Fratture della scapola: classificazione, quadro clinico, diagnosi, trattamento

La scapola (dal latino scapula) è un osso triangolare piatto con quattro grandi processi (spina scapolare, processo articolare — glenoideo, processo acromiale, processo coracoideo), situato nella parte superiore della schiena e formando la parte posteriore della cintura scapolare.

La scapola gioca un ruolo chiave in:

• movimento della mano: partecipa alla rotazione e all’abduzione dell’articolazione della spalla (1/3 dell’ampiezza del movimento è di tipo scapolo-toracico, 2/3 di tipo omero-scapolare);
• dellastabilità della spalla: è garantita dall’articolazione della spalla stessa, nonché dalle articolazioni scapolo-toracica e acromio-clavicolare e dal complesso di sostegno superiore della spalla.

Epidemiologia

Le fratture della scapola sono rare, rappresentano meno dell’1% di tutte le fratture e il 3–5% dei traumi della cintura scapolare. Sono più comuni negli uomini giovani (25–50 anni).

Diffusionepertipi di frattura:

• corpo della scapola — il tipo più frequente, 50–60% dei casi;
• fratture extra-articolari della glena — 20–25%. Spesso associate a fratture della clavicola (condizione di “spalla fluttuante”);
• fratture intra-articolari della glena — 10%;
• processo acromiale — circa 8%;
• processo coracoideo — 3–5%;
• spina scapolare — 2–3%.

A causa dell’alta energia dell’impatto, le fratture della scapola sono spesso accompagnate da altre lesioni gravi:

• lesioni toraciche (80%) — spesso includono contusione polmonare (40%) e emo/pneumotorace (oltre 30%);
• fratture delle ossa della cintura scapolare (50%), inclusa la clavicola (25%);
• fratture delle costole (50%);
• lesioni craniche (35–50%);
• fratture vertebrali (25–30%);
• fratture del bacino (15%);
• lesioni vascolari e nervose del braccio (10%).

Eziologia

Le fratture della scapola sono quasi sempre il risultato di traumi ad alta energia, più comunemente incidenti stradali (80–90%). Ciò è dovuto al fatto che l’osso è ben protetto dai muscoli circostanti.

Principali meccanismi di lesione:

1. Trauma diretto: colpo forte direttamente sulla spalla.
2. Trauma indiretto: trasmissione dell’impatto attraverso il braccio (ad esempio, cadendo su un braccio esteso — Fall On Outstretched Hand, FOOSH).

Meccanismi delle fratture delle diverse parti della scapola:

• corpo della scapola: risultato di un impatto diretto, caduta o compressione;
• collo della glena: risultato di un trauma indiretto, più frequentemente cadendo su un braccio esteso;
• fratture intra-articolari della glena: solitamente si verificano durante una lussazione anteriore della spalla (meno frequentemente posteriore, ad esempio in caso di shock elettrico o attacco epilettico);
• processo acromiale: risultato di un trauma diretto; possibili anche fratture da stress negli atleti;
• processo coracoideo: può essere causato da un trauma diretto, contrazione muscolare estrema o tensione dei legamenti durante una lussazione della spalla;
• spina scapolare: risultato di un trauma diretto; in casi rari può essere una frattura patologica a causa di metastasi tumorali.

Classificazione delle fratture della scapola

Le fratture della scapola sono classificate principalmente in base alla loro localizzazione anatomica. Viene considerata anche la presenza di frammenti e la forma della linea di frattura secondo la terminologia generalmente accettata. Di seguito sono riportate le classificazioni più comunemente utilizzate.

Classificazione di Hardegger

Questa è la classificazione più semplice e frequentemente utilizzata, basata sulla localizzazione della frattura (classificazione di Hardegger).

Classificazione anatomica delle fratture della scapola secondo Hardegger

Modelli 3D delle fratture della scapola:

Frattura sminuzzata del corpo della scapola

Frattura del collo del processo articolare della scapola (14F0 secondo la classificazione AO/OTA)

Frattura intra-articolare della glena (Tipo IA secondo la classificazione Ideberg)

Frattura del processo acromiale della scapola (Tipo II secondo la classificazione di Kuhn)

Frattura del processo coracoideo della scapola (Tipo I secondo la classificazione di Ogawa; Tipo II secondo la classificazione di Eyres)

Classificazione delle fratture della glena secondo Ideberg

Per le fratture della cavità articolare della scapola, è stata sviluppata la classificazione di Ideberg (1984), che comprende 6 tipi:

• Tipo I: frattura del margine della cavità articolare:
  • sottotipo IA — frattura del margine anteriore (tipo osseo di Bankart);
  • sottotipo IB — frattura del margine posteriore.
• Tipo II: frattura trasversale attraverso la cavità articolare che si estende al collo della scapola. Con questo tipo di frattura l’articolazione della spalla diventa instabile.
• Tipo III: rara frattura obliqua che attraversa la parte superiore della cavità e si estende al corpo della scapola.
• Tipo IV: frattura trasversale che raggiunge il margine mediale della scapola. È il risultato di un impatto energetico elevato.
• Tipo V: frattura combinata che rappresenta una combinazione di diversi tipi (II e IV, III e IV, o II, III e IV), suddivisa in sottotipi A, B, C. Tale frattura è estremamente instabile.
• Tipo VI: grave lesione multifragmentata di tutto il processo articolare.

Classificazione delle fratture dell’acromion secondo Kuhn

Le fratture del processo acromiale della scapola sono classificate secondo Kuhn (classificazione di Kuhn). La classificazione distingue tre tipi di frattura, e a seconda del tipo viene determinata la strategia di trattamento:

• Tipo I: frattura con spostamento minimo, che non richiede trattamento chirurgico.
• Tipo II: frattura spostata senza restringimento dello spazio subacromiale. È possibile il trattamento sia chirurgico che conservativo per questo tipo di frattura.
• Tipo III: frattura spostata con restringimento dello spazio subacromiale. Questo tipo di frattura richiede un trattamento chirurgico.

Classificazione delle fratture del processo coracoideo

Esistono due classificazioni principali per le fratture di questa area.

1. Classificazione di Ogawa

Questa classificazione (classificazione di Ogawa) si basa sul rapporto della linea di frattura con il punto di attacco dei legamenti coracoclavicolari:

• Tipo I: la linea di frattura si trova prossimalmente al punto di attacco (frattura della base).
• Tipo II: la linea di frattura passa distalmente rispetto al punto di inserzione dei legamenti coracoclavicolari.

Tale divisione è giustificata dal punto di vista clinico e funzionale. Di solito, la frattura di tipo uno è associata a instabilità del complesso sospensore spalla superiore (SSSC).

2. Classificazione di Eyres

La classificazione proposta da Eyres (classificazione anatomica di Eyres) prevede 5 tipi di fratture:

• Tipo I: frattura dell’apice del processo.
• Tipo II: frattura del segmento medio del processo.
• Tipo III: frattura della base del processo.
• Tipo IV: frattura che coinvolge la parte superiore del corpo della scapola.
• Tipo V: frattura con propagazione nella regione della cavità glenoidea della scapola.

Classificazione complessa AO/OTA

È una classificazione esaustiva e standardizzata delle fratture scapolari.

Diagnosi delle fratture scapolari

La diagnosi delle fratture scapolari si basa sulla valutazione clinica e sui metodi di imaging radiologico.

Valutazione clinica

1. Anamnesi — trauma ad alta energia o impatto diretto.
2. Esame — edema, ecchimosi, abrasioni nella zona della scapola.
3. Palpazione — dolorabilità locale o sensazione di gradino sotto la pelle.
4. Valutazione delle lesioni associate — controllo per lesioni del torace, pelvi, testa e colonna vertebrale o danni ai vasi e nervi.

Diagnosi radiologica

1. Radiografia — proiezione standard antero-posteriore, proiezione laterale (proiezione Y) e ascellare.
2. Tomografia Computerizzata (TC) — fornisce informazioni dettagliate, particolarmente utili nelle fratture intra-articolari o complesse, aiutando nella pianificazione preoperatoria.

Quadro clinico

Quadro clinico tipicoin caso di frattura della scapola:

• Sintomi — dolore acuto alla spalla o alla parte superiore della schiena, edema e limitata mobilità della spalla.
• Dati fisici — edema visibile, dolorabilità, crepitio (scricchiolio) sopra la scapola, a volte deformità.
• manifestazioni delle lesioni associate.

Trattamento delle fratture scapolari

Grazie alla struttura robusta della scapola e alla sua protezione da parte dei muscoli e della gabbia toracica circostante, molte fratture presentano un minimo spostamento e sono adatte al trattamento conservativo. Le fratture che interessano la cavità glenoidea, significativamente dislocate e instabili, di solito richiedono trattamento chirurgico.

Terapia medica

Il trattamento conservativo è indicato nella maggior parte delle fratture del corpo, della spina, del processo acromiale e coracoide senza significativo spostamento. Fratture intra-articolari della cavità glenoidea, con uno spostamento inferiore a 2 mm e assenza di instabilità dell’articolazione della spalla, possono anche essere gestite con metodi conservativi.

Il trattamento consiste nell’immobilizzazione con un bendaggio per un periodo di 2–4 settimane. Per prevenire lo sviluppo di capsulite adesiva, si raccomandano movimenti passivi precoci dalla seconda settimana dopo l’infortunio (sotto controllo del dolore). I movimenti attivi sono consentiti non prima di 4 settimane dopo l’infortunio. La guarigione è generalmente raggiunta entro 6–12 settimane e dipende dalla gravità dell’infortunio.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è impiegato nel 10–20% dei casi. Le indicazioni per l’intervento dipendono dalla localizzazione della frattura e dal grado di spostamento.

Indicazioni per il trattamento chirurgico delle fratture scapolari in funzione della localizzazione

Metodo di trattamento chirurgicodella frattura scapolare:

1. riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con piastre e viti.
2. Fissazione artroscopica con suture e viti per piccoli frammenti della cavità glenoidea.

Un trattamento chirurgico precoce può migliorare il risultato funzionale in pazienti accuratamente selezionati.

Prognosi delle fratture scapolari

Le fratture scapolari generalmente hanno un’elevata probabilità di guarigione grazie a una buona vascolarizzazione e ai tessuti molli circostanti. Nella maggior parte dei pazienti la funzione della spalla è ripristinata completamente. Nei casi di danno esteso ai tessuti molli, il dolore può persistere per lungo tempo.

Pertanto, le fratture del corpo della scapola hanno una prognosi eccellente. Una buona prognosi è prevista per le fratture del processo acromiale e coracoide. Le fratture del collo della glenoide sono in generale prognosticamente favorevoli, tuttavia, una fusione errata può ridurre la forza e la stabilità della spalla. Le fratture intra-articolari della glenoide sono prognosticamente ambigue. Le conseguenze di una frattura possono includere artrosi post-traumatica della spalla, instabilità articolare e limitazione dell’ampiezza di movimento nell’articolazione lesa.

La diagnosi tempestiva, il trattamento complessivo delle lesioni associate e l’aderenza del paziente ai programmi di riabilitazione sono la chiave per ottenere risultati ottimali.

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Riabilitazione post-frattura scapolare

Sebbene il processo di consolidazione della frattura proceda favorevolmente, il recupero completo della funzione articolare della spalla dipende in larga misura da un programma di riabilitazione strutturato e progressivo.

Obiettivi della riabilitazione:

• recupero dell’ampiezza di movimento dell’articolazione della spalla;
• recupero del tono muscolare;
• ritorno all’attività lavorativa e sportiva.

Principi di una riabilitazione strutturata e sequenziale:

• immobilizzazione iniziale per stabilizzare e guarire la frattura;
• mobilizzazione precoce;
• risoluzione delle conseguenze delle lesioni dei tessuti molli;
• carico progressivo.

Fasi della riabilitazione

Il programma di recupero può essere suddiviso in quattro fasi successive:

1. prima fase (fino a 2–3 settimane) — è indicata l’immobilizzazione dell’arto lesionato. Sono consentiti movimenti attivi nelle articolazioni non coinvolte (mano, gomito);
2. fase di mobilizzazione precoce (3–6 settimane) — sono indicati movimenti passivi precoci dell’articolazione della spalla ed esercizi isometrici (statici) per i muscoli della cintura scapolare;
3. Ilritorno alla piena attività (6-12 settimane) — consiste nel recupero completo della resistenza e della forza perdute attraverso allenamenti di forza, esercizi pliometrici e l’esecuzione di movimenti specifici per un determinato tipo di attività. È introdotto un carico progressivo sui muscoli con l’uso di pesi e fasce elastiche, evitando movimenti forzati;
4. Ilritorno alla piena attività (12+ settimane) — consiste nel recupero completo della resistenza e della forza perdute attraverso allenamenti di forza, esercizi pliometrici e l’esecuzione di movimenti specifici per un determinato tipo di attività.

Il recupero della piena ampiezza di movimento è atteso entro 3–4 mesi dall’infortunio. La forza simmetrica rispetto all’arto sano è generalmente recuperata entro 4–6 mesi dall’infortunio con il rispetto delle attività riabilitative indicate. Il ritorno agli sport non di contatto è consentito 3-4 mesi dopo l’infortunio. Praticare sport di contatto è consentito non prima di 6 mesi.