchelchenkette
• Ruptur der Articulatio incudomallearis (Hammer-Amboss-Gelenk)
• Ruptur der Articulatio incudostapedialis (Amboss-Steigbügelgelenk)
• Luxation des Steigbügels
• Fraktur des Hammers
• felsenbeinlängsfraktur
• Fraktur des Steigbügels

Traumata des Innenohrs

Zu den Traumata des Innenohrs zählen:

• Felsenbeinquerfrakturen

• Längsfraktur
• Querfraktur

Sonstige Verletzungen

Dazu gehört posttraumatische Mastoiditis.

Ätiologie

Alle Schädigungen des Mittel- und Innenohrs werden durch einen pathologischen Außenreiz verursacht. Die häufigsten Ursachen sind Verkehrsunfälle oder selbst zugefügte Verletzungen durch die Verwendung von ungeeigneten Gegenständen zur Reinigung des Gehörgangs oder durch Fremdkörper. Perforationen des Trommelfells (Myrinx) und Schädigungen der Gehörknöchelchenkette werden durch plötzliche Druckveränderungen im Gehörgang — die sogenannten Barotraumen (Barootitis) (Schläge auf das Ohr, Küssen, schnelles Ab- bzw. Auftauchen) — sowie durch Stöße mit dem Kopf gegen harte Gegenstände verursacht. In ganz seltenen Fällen kommt es zu einer Verlagerung der Gehörknöchelchen während einer Mittelohr-OP oder Parazentese.

Ein Hämatotympanon kann bei starkem Husten oder Niesen auftreten, wenn kleine Blutgefäße der Paukenhöhlenschleimhaut reißen. Es kann aber auch Ausdruck einer Felsenbeinfraktur sein oder infolge einer hinteren Nasentamponade bei starkem Nasenbluten oder einer Adenotomie auftreten. Außerdem kann Hämatotympanon auf eine Felsenbeinfraktur hinweisen.

Schläfenbeinbrüche stellen einen Sonderfall der Schädelbasisfraktur dar. Neben Verkehrsunfällen sind Schlägereien und Prügeleien die häufigsten Ursachen dafür. Längsfrakturen werden durch Krafteinwirkung auf die Schläfenregion der betroffenen Seite verursacht, während Querfrakturen entstehen, wenn mechanische Kraft auf die Frontal- oder Okzipitalregion einwirkt. Es ist zu beachten, dass alle genannten Typen von Verletzungen zusammen auftreten können.

Bei unzureichender Diagnostik, nicht rechtzeitiger Diagnose oder fehlender adäquater Behandlung der genannten Symptomatik kann sich eine posttraumatische Mastoiditis entwickeln. Die Ursache dafür ist das Eindringen pathogener Keime aus dem Nasopharynx bzw. durch das perforierte Trommelfell.

Anatomie der Herpangina

Traumatische Perforation des Trommelfells

Die traumatische Perforation des Trommelfells ist durch eine Verletzung der Integrität aller Schichten: Epithel, Fasern und Schleimhaut gekennzeichnet. An der Läsionsstelle bildet sich ein Loch mit hämorrhagischen Rändern. Im äußeren Gehörgang findet sich Blut. Bei einer Schläfenbeinschädigung kann Liquor austreten (Otoliquorrhoe).

Bei der Auswahl einer geeigneten Behandlungstaktik ist die Lokalisierung und Größe der Perforation von Bedeutung.

Nach Lokalisation werden die Perforationen unterteilt in:

• Zentral: in der Pars tensa des Trommelfells (häufiger im Quadrant 2, vorne unten), der Faserring (Anulus fibrocartilagineus) ist intakt.

• Randsändig: in der Pars flaccida des Trommelfells (Quadrant 3, hinten unten). Dabei ist der Faserring mitbetroffen. Die Perforationen dieser Lokalisationen können sowohl rund als auch schlitzförmig sein.
• Total: Nahezu die gesamte Trommelfellfläche ist beschädigt. Dabei bleiben an den Rändern kleine Lappen zurück, die in der Regel in die Mittelohrhöhle gewickelt sind.

Selbst bei kleineren Schäden am Trommelfell ist eine Luxation der Gehörknöchelchen möglich. Eine traumatische Perforation im hinteren oberen Quadranten (Quadrant 4) ist häufig mit einer Ruptur der Gehörknöchelchenkette verbunden.

Hämatotympanon

Beim Hämatotympanon bleibt das Trommelfell intakt, aber in der Paukenhöhle sammelt sich hämorrhagischer Inhalt an. Dadurch erscheint das Trommelfell violett-blau und kann sich in das Lumen des Gehörgangs auswölben.

Blutungsquellen:

• Traumatisierte Gefäße der Paukenhöhlenschleimhaut
• Chirurgische Eingriffe oder Nasenbluten, bei denen das Blut durch die Ohrtrompete aus der Nasenhöhle oder dem Nasopharynx in das Mittelohr gelangt
• Felsenbeinfrakturen, bei denen das Blut in die Paukenhöhle gelangt

Verletzungen der Gehörknöchelchenkette

Rupturen der Gehörknöchelchengelenke sind viel häufiger als Frakturen der Knöchelchen selbst und können entweder in Verbindung mit einer traumatischen Perforation des Trommelfells oder unabhängig davon auftreten.

Die häufigsten Verletzungen der Gehörknöchelchenkette:

• Ruptur der Articulatio incudostapedialis (insbesondere nach einem stumpfen oder penetrierenden Trauma des Mittelohrs)
• Luxation des Amboss-Hammer-Gelenks (die zweithäufigste Verletzung der Gehörknöchelchen; dieses Gelenk ist durch die Paukenkuppel (Recessus epitympanicus) besser geschützt)
• Luxation des Steigbügels aus der Fenestra ovalis (bei der Ruptur des Ligamentum anulare, die den Steigbügel am knöchernen Labyrinth befestigt)

Der Amboss ist das schwerste der drei Gehörknöchelchen des Mittelohrs und wird von zwei schwachen Bändern getragen, wodurch er anfälliger für Luxationen und Frakturen ist.

Der Hammer (Malleus) wird am Trommelfell durch den Musculus tensor tympani und die drei Bänder (Ligamentum mallei superius, anterius und laterale) befestigt; diese schützen ihn vor Schädigungen.

Frakturen der Gehörknöchelchen sind selten und können überall lokalisiert sein. Am häufigsten sind Frakturen des langen Ambossschenkels (Crus longum) und der Steigbügelschenkel. Einzelfälle von Frakturen des Manubrium mallei sind auch beschrieben. Bei Gehörknöchelchenfrakturen kommt es zu einer Verschiebung der erhaltenen Kette zu den Ansatzstellen der Bänder.

Felsenbeinfrakturen

Felsenbeinfrakturen werden nach der Bruchrichtung eingeteilt in:

• Längsfrakturen (ca. 80 % der Fälle): längs zum Felsenbein. Die Innenohrstrukturen bleiben intakt, die Gehörknöchelchenkette wird aber geschädigt. Gleichzeitig kommt es zur Ruptur des Trommelfells und Fraktur der knöchernen Wand des Gehörgangs. Der Gesichtsnervenkanal (Canalis nervi facialis) kann mitverletzt sein, was zur Entwicklung eines Ödems führt und mit Otoliquorrhoe oder Otogematorrhoe einhergeht. Häufig kommt es zu Liquor- oder Blutfluss aus dem äußeren Gehörgang (Otoliquorrhoe bzw. Otogematorrhoe).
• Querfrakturen: quer zum Felsebein. Dabei kommt es zur Schädigung der Schnecke bzw. der knöchernen Bogengänge mit Bildung einer Liquorfistel. Der innere Gehörgang und der Gesichtsnervenkanal sind auch mitbetroffen. Das Trommelfell bleibt intakt, und ein Hämatotympanon kann beobachtet werden.

In der Praxis kommen häufig kombinierte Frakturen vor.

Posttraumatische Mastoiditis

Die posttraumatische Mastoiditis ist eine Entzündung im Zusammenhang mit traumatischen Veränderungen im Mittelohr (insbesondere in Anwesenheit einer pathologischen Komponente (Blut) in den Zellen des Processus mastoideus). Die Entzündung breitet sich auf die Schleimhaut und das Knochengewebe der Paukenhöhle und des Schläfenbeins aus.

Mit fortschreitendem Prozess kommt es zu Knochenkaries mit Sequestern, die von eitrigem Inhalt umgeben sind. Bei einer Perforation des Trommelfells kommt es zum Ausfluss eitrigen Exsudats in den äußeren Gehörgang. Bleibt das Trommelfell intakt, ist es vorgewölbt mit abgeflachten Erkennungszeichen. Ein Überhängen der hinteren Wand des Gehörgangs kann festgestellt werden.

Klinische Erscheinungsformen

Allgemeinerscheinungen bei Traumata des Mittel- und Innenohrs:

• Gehörminderung
• Tinnitus
• Taubes Gefühl im Ohr
• Schmerzen (zum Zeitpunkt der Verletzung und danach)

Die Form der Schwerhörigkeit hängt von der Art der Verletzung ab: Eine Schallleitungsschwerhörigkeit ist typisch für eine Schädigung des Trommelfells und des Mittelohrs, wobei eine Schädigung des Innenohrs mit einer Schallempfindungsschwerhörigkeit oder einer kombinierten Form einhergeht.

Besonderheiten der Klinik bei unterschiedlichen Verletzungen:

• Trommelfellschädigung: geringe Blutung aus dem äußeren Gehörgang, Gehörminderung
• Traumata des Mittelohrs: die Menge des hämorrhagischen Ausflusses ist größer, das Gehör kann im geschädigten Ohr bis zur Taubheit herabgesetzt sein, pulsierende Ohrgeräusch, die bei Pusten strärker werden
• Luxation des Steigbügels aus der Fenestra ovalis: vestibuläre Symptomen (Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Schwanken)
• Schläfenbeinlängsfrakturen: eine leichte Schallleitungsschwerhörigkeit, Blut- oder Liquorfluss aus dem Gehörgang durch das verletzte Trommelfell, eine verzögerte vorübergehende Fazialisparese und kurzzeitiger Schwindel
• Querfrakturen: Schallempfindungsschwerhörigkeit bis hin zur Taubheit, ausgeprägte labyrinthische Störungen (anhaltender und intensiver Schwindel, Übelkeit, Erbrechen), Spontannystagmus in Richtung des gesunden Ohrs, Fazialislähmung unmittelbar nach der Verletzung, Liquorfluss in den Nasenrachenraum durch die Tuba auditiva
• Traumatische Mastoiditis: Die Körpertemperatur steigt auf fiebrige Werte an, der Schmerz hinter dem Ohr hat einen ständigen pulsierenden Charakter, der durch das Abtasten des Warzenfortsatzes verstärkt wird, und bei Vorliegen einer Perforation tritt Eiter aus dem Gehörgang aus.

In beiden Fällen kann das Bettle-Zeichen (Hämatome hinter den Ohren) beobachtet werden. Bei Schläfenbeinfrakturen sind unter anderem Früh- und Spätkomplikationen möglich, besonders gefährlich sind Schädigung der Halsschlagader, des Gesichtsnervs, Mastoiditis und Meningitis.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand einer otorhinolaryngologischen Untersuchung und einer sorgfältig erhobenen Anamnese gestellt. Ein wichtiger diagnostischer Schritt ist die Otomikroskopie.

Die Funktion des Gleichgewichtsorgans sowie Audiometrie, Tympanometrie, Stimmgabel- und Gleichgewichtstest werden beurteilt. Ein Hörtest erfolgt mit normaler Umgangssprache und Flüstersprache.

Unter den instrumentellen Methoden ist ein Dünnschicht-Schläfenbein-CT zur Bestimmung des Volumens der Läsion obligat. In einigen Fällen ist neurologische, neurochirurgische bzw. augenärztliche Rücksprache empfohlen. Zur Beurteilung der Funktion des Gesichtsnervs wird die Elektroneuromyographie eingesetzt.

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Therapie

Therapieansätze bei Trommelfellperforationen

Ein abwartendes Vorgehen ist am sinnvollsten, da sich sogar große Perforationen von selbst schließen können. Besteht der Verdacht auf eine Infektion der Perforation zum Zeitpunkt der Verletzung, werden topische antibakterielle Medikamente in Form von Tropfen verschrieben. Wichtig für eine schnelle Heilung ist, Sekundärinfektionen zu vermeiden, wobei das Eindringen von Wasser begrenzt und eine gute Funktion der Ohrtrompete gewährleistet werden sollte.

Wenn die Perforation nicht innerhalb von 2 bis 3 Monaten abheilt oder wenn sie in der Pars flaccida liegt bzw. den Faserring betrifft, wird eine Tympanoplastik durchgeführt. Wenn eine Trommelfellinfektion vorliegt, werden antibakterielle Medikamente verschrieben, die systemisch oder topisch verabreicht werden ). Nach einer Tympanoplastik ist eine HNO-ärztliche Überwachung für mindestens 2 Jahre empfohlen, da weiterhin die Gefahr eines Cholesteatoms besteht.

Therapie des Hämatotympanons

Bei Hämatotympanon werden systemische Antibiotika und topische Präparate in die Nasenhöhle (intranasale Dekongestiva) verabreicht, um die Funktion der Ohrtrompete zu verbessern. Darüber hinaus empfiehlt sich ein selbständiges Durchblasen der Ohrtrompete. Bei einem günstigen Verlauf wird das Blut innerhalb von 7-10 Tagen lysiert.

Bei einer Infektion des Paukenhöhleninhalts wird die Paukenhöhle punktiert, das pathologische Sekret abgesaugt und auf bakterielle Erreger untersucht. Eine antibakterielle Therapie wird verordnet, wobei eventuelle Resistenzen zu berücksichtigen sind.

Wiederherstellung der Gehörknöchelchenkette

Um die Gehörknöchelchenkette wiederherzustellen, werden 3 bis 6 Monate nach der Verletzung eine Revision der Paukenhöhle und eine Tympanoplastik durchgeführt. Das abwartende Vorgehen kommt da zum Einsatz, da es in dieser Zeit durch eine narbige Rupturverwachsung zu einer spontanen Gehörverbesserung kommen kann.

Behandlungstaktik bei Schläfenbeinfrakturen

Die konservative Therapie beinhaltet systemische Kortikosteroide, um eine spätere Fazialisparese zu verhindern, sowie systemische antibakterielle Therapie zur Prophylaxe von möglichen bakteriellen Komplikationen. In Bezug auf einen chirurgischen Eingriff ist abwartende Vorgehensweise gerechtfertigt.

In den folgenden Fällen ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich:

• Fazialislähmung
• Eine Liquorfistel mit zunehmender vestibulärer Symptomatik
• Ausgeprägte Innenohrschwerhörigkeit

Entwickelt sich das Ödem des Gesichtsnervs in der Folgezeit vor dem Hintergrund der konservativen Therapie, ist eine Fazialisdekompression angezeigt. Bei anhaltender Liquorrhoe von mehr als 14 Tagen ist auch ein chirurgischer Eingriff mit Verschluss des Defekts angezeigt.

Bei entzündlichen Komplikationen (Mastoiditis, Meningitis) wird eine Antro-Mastoidektomie mit Revision der Paukenhöhle und der Mastoidzellen durchgeführt. Darüber hinaus sind antibakterielle Breitbandmedikamente angezeigt.