Schulterblattfrakturen: Klassifikation, klinische Darstellung, Diagnostik, Behandlung

Das Schulterblatt (vom Lat. scapula) ist ein flacher, dreieckiger Knochen mit vier großen Fortsätzen (Schulterblattkörper, Gelenkfortsatz — Glenoid, Akromialfortsatz, Rabenschnabelfortsatz), gelegen im oberen Rücken und bildet den hinteren Teil des Schultergürtels.

Das Schulterblatt spielt eine Schlüsselrolle bei:

• der Bewegung des Arms: Es ist am Drehen und Abspreizen im Schultergelenk beteiligt (1/3 der Bewegung erfolgt in der scapulo-thorakalen, 2/3 in der humero-skapularen Einheit);
• dehnlichkeit des Schultergelenks: Diese wird durch das Schultergelenk selbst sowie durch das Schulterblatt-Brustbein-Gelenk, das Akromioklavikulargelenk und den oberen Stützapparat der Schulter gewährleistet.

Epidemiologie

Schulterblattfrakturen — eine seltene Verletzung, die weniger als 1 % aller Frakturen und 3–5 % der Schultergürtelverletzungen ausmacht. Am häufigsten sind sie bei jungen Männern (25–50 Jahre).

VerbreitungnachFrakturtypen:

• Körper des Schulterblattes – der häufigste Typ, 50–60 % der Fälle;
• Extraartikuläre Glenoidfrakturen — 20–25 %. Oft verbunden mit Schlüsselbeinfrakturen (Zustand des „schwebenden Schulter“);
• Intraartikuläre Glenoidfrakturen — 10 %;
• Akromialfortsatz — etwa 8 %;
• Rabenschnabelfortsatz — 3–5 %;
• Schulterblattstachel — 2–3 %.

Wegen der hohen Energieeinwirkung sind Schulterblattfrakturen oft mit anderen schweren Verletzungen verbunden:

• Thoraxtrauma (80 %) — häufig enthalten Lungenkontusionen (40 %) und Hämo-/Pneumothorax (mehr als 30 %);
• Frakturen der Knochen des Schultergürtels (50 %), einschließlich des Schlüsselbeins (25 %);
• Rippenfrakturen (50 %);
• Kopfverletzungen (35–50 %);
• Wirbelsäulenfrakturen (25–30 %);
• Beckenfrakturen (15 %);
• Verletzungen von Blutgefäßen und Nerven des Arms (10 %).

Ätiologie

Schulterblattfrakturen sind fast immer das Ergebnis einer Hochenergieverletzung, meist durch Verkehrsunfälle (80–90 %). Dies liegt daran, dass der Knochen gut durch die umgebenden Muskeln geschützt ist.

Hauptmechanismen der Verletzung:

1. Direktes Trauma: Starker Schlag direkt auf die Schulter.
2. Indirektes Trauma: Schlagübertragung durch den Arm (zum Beispiel beim Sturz auf einen ausgestreckten Arm — Fall On Outstretched Hand, FOOSH).

Mechanismen der Frakturen für verschiedene Teile des Schulterblattes:

• Körper des Schulterblattes: Ein Resultat eines direkten Schlages, Falles oder Quetschens;
• Glenoidhals: Ergebnis eines indirekten Traumas, meist eines Sturzes auf einen ausgestreckten Arm;
• Intraartikuläre Glenoidfrakturen: treten normalerweise während einer anterioren Schulterluxation auf (deutlich seltener — posterior, z.B. bei elektrischen Stromschlägen oder einem epileptischen Anfall)
• Akromialfortsatz: Ergebnis eines direkten Traumas; Stressfrakturen bei Sportlern sind ebenfalls möglich;
• Rabenschnabelfortsatz: Kann durch ein direktes Trauma, eine plötzliche Muskelkontraktion oder Bandspannung bei einer Schulterluxation verursacht werden;
• Schulterblattstachel: Ergebnis eines direkten Traumas; in seltenen Fällen kann es sich um eine pathologische Fraktur durch Metastasen handeln.

Klassifikation von Schulterblattfrakturen

Schulterblattfrakturen werden hauptsächlich nach ihrer anatomischen Lage klassifiziert. Zusätzlich wird die Anwesenheit von Fragmenten und die Form der Frakturlinie gemäß allgemein akzeptierter Terminologie berücksichtigt. Nachfolgend sind die am häufigsten verwendeten Klassifikationen aufgeführt.

Hardegger Klassifikation

Dies ist die einfachste und am häufigsten angewandte Klassifikation, die auf der Lokalisation der Fraktur basiert (Hardegger classification).

Anatomische Klassifikation der Schulterblattfrakturen nach Hardegger

3D-Modelle von Schulterblattfrakturen:

Trümmerfraktur des Schulterblattkörpers

Fraktur des Schulterblattgelenkfortsatzes (14F0 gemäß AO/OTA Klassifikation)

Intraartikuläre Glenoidfraktur (Typ IA nach Ideberg Klassifikation)

Fraktur des akromialen Fortsatzes des Schulterblattes (Typ II nach Kuhn Klassifikation)

Fraktur des Rabenschnabelfortsatzes des Schulterblattes (Typ I nach Ogawa Klassifikation; Typ II nach Eyres Klassifikation)

Klassifikation der Glenoidfrakturen nach Ideberg

Für die Frakturen der Gelenkfläche des Schulterblattes wurde die Ideberg Klassifikation (Ideberg classification, 1984) entwickelt, die 6 Typen umfasst:

• Typ I: Fraktur des Randes der Gelenkfläche:
  • Untertyp IA — Fraktur des vorderen Randes (Knochentyp Bankart);
  • Untertyp IB — Fraktur des hinteren Randes.
• Typ II: Querfraktur durch die Gelenkfläche mit Ausbreitung auf den Schulterblatthals. Bei diesem Frakturtyp ist das Schultergelenk instabil.
• Typ III: Seltene schräge Fraktur, die durch den oberen Teil der Gelenkfläche geht und sich auf den Schulterblattkörper ausdehnt.
• Typ IV: Querfraktur, die den medialen Rand des Schulterblattes erreicht. Es ist das Ergebnis einer Hochenergieffekt.
• Typ V: Eine kombinierte Fraktur, die eine Kombination mehrerer Typen darstellt (II und IV, III und IV, oder II, III und IV), unterteilt in Untertypen A, B, C. Solche Frakturen sind äußerst instabil.
• Typ VI: Schwerer, stark zerklüfteter Schaden des gesamten Gelenkfortsatzes.

Klassikation von Akromionfrakturen nach Kuhn

Akromialfortsatzfrakturen des Schulterblattes werden nach Kuhn klassifiziert (Kuhn classification). In der Klassifikation sind drei Frakturtypen hervorzuheben und je nach Typ die Behandlungstaktik abzuleiten:

• Typ I: Fraktur mit minimaler Verschiebung, kein chirurgisches Eingreifen erforderlich.
• Typ II: Verschobene Fraktur ohne Verengung des subakromialen Raums. Für diese Fraktur ist sowohl eine chirurgische als auch eine konservative Behandlung möglich.
• Typ III: Verschobene Fraktur mit Verengung des subakromialen Raums. Dieser Frakturtyp erfordert chirurgische Behandlung.

Klassifikation der Rabenschnabelfortsatzfrakturen

Für Frakturen dieser Region gibt es zwei Hauptklassifikationen.

1. Klassifikation nach Ogawa

Diese Klassifikation (Ogawa classification) basiert auf der Beziehung der Frakturlinie zur Befestigungsstelle der Rabenschnabelfortsätze- Schlüsselbeinbänder:

• Typ I: Die Frakturlinie liegt proximal der Befestigungsstelle (Basisfraktur).
• Typ II: Die Frakturlinie verläuft distal der Befestigungsstelle der Rabenschnabelfortsatz-Schlüsselbeinbänder.

Eine solche Einteilung ist aus klinischer und funktioneller Sicht gerechtfertigt. In der Regel wird der erste Typ von Frakturen mit einer Instabilität des Superior Shoulder Suspensor Complex (SSSC) in Verbindung gebracht.

2. Eyres-Klassifikation

Die von Eyres vorgeschlagene Klassifikation (Eyres‘ anatomische Klassifikation) umfasst 5 Frakturtypen:

• Typ I: Fraktur der Fortsatzspitze.
• Typ II: Fraktur des mittleren Abschnitts des Fortsatzes.
• Typ III: Fraktur der Fortsatzbasis.
• Typ IV: Fraktur mit Einbeziehung des oberen Teils des Schulterblattkörpers.
• Typ V: Fraktur mit Ausbreitung auf die Glenoidhöhle des Schulterblatts.

AO/OTA-Klassifikation

Dies ist eine umfassende und standardisierte Klassifikation der Schulterblattfrakturen.

Diagnostik der Schulterblattfrakturen

Die Diagnostik der Schulterblattfrakturen basiert auf klinischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren.

Klinische Untersuchung

1. Anamnese — Hochenergieverletzung oder direkter Schlag.
2. Inspektion — Ödem, Hämatome, Abschürfungen im Bereich des Schulterblatts.
3. Palpation — lokale Schmerzen oder ein Stufenphänomen unter der Haut.
4. Bewertung begleitender Verletzungen — Untersuchung auf Thorax-, Becken-, Kopf- und Wirbelsäulenverletzungen oder Gefäß- und Nervenläsionen.

Radiologische Diagnostik

1. Röntgenaufnahme — Standardaufnahme anteroposterior, seitlich (Y-Projektion) und axial.
2. Computertomographie (CT) — bietet detaillierte Informationen, insbesondere bei intraartikulären oder komplexen Frakturen, und hilft bei der präoperativen Planung.

Klinisches Erscheinungsbild

Typisches klinisches Bild bei einer Schulterblattfraktur:

• Symptome — Akuter Schmerz in der Schulter oder im oberen Rücken, Schwellung und eingeschränkte Beweglichkeit des Schultergelenks.
• Klinische Befunde — Sichtbares Ödem, Schmerzempfindlichkeit, Krepitation (Knirschen) über dem Schulterblatt, gelegentlich Deformation.
• Manifestationen begleitender Verletzungen.

Behandlung von Schulterblattfrakturen

Dank der robusten Struktur des Schulterblatts und seiner Schutzlage durch die umgebenden Muskeln und den Thorax sind viele Frakturen minimal disloziert und können konservativ behandelt werden. Frakturen, die die Gelenkpfanne betreffen, signifikant disloziert oder instabil sind, erfordern in der Regel eine chirurgische Behandlung.

Medizinische Therapie

Konservative Behandlung ist angezeigt bei den meisten Frakturen des Schulterblattkörpers, der Spina, des Akromion- und Rabenschnabelfortsatzes ohne wesentliche Dislokation. Intraartikuläre Frakturen der Glenoidpfanne mit einer Dislokation von weniger als 2 mm und ohne Instabilität des Schultergelenks können ebenfalls konservativ behandelt werden.

Die Behandlung besteht in der Immobilisation mit einer Schlinge für einen Zeitraum von 2–4 Wochen. Zur Vorbeugung eines adhäsiven Kapsulitis werden passive Bewegungen ab der zweiten Woche nach der Verletzung (unter Schmerzüberwachung) empfohlen. Aktive Bewegungen sind frühestens nach 4 Wochen nach der Verletzung erlaubt. In der Regel wird die Heilung in einem Zeitraum von 6–12 Wochen erreicht und hängt von der Schwere der Verletzung ab.

Chirurgische Therapie

Chirurgische Behandlung wird in 10–20 % der Fälle angewendet. Die Operationsindikationen hängen von der Lokalisation der Fraktur und dem Grad der Dislokation ab.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Schulterblattfrakturen je nach Lokalisation

Technik der chirurgischen Behandlungvon Schulterblattfrakturen:

1. Offene Reposition und interne Fixation (ORIF) mit Platten und Schrauben.
2. Arthroskopische Fixation mit Nähten und Schrauben bei kleinen Fragmenten der Glenoidfossa.

Eine frühzeitige chirurgische Behandlung kann das funktionelle Ergebnis bei sorgfältig ausgewählten Patienten verbessern.

Prognose bei Schulterblattfrakturen

Schulterblattfrakturen heilen in der Regel mit hoher Wahrscheinlichkeit aus aufgrund der guten Durchblutung und der umgebenden Weichgewebe. Bei den meisten Patienten wird die Schulterfunktion vollständig wiederhergestellt. In Fällen ausgedehnter Weichteilverletzungen kann das Schmerzsyndrom anhalten.

Daher haben Frakturen des Schulterblattkörpers eine hervorragende Prognose. Gute Prognosen werden bei Frakturen des Akromion- und Rabenschnabelfortsatzes angenommen. Frakturen des Glenoidhalses sind im Allgemeinen prognostisch günstig, jedoch kann falsches Zusammenwachsen die Kraft und Stabilität der Schulter beeinträchtigen. Intraartikuläre Frakturen des Glenoids sind prognostisch uneinheitlich. Das Ergebnis der Fraktur kann zu posttraumatischer Arthrose des Schultergelenks, Instabilität des Gelenks, und eingeschränkter Bewegungsumfang im geschädigten Gelenk führen.

Eine rechtzeitige Diagnose, eine umfassende Behandlung von Begleitverletzungen und die Einhaltung von Rehabilitationsprogrammen durch den Patienten sind der Schlüssel zum Erreichen optimaler Ergebnisse.

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Rehabilitation nach einer Schulterblattfraktur

Obwohl der Konsolidierungsprozess der Fraktur günstig verläuft, hängt die Wiederherstellung der vollständigen Funktion des Schultergelenks erheblich von einem strukturierten und schrittweisen Rehabilitationsprogramm ab.

Rehabilitationsziele:

• Wiederherstellung des Bewegungsumfangs im Schultergelenk;
• Wiederherstellung des Muskeltonus;
• Rückkehr zur Arbeit und sportlichen Aktivitäten.

Prinzipien der strukturierten und konsequenten Rehabilitation:

• anfängliche Immobilisation zur Stabilisierung und Heilung der Fraktur;
• frühe Mobilisierung;
• Beseitigung der Folgen von Weichteilverletzungen;
• progressive Belastung.

Phasen der Rehabilitation

Das Wiederherstellungsprogramm kann in vier aufeinanderfolgende Phasen unterteilt werden:

1. Erste Phase (bis zu 2–3 Wochen) : Immobilisation der verletzten Extremität ist angezeigt. Aktive Bewegungen in nicht betroffenen Gelenken (Handgelenk, Ellbogen) sind erlaubt;
2. Frühmobilisierungsphase (3–6 Wochen) : Frühe passive Bewegungen im Schultergelenk und isometrische (statische) Übungen für die Schultermuskulatur sind angezeigt;
3. Funktionelle Wiederherstellungsphase (6–12 Wochen) : Die Arbeit an der Wiederherstellung des vollen Bewegungsumfangs beginnt. Eine progressive Belastung der Muskeln wird mit Gewichten und Widerstandsbändern eingeführt, wobei erzwungene Bewegungen vermieden werden;
4. Rückkehr zur vollen Aktivität (12+ Wochen) : vollständige Wiederherstellung der verlorenen Ausdauer und Kraft durch Krafttraining, Plyometrie und spezifische Bewegungsübungen für die jeweilige Aktivität.

Die erwartete Wiederherstellung des vollständigen Bewegungsumfangs ist in 3–4 Monaten ab dem Zeitpunkt der Verletzung zu erwarten. Symmetrische Muskelkraft im Vergleich zur unverletzten Extremität wird in der Regel in 4–6 Monaten nach der Verletzung erreicht, wenn empfohlene Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden. Die Rückkehr zu kontaktlosen Sportarten ist nach 3–4 Monaten nach der Verletzung erlaubt. Der Eintritt in Kontaktsportarten ist frühestens nach 6 Monaten erlaubt.