Fractures de la scapula : classification, tableau clinique, diagnostic et traitement

La scapula (du latin scapula) est un os plat et triangulaire avec quatre grandes apophyses (épine scapulaire, apophyse articulaire – glénoïde, apophyse acromiale, apophyse coracoïde), située dans la partie supérieure du dos et formant la partie postérieure de la ceinture scapulaire.

La scapula joue un rôle clé dans :

• emouvement de la main : participe à la rotation et à l’abduction au niveau de l’articulation de l’épaule (1/3 de l’amplitude du mouvement est scapulo-thoracique, 2/3 est scapulo-humérale) ;
• de lamobilité de l’épaule : elle est assurée par l’articulation de l’épaule elle-même, ainsi que par les articulations scapulo-thoracique et acromio-claviculaire, et par le complexe de soutien supérieur de l’épaule.

Épidémiologie

Les fractures de la scapula sont des blessures rares, représentant moins de 1 % de toutes les fractures et 3-5 % des blessures de la ceinture scapulaire. Elles surviennent le plus souvent chez les jeunes hommes (25 à 50 ans).

Prévalencepartype de fracture :

• corps scapulaire – le type le plus fréquent, 50 à 60 % des cas;
• fractures extra-articulaires de la glénoïde – 20 à 25 %. Souvent associées à une fracture de la clavicule (état « flottant » de l’épaule);
• fractures intra-articulaires de la glénoïde – 10 %;
• apophyse acromiale – environ 8 %;
• apophyse coracoïde – 3 à 5 %;
• épine scapulaire – 2 à 3 %.

En raison de la haute énergie de l’impact, les fractures de la scapula sont souvent accompagnées d’autres lésions graves :

• traumatismes thoraciques (80 %) – comprennent souvent des contusions pulmonaires (40 %) et un hémothorax/pneumothorax (plus de 30 %);
• fractures des os de la ceinture scapulaire (50 %), y compris la clavicule (25 %);
• fractures des côtes (50 %);
• traumatismes crâniens (35 à 50 %);
• fractures de la colonne vertébrale (25 à 30 %);
• fractures du bassin (15 %);
• lésions vasculaires et nerveuses de l’épaule (10 %).

Étiologie

Les fractures de la scapula résultent presque toujours d’une blessure à haute énergie, le plus souvent lors d’accidents de la circulation (80 à 90 %). Cela s’explique par le fait que l’os est bien protégé par les muscles environnants.

Mécanismes principaux des blessures :

1. Traumatisme direct: coup violent porté directement à l’épaule.
2. Traumatisme indirect: transmission du choc par le bras (par exemple, en tombant sur un bras tendu – Fall On Outstretched Hand, FOOSH).

Mécanismes de fracture pour les différentes parties de la scapula :

• corps scapulaire: résultat d’un coup direct, d’une chute ou d’une compression;
• col de la glénoïde: résultat d’un traumatisme indirect, le plus souvent d’une chute sur un bras tendu;
• fractures intra-articulaires de la glénoïde: surviennent généralement lors d’une luxation antérieure de l’épaule (beaucoup plus rare postérieure, par exemple lors d’une électrocution ou d’une crise d’épilepsie);
• apophyse acromiale: due à un traumatisme direct; des fractures de stress sont également possibles chez les sportifs;
• apophyse coracoïde: peut résulter d’un traumatisme direct, d’une contraction musculaire brusque ou d’une tension ligamentaire lors d’une luxation de l’épaule;
• épine scapulaire: résultat d’un traumatisme direct; dans de rares cas, peut être une fracture pathologique due à une métastase tumorale.

Classification des fractures de la scapula

Les fractures de la scapula sont principalement classées selon leur localisation anatomique. On prend également en compte la présence d’éclats et la forme de la ligne de fracture selon la terminologie courante. Les classifications les plus couramment utilisées sont présentées ci-dessous.

Classification de Hardegger

Il s’agit de la classification la plus simple et la plus couramment utilisée, basée sur la localisation de la fracture (classification Hardegger).

Classification anatomique des fractures de la scapula selon Hardegger

Modèles 3D des fractures de la scapula :

Fracture comminutive du corps scapulaire

Fracture du col de l’apophyse articulaire de la scapula (14F0 selon la classification AO/OTA)

Fracture intra-articulaire de la glénoïde (Type IA selon la classification Ideberg)

Fracture de l’apophyse acromiale de la scapula (Type II selon la classification Kuhn)

Fracture de l’apophyse coracoïde de la scapula (Type I selon la classification Ogawa; Type II selon la classification Eyres)

Classification des fractures de la glénoïde selon Ideberg

Pour les fractures de la cavité articulaire de la scapula, la classification Ideberg (1984) propose 6 types :

• Type I: fracture du bord de la cavité articulaire :
  • sous-type IA – fracture du bord antérieur (type osseux de Bankart);
  • sous-type IB – fracture du bord postérieur.
• Type II: fracture transversale à travers la cavité articulaire s’étendant au col de la scapula. Ce type de fracture rend l’articulation gléno-humérale instable.
• Type III: fracture oblique rare traversant la partie supérieure de la cavité et s’étendant au corps de la scapula.
• Type IV: fracture transversale atteignant le bord médial de la scapula. Est causée par un impact énergétique élevé.
• Type V: fracture combinée, constituée de plusieurs types (II et IV, III et IV, ou II, III et IV), subdivisée en sous-types A, B, C. Ce type de fracture est extrêmement instable.
• Type VI: lésion comminutive sévère de toute l’apophyse articulaire.

Classification des fractures de l’acromion selon Kuhn

Les fractures de l’apophyse acromiale de la scapula sont classées selon Kuhn (classification Kuhn). La classification distingue trois types de fracture, et selon le type, on détermine la stratégie de traitement :

• Type I: fracture avec déplacement minimal, ne nécessitant pas de traitement chirurgical.
• Type II: fracture déplacée sans rétrécissement de l’espace sous-acromial. Pour ce type de fracture, un traitement chirurgical ou conservateur est possible.
• Type III: fracture déplacée avec rétrécissement de l’espace sous-acromial. Ce type de fracture nécessite un traitement chirurgical.

Classification des fractures de l’apophyse coracoïde

Il existe deux classifications principales pour les fractures de cette région.

1. Classification d’Ogawa

Cette classification (classification d’Ogawa) est basée sur la relation de la ligne de fracture avec le site d’insertion des ligaments coraco-claviculaires :

• Type I : la ligne de fracture est située proximalement au site d’insertion (fracture de la base).
• Type II : la ligne de fracture passe distalement au site d’insertion des ligaments coraco-claviculaires.

Cette division est justifiée d’un point de vue clinique et fonctionnel. En règle générale, la fracture de type I est associée à une instabilité du complexe supinateur de l’épaule supérieure (Superior Shoulder Suspensor Complex, SSSC).

2. Classification d’Eyres

La classification proposée par Eyres (classification anatomique d’Eyres) suggère 5 types de fractures :

• Type I : fracture de la pointe du processus.
• Type II : fracture du segment moyen du processus.
• Type III : fracture de la base du processus.
• Type IV : fracture impliquant la partie supérieure du corps de l’omoplate.
• Type V : fracture s’étendant à la région de la cavité articulaire de l’omoplate.

Classification complexe AO/OTA

Il s’agit d’une classification exhaustive et standardisée des fractures de l’omoplate.

Diagnostic des fractures de l’omoplate

Le diagnostic des fractures de l’omoplate repose sur une évaluation clinique et des méthodes d’imagerie.

Évaluation clinique

1. Antécédents — traumatisme à haute énergie ou impact direct.
2. Examen — œdème, ecchymoses, abrasions dans la région de l’omoplate.
3. Palpation — douleur locale ou sensation de marche d’escalier sous la peau.
4. Évaluation des blessures associées — vérifier les traumatismes thoraciques, pelviens, crâniens et spinaux, ou dommages vasculaires et nerveux.

Imagerie diagnostique

1. Radiographie — projection antéro-postérieure standard, projection latérale (projection Y) et axillaire.
2. Tomodensitométrie (CT) — fournit des informations détaillées, notamment pour des fractures intra-articulaires ou complexes, et aide à la planification préopératoire.

Présentation clinique

Tableau clinique typiquede la fracture de l’omoplate :

• symptômes — douleur aiguë à l’épaule ou dans la partie supérieure du dos, œdème et mobilité réduite de l’épaule.
• données physiques — œdème visible, douleur, crépitement (bruit de craquement) au-dessus de l’omoplate, parfois déformation.
• manifestations des blessures associées.

Traitement des fractures de l’omoplate

Grâce à la structure robuste de l’omoplate et à sa protection par les muscles environnants et la cage thoracique, de nombreuses fractures présentent un déplacement minimal et sont traitées de manière conservatrice. Les fractures affectant la cavité articulaire, significativement déplacées et instables, nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Thérapie médicale

Le traitement conservateur est indiqué pour la plupart des fractures du corps de l’omoplate, de l’épine, des processus acromiaux et coracoïdes sans déplacement significatif. Les fractures intra-articulaires de la cavité glénoïde avec un déplacement inférieur à 2 mm et sans instabilité de l’articulation de l’épaule peuvent également être traitées de manière conservatrice.

Le traitement consiste en une immobilisation avec un bandage pour une durée de 2 à 4 semaines. Pour prévenir le développement d’une capsulite adhésive, des mouvements passifs précoces sont recommandés à partir de la deuxième semaine après la blessure (sous contrôle des douleurs). Les mouvements actifs sont autorisés pas avant 4 semaines après la blessure. En règle générale, la guérison est atteinte entre 6 et 12 semaines et dépend de la gravité de la blessure.

Thérapie chirurgicale

Un traitement chirurgical est pratiqué dans 10 à 20 % des cas. Les indications pour la chirurgie dépendent de la localisation de la fracture et du degré de déplacement.

Indications pour le traitement chirurgical des fractures de l’omoplate en fonction de la localisation

Technique du traitement chirurgicalde la fracture de l’omoplate :

1. Réduction ouverte et fixation interne (ROFI) à l’aide de plaques et de vis.
2. Fixation arthroscopique par sutures et vis pour les petits fragments de la cavité glénoïde.

Un traitement chirurgical précoce peut améliorer le résultat fonctionnel chez les patients correctement sélectionnés.

Pronostic de la fracture de l’omoplate

Les fractures de l’omoplate ont généralement une forte probabilité de consolidation en raison d’une bonne vascularisation et de tissus mous environnants. Chez la majorité des patients, la fonction de l’épaule est entièrement restaurée. En cas de lésion étendue des tissus mous, le syndrome douloureux peut persister longtemps.

Par conséquent, les fractures du corps de l’omoplate ont un excellent pronostic. Un bon pronostic est prévu pour les fractures des processus acromial et coracoïde. Les fractures du col de la glène sont également généralement prévisibles, cependant, une mauvaise consolidation peut réduire la force et la stabilité de l’épaule. Les fractures intra-articulaires de la glène sont prévisibles de manière ambiguë. La conséquence d’une fracture peut être une arthrose traumatique de l’articulation de l’épaule, une instabilité articulaire, une limitation de l’amplitude des mouvements de l’articulation endommagée.

Un diagnostic opportun, un traitement complet des blessures associées et le respect par le patient des programmes de réhabilitation sont la clé pour atteindre des résultats optimaux.

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Réhabilitation après fracture de l’omoplate

Bien que le processus de consolidation de la fracture se déroule favorablement, la restauration complète de la fonction de l’articulation de l’épaule dépend largement d’un programme de réhabilitation structuré et progressif.

Objectifs de la réhabilitation :

• récupération de l’amplitude des mouvements dans l’articulation de l’épaule ;
• récupération du tonus musculaire ;
• retour à l’activité professionnelle et sportive.

Principes de réhabilitation structurée et séquentielle :

• immobilisation initiale pour stabiliser et guérir la fracture ;
• mobilisation précoce ;
• élimination des séquelles des lésions des tissus mous ;
• charge progressive.

Étapes de la réhabilitation

Le programme de réhabilitation peut être divisé en quatre phases successives :

1. première phase (jusqu’à 2-3 semaines) — immobilisation du membre blessé est indiquée. Dans ce cas, les mouvements actifs sont autorisés dans les articulations non impliquées (main, coude) ;
2. phase de mobilisation précoce (3-6 semaines) — des mouvements passifs précoces dans l’articulation de l’épaule et des exercices isométriques (statiques) pour les muscles de la ceinture scapulaire sont indiqués ;
3. période de rétablissement fonctionnel (6 à 12 semaines) – commence le travail sur la récupération de l’amplitude complète des mouvements actifs. Une charge progressive est introduite pour les muscles en utilisant des poids et des bandes élastiques, évitant les mouvements forcés ;
4. retour à une activité complète (12+ semaines) – implique une restauration complète de l’endurance et de la force perdues grâce à des entraînements de force, des exercices pliométriques et la maîtrise des mouvements spécifiques à une activité particulière.

Le rétablissement attendu de l’amplitude complète des mouvements est prévu entre 3 et 4 mois après la blessure. Une force symétrique par rapport au membre non affecté est généralement restaurée entre 4 et 6 mois après la blessure, lorsque les mesures de réhabilitation indiquées sont suivies. Le retour aux sports sans contact est autorisé 3 à 4 mois après la blessure. Participer à des sports de contact est permis après 6 mois au plus tôt.