Fracturas de escápula: clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento

La escápula (del lat. scapula) es un hueso plano y triangular con cuatro grandes procesos (espina, proceso articular — glenoide, acromial y coracoide), ubicado en la parte superior de la espalda, formando la parte posterior del cinturón escapular.

La escápula juega un papel clave en:

• elmovimiento del brazo: participa en la rotación y abducción en la articulación del hombro (1/3 del movimiento es escapulotorácico, 2/3 escápulohumeral);
• laestabilidad del hombro: garantizada por la propia articulación glenohumeral, así como la escapulotóracica, acromioclavicular y el complejo superior escápulo-torácico.

Epidemiología

Las fracturas de escápula son una lesión poco común, representando menos del 1% de todas las fracturas y del 3 al 5% de las lesiones del cinturón escapular. Ocurren con mayor frecuencia en hombres jóvenes (25-50 años).

Distribuciónpor tipos de fracturas:

• cuerpo de la escápula: el tipo más común, en el 50 al 60% de los casos;
• fracturas extracapsulares de la glenoide — 20-25%. A menudo se asocian con fracturas de clavícula (condición de “hombro flotante”);
• fracturas intraarticulares de la glenoide, 10%;
• proceso acromial, aproximadamente 8%;
• proceso coracoides, 3-5%;
• espina de la escápula, 2–3%.

Debido a la alta energía del impacto, las fracturas de escápula a menudo van acompañadas de otras lesiones graves:

• lesiones torácicas (80%), que a menudo incluyen contusión pulmonar (40%) y hemo/neumotórax (más del 30%);
• fracturas de los huesos del cinturón escapular (50%), incluidas las de clavícula (25%);
• fracturas de costillas (50%);
• lesiones de la cabeza (35-50%);
• fracturas de la columna vertebral (25-30%);
• fracturas de pelvis (15%);
• lesiones vasculares y nerviosas del brazo (10%).

Etiología

Las fracturas de escápula son casi siempre el resultado de un traumatismo de alta energía, con mayor frecuencia por accidentes de tráfico (80-90%). Esto se debe a que el hueso está bien protegido por los músculos circundantes.

Los principales mecanismos de lesión son:

1. Lesión directa: impacto fuerte aplicado directamente al hombro.
2. Lesión indirecta: transmisión del golpe a través del brazo (por ejemplo, al caer sobre la mano extendida — caerse sobre la mano extendida, FOOSH).

Mecanismos de fractura para diferentes partes de la escápula:

• cuerpo de la escápula: resultado de un golpe directo, caída o compresión;
• cuello de la glenoide: resultado de una lesión indirecta, más comúnmente caídas sobre la mano extendida;
• fracturas intraarticulares de la glenoide: generalmente ocurren durante la dislocación anterior del hombro (mucho menos frecuente durante la dislocación posterior, por ejemplo, por descarga eléctrica o ataque epiléptico);
• proceso acromial: resultado de una lesión directa; también son posibles las fracturas por estrés en los atletas;
• proceso coracoides: puede ser causado por una lesión directa, contracción brusca del músculo o estiramiento de ligamentos durante una dislocación del hombro;
• espina de la escápula: resultado de una lesión directa; en raras ocasiones, puede ser una fractura patológica debido al metastásis de un tumor.

Clasificación de fracturas de escápula

Las fracturas de escápula se clasifican principalmente por su localización anatómica. Además, se considera la presencia de fragmentos y la forma de la línea de fractura de acuerdo con la terminología estándar. A continuación se presentan las clasificaciones más comúnmente utilizadas.

Clasificación de Hardegger

Es la clasificación más simple y frecuente utilizada, basada en la localización de la fractura (clasificación de Hardegger).

Clasificación anatómica de las fracturas de escápula según Hardegger

Modelos 3D de fracturas de escápula:

Fractura conminuta del cuerpo de la escápula

Fractura del cuello del proceso articular de la escápula (14F0 según la clasificación AO/OTA)

Fractura intraarticular de la glenoide (tipo IA según la clasificación de Ideberg)

Fractura del proceso acromial de la escápula (tipo II según la clasificación de Kuhn)

Fractura del proceso coracoides de la escápula (tipo I según la clasificación de Ogawa; tipo II según la clasificación de Eyres)

Clasificación de las fracturas de la glenoide según Ideberg

Para las fracturas de la cavidad glenoidea de la escápula, se desarrolló la clasificación de Ideberg (clasificación de Ideberg, 1984), que incluye 6 tipos:

• Tipo I: fractura del borde de la cavidad glenoidea:
  • subtipo IA — fractura del borde anterior (tipo óseo de Bankart);
  • subtipo IB — fractura del borde posterior.
• Tipo II: fractura transversal a través de la cavidad glenoidea, extendiéndose al cuello de la escápula. En este tipo de fractura, la articulación glenohumeral es inestable.
• Tipo III: rara fractura oblicua que atraviesa la parte superior de la cavidad, extendiéndose al cuerpo de la escápula.
• Tipo IV: fractura transversal alcanzando el borde medial de la escápula. Es el resultado de un impacto de alta energía.
• Tipo V: fractura combinada, que representa una combinación de varios tipos (II y IV, III y IV, o II, III y IV), con subdivisión en subtipos A, B, C. Esta fractura es extremadamente inestable.
• Tipo VI: daño multifragmentado severo de todo el proceso articular.

Clasificación de fracturas de acromion según Kuhn

Las fracturas del proceso acromial de la escápula se clasifican según Kuhn (clasificación de Kuhn). En la clasificación, se identifican tres tipos de fractura, y dependiendo del tipo, se determina la táctica de tratamiento:

• Tipo I: fractura con desplazamiento mínimo que no requiere tratamiento quirúrgico.
• Tipo II: fractura desplazada sin estrechamiento del espacio subacromial. Para este tipo de fractura, se puede aplicar tratamiento quirúrgico o conservador.
• Tipo III: fractura desplazada con estrechamiento del espacio subacromial. Este tipo de fractura requiere tratamiento quirúrgico.

Clasificación de las fracturas del proceso coracoides

Existen dos clasificaciones principales para las fracturas de esta área.

1. Clasificación de Ogawa

Esta clasificación (clasificación de Ogawa) se basa en la relación de la línea de fractura con el sitio de inserción de los ligamentos coracoclaviculares:

• Tipo I: la línea de fractura se localiza proximal al sitio de inserción (fractura de la base).
• Tipo II: la línea de fractura pasa distal al punto de inserción de los ligamentos coracoclaviculares.

Esta división está justificada desde un punto de vista clínico y funcional. Por lo general, la fractura de tipo I se asocia con inestabilidad del complejo suspensor superior del hombro (SSSC).

2. Clasificación de Eyres

La clasificación propuesta por Eyres (Eyres’ anatomical classification) establece 5 tipos de fractura:

• Tipo I: fractura del ápice del proceso.
• Tipo II: fractura del segmento medio del proceso.
• Tipo III: fractura de la base del proceso.
• Tipo IV: fractura que involucra la parte superior del cuerpo de la escápula.
• Tipo V: fractura que se extiende a la región de la cavidad glenoidea de la escápula.

Clasificación AO/OTA compleja

Es una clasificación integral y estandarizada de las fracturas de escápula.

Diagnóstico de las fracturas de escápula

El diagnóstico de las fracturas de escápula se basa en la evaluación clínica y en métodos de imagen.

Evaluación clínica

1. Anamnesis — trauma de alta energía o impacto directo.
2. Examen físico — edema, hematomas, abrasiones en la región de la escápula.
3. Palpación — dolor localizado o sensación de escalón bajo la piel.
4. Evaluación de lesiones asociadas — verificación de lesión de tórax, pelvis, cabeza y columna vertebral o lesiones vasculares y nerviosas.

Radiodiagnóstico

1. Radiografía — proyección anteroposterior estándar, proyecciones lateral (Y) y axilar.
2. Tomografía computarizada (TC) — proporciona información detallada, especialmente en fracturas intraarticulares o complejas, y ayuda en la planificación preoperatoria.

Presentación clínica

Cuadro clínico típico en caso de fractura de escápula:

• Síntomas — dolor agudo en el hombro o parte superior de la espalda, hinchazón y movilidad limitada del hombro.
• Signos físicos — visible edema, dolor, crepitaciones (crujido) sobre la escápula, a veces deformación.
• Manifestaciones de lesiones concomitantes.

Tratamiento de las fracturas de escápula

Debido a la estructura robusta de la escápula y su protección por músculos circundantes y la caja torácica, muchas fracturas presentan desplazamientos mínimos y se tratan conservadoramente. Fracturas que involucran la cavidad glenoidea, significativamente desplazadas e inestables, generalmente requieren tratamiento quirúrgico.

Terapia médica

El tratamiento conservador está indicado para la mayoría de las fracturas del cuerpo de la escápula, espina, y procesos acromial y coracoideo sin desplazamiento significativo. Las fracturas intraarticulares de la cavidad glenoidea con desplazamiento menor a 2 mm y sin inestabilidad del hombro también pueden tratarse por métodos conservadores.

El tratamiento consiste en la inmovilización con un cabestrillo por un período de 2-4 semanas. Para prevenir el desarrollo de capsulitis adhesiva, se recomienda realizar movimientos pasivos tempranos a partir de la segunda semana después de la lesión (bajo control del dolor). Se permite realizar movimientos activos no antes de 4 semanas después de la lesión. La consolidación generalmente se logra entre 6 y 12 semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se emplea en un 10–20 % de los casos. Las indicaciones para la cirugía dependen de la localización de la fractura y el grado de desplazamiento.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de escápula según la localización

Técnica de tratamiento quirúrgicode la fractura de escápula:

1. Reducción abierta y fijación interna (ORIF) mediante placas y tornillos.
2. Fijación artroscópica con suturas y tornillos para pequeños fragmentos de la cavidad glenoidea.

El tratamiento quirúrgico temprano puede mejorar el resultado funcional en pacientes debidamente seleccionados.

Pronóstico de la fractura de escápula

Las fracturas de escápula suelen tener una alta probabilidad de consolidación debido al buen suministro sanguíneo y a los tejidos blandos circundantes. En la mayoría de los pacientes, la función del hombro se restaura completamente. En casos de daño extenso a los tejidos blandos, el dolor puede persistir durante períodos prolongados.

Por lo tanto, las fracturas del cuerpo de la escápula tienen un pronóstico excelente. Se espera un pronóstico favorable para las fracturas de los procesos acromial y coracoideo. Las fracturas del cuello del glenoide generalmente tienen un pronóstico favorable, pero una consolidación incorrecta puede reducir la fuerza y estabilidad del hombro. Las fracturas intraarticulares del glenoides tienen un pronóstico incierto. Las consecuencias de una fractura pueden incluir artrosis postraumática de la articulación glenohumeral, inestabilidad articular, y restricción del rango de movimiento en la articulación afectada.

Un diagnóstico oportuno, un tratamiento integral de las lesiones asociadas y el cumplimiento de los programas de rehabilitación por parte del paciente son clave para lograr resultados óptimos.

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Rehabilitación después de una fractura de escápula

Aunque el proceso de consolidación de la fractura suele ser favorable, la recuperación total de la función de la articulación glenohumeral depende en gran medida de un programa de rehabilitación estructurado y por etapas.

Objetivos de la rehabilitación:

• restablecer el rango de movimiento en la articulación glenohumeral;
• recuperar el tono muscular;
• volver a la actividad laboral y deportiva.

Principios de rehabilitación estructurada y secuencial:

• inmovilización inicial para estabilizar y curar la fractura;
• movilización temprana;
• eliminación de secuelas de lesiones de tejidos blandos;
• carga progresiva.

Fases de la rehabilitación

El programa de rehabilitación se puede dividir en cuatro etapas secuenciales:

1. primer etapa (hasta 2-3 semanas) : se recomienda inmovilizar la extremidad lesionada. Durante este tiempo se permiten los movimientos activos en las articulaciones no involucradas (muñeca, codo);
2. fase de movilización temprana (3-6 semanas) — Se recomiendan movimientos pasivos tempranos en la articulación del hombro y ejercicios isométricos (estáticos) para los músculos de la cintura escapular;
3. período de recuperación funcional (6-12 semanas) : se inicia el trabajo para recuperar la amplitud completa de los movimientos activos. Se introduce una carga progresiva para los músculos utilizando pesas y expansores, evitando movimientos forzados;
4. Elretorno a la actividad completa (12+ semanas) — consiste en la recuperación total de la resistencia y la fuerza perdidas mediante entrenamientos de fuerza, ejercicios pliométricos y la práctica de movimientos específicos para un tipo concreto de actividad.

Se espera recuperar completamente el rango de movimiento para los 3-4 meses desde la lesión. La fuerza simétrica en comparación con la extremidad no lesionada suele recuperarse para los 4-6 meses desde la lesión, al seguir el programa de rehabilitación recomendado. El regreso a deportes no de contacto está permitido después de 3–4 meses desde el momento de la lesión. La práctica de deportes de contacto es posible no antes de 6 meses.