Переломы лопатки: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение

Лопатка (от лат. scapula) — плоская треугольная кость с четырьмя большими отростками (ость лопатки, суставной отросток — гленоид, акромиальный отросток, клювовидный отросток), расположенная в верхней части спины и образующая заднюю часть плечевого пояса.

Лопатка играет ключевую роль в:

• движении руки: участвует во вращении и отведении в плечевом суставе (1/3 объема движения является лопаточно-грудным, 2/3 — плече-лопаточным);
• стабильности плеча: обеспечивается за счет собственно плечевого сустава, а также лопаточно-грудного, акромиально-ключичного суставов и верхнего плечевого поддерживающего комплекса.

Эпидемиология

Переломы лопатки — редкая травма, составляющая менее 1 % от всех переломов и 3–5 % от травм плечевого пояса. Чаще всего они встречаются у молодых мужчин (25–50 лет).

Распространенность по типам переломов:

• тело лопатки — самый частый тип, 50–60 % случаев;
• внесуставные переломы гленоида — 20–25 %. Часто сочетаются с переломом ключицы (состояние «флотирующее плечо»);
• внутрисуставные переломы гленоида — 10 %;
• акромиальный отросток — примерно 8 %;
• клювовидный отросток — 3–5 %;
• ость лопатки — 2–3 %.

Из-за высокой энергии удара переломы лопатки часто сопровождаются другими серьезными повреждениями:

• травмы грудной клетки (80 %) — часто включают ушиб легкого (40 %) и гемо/пневмоторакс (более 30 %);
• переломы костей плечевого пояса (50 %), в том числе ключицы (25 %);
• переломы ребер (50 %);
• травмы головы (35–50 %);
• переломы позвоночника (25–30 %);
• переломы таза (15 %);
• повреждения сосудов и нервов руки (10 %).

Этиология

Переломы лопатки почти всегда являются результатом высокоэнергетической травмы, чаще всего — ДТП (80–90 %). Это связано с тем, что кость хорошо защищена окружающими ее мышцами.

Основные механизмы повреждения:

1. Прямая травма: сильный удар, нанесенный непосредственно по плечу.
2. Косвенная травма: передача удара через руку (например, при падении на вытянутую руку — Fall On Outstretched Hand, FOOSH).

Механизмы переломов для разных частей лопатки:

• тело лопатки: результат прямого удара, падения или сдавливания;
• шейка гленоида: результат косвенной травмы, чаще всего — падения на вытянутую руку;
• внутрисуставные переломы гленоида: обычно происходят во время переднего вывиха плеча (значительно реже — заднего, например, при поражении электротоком или приступе эпилепсии);
• акромиальный отросток: результат прямой травмы; также возможны стрессовые переломы у спортсменов;
• клювовидный отросток: может быть вызван прямой травмой, резким сокращением мышц или натяжением связок при вывихе плеча;
• ость лопатки: результат прямой травмы; в редких случаях может быть патологическим переломом из-за метастаза опухоли.

Классификация переломов лопатки

Переломы лопатки классифицируются в основном по анатомическому расположению. Дополнительно учитывают наличие осколков и форму линии перелома в соответствии с общепринятой терминологией. Ниже представлены наиболее часто используемые классификации.

Классификация по Хардеггеру

Это наиболее простая и часто используемая классификация, основанная на локализации перелома (Hardegger classification).

Анатомическая классификация переломов лопатки по Хардеггеру

3D-модели переломов лопатки:

Оскольчатый перелом тела лопатки

Перелом шейки суставного отростка лопатки (14F0 согласно классификации AO/ОТА)

Внутрисуставной перелом гленоида (Тип IA по классификации Ideberg)

Перелом акромиального отростка лопатки (Тип II по классификации Kuhn)

Перелом клювовидного отростка лопатки (Тип I по классификации Ogawa; Тип II по классификации Eyres)

Классификация переломов гленоида по Идебергу

Для переломов суставной впадины лопатки разработана классификация Идеберга (Ideberg classification, 1984), включающая 6 типов:

• Тип I: перелом края суставной впадины:
  • подтип IA — перелом переднего края (костный тип Банкарта);
  • подтип IB — перелом заднего края.
• Тип II: поперечный перелом через суставную впадину с распространением на шейку лопатки. При таком типе перелома плечевой сустав нестабилен.
• Тип III: редкий косой перелом, проходящий через верхнюю часть впадины и распространяющийся на тело лопатки.
• Тип IV: поперечный перелом, доходящий до медиального края лопатки. Является результатом высокоэнергетического воздействия.
• Тип V: комбинированный перелом, представляющий собой сочетание нескольких типов (II и IV, III и IV, или II, III и IV), с разделением на подтипы A, B, C. Такой перелом является крайне нестабильным.
• Тип VI: тяжелое многооскольчатое повреждение всего суставного отростка.

Классификация переломов акромиона по Куну

Переломы акромиального отростка лопатки классифицируются по Куну (Kuhn classification). В классификации выделяют три типа перелома, и в зависимости от типа определяют тактику лечения: 

• Тип I: перелом с минимальным смещением, не требующий хирургического лечения. 
• Тип II: смещенный перелом без сужения субакромиального пространства. Для перелома данного типа возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. 
• Тип III: смещенный перелом с сужением субакромиального пространства. Такой тип перелома требует хирургического лечения.

Классификация переломов клювовидного отростка

Существуют две основные классификации для переломов этой области.

1. Классификация по Огава

Эта классификация (Ogawa classification) основана на отношении линии перелома к месту крепления клювовидно-ключичных связок:

• Тип I: линия перелома располагается проксимальнее места крепления (перелом основания).
• Тип II: линия перелома проходит дистальнее места крепления клювовидно-ключичных связок. 

Такое разделение обоснованно с клинической и функциональной точки зрения. Как правило, перелом первого типа ассоциируется с нестабильностью верхнего плечевого поддерживающего комплекса (Superior Shoulder Suspensor Complex, SSSC).

2. Классификация по Эйресу

Классификация, предложенная Эйресом (Eyres’ anatomical classification), предполагает 5 типов перелома: 

• Тип I: перелом верхушки отростка. 
• Тип II: перелом среднего отрезка отростка. 
• Тип III: перелом основания отростка. 
• Тип IV: перелом с вовлечением верхней части тела лопатки. 
• Тип V: перелом с распространением в область суставной ямки лопатки.

Комплексная классификация AO/ОТА

Является всеобъемлющей и стандартизированной классификацией переломов лопатки.

Диагностика переломов лопатки

Диагностика переломов лопатки основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка

1. Анамнез — высокоэнергетическая травма или прямой удар.
2. Осмотр — отек, синяки, ссадины в области лопатки.
3. Пальпация — локальная болезненность или ощущение ступеньки под кожей.
4. Оценка сопутствующих травм — проверка на наличие травмы грудной клетки, таза, головы и позвоночника или повреждений сосудов и нервов.

Лучевая диагностика

1. Рентгенография — стандартная передне-задняя проекция, боковая (Y-проекция) и подмышечная проекции.
2. Компьютерная томография (КТ) — предоставляет подробную информацию, особенно при внутрисуставных или сложных переломах, и помогает в предоперационном планировании.

Клиническая картина

Типичная клиническая картинапри переломе лопатки:

• симптомы — острая боль в плече или верхней части спины, отек и ограниченная подвижность плеча.
• физикальные данные — видимый отек, болезненность, крепитация (хруст) над лопаткой, иногда деформация.
• проявления сопутствующих травм.

Лечение переломов лопатки

Благодаря прочной структуре лопатки и ее защищенности окружающими мышцами и грудной клеткой, многие переломы характеризуются минимальным смещением и подлежат консервативному лечению. Переломы, затрагивающие суставную впадину, значимо смещенные и нестабильные, как правило, требуют хирургического лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при большинстве переломов тела лопатки, ости, акромиального и клювовидного отростков без значительного смещения. Внутрисуставные переломы суставной впадины со смещением менее 2 мм и отсутствием нестабильности плечевого сустава также могут быть излечены консервативным методом.

Лечение заключается в иммобилизации повязкой на срок 2–4 недели. С целью предотвращения развития адгезивного капсулита рекомендованы ранние пассивные движения со второй недели после травмы (под контролем болевого синдрома). Активные движения разрешены не ранее чем через 4 недели после травмы. Как правило, заживление достигается в срок 6–12 недель и зависит от тяжести травмы.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется в 10–20 % случаев. Показания к операции зависят от локализации перелома и степени смещения.

Показания к хирургическому лечению переломов лопатки в зависимости от локализации

Методика хирургического леченияперелома лопатки:

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием пластин и винтов.
2. Артроскопическая фиксация швами и винтами при небольших фрагментах суставной впадины.

Раннее хирургическое лечение может улучшить функциональный результат у правильно отобранных пациентов.

Прогноз при переломе лопатки

Переломы лопатки, как правило, имеют высокую вероятность сращения благодаря хорошему кровоснабжению и окружающим мягким тканям. У большинства пациентов функция плеча восстанавливается в полном объеме. В случаях обширного повреждения мягких тканей болевой синдром может длительно сохраняться.

Таким образом, переломы тела лопатки имеют отличный прогноз. Хороший прогноз предполагается при переломах акромиального и клювовидного отростков. Переломы шейки гленоида также в целом прогностически благоприятны, однако неправильное сращение может снизить силу и стабильность плеча. Внутрисуставные переломы гленоида прогностически неоднозначны. Исходом перелома может стать посттравматический артроз плечевого сустава, нестабильность сустава, ограничение объема движений в поврежденном суставе.

Своевременная диагностика, комплексное лечение сопутствующих травм и соблюдение пациентом программ реабилитации являются залогом достижения оптимальных результатов.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Реабилитация после перелома лопатки

Хотя процесс консолидации перелома протекает благоприятно, восстановление полной функции плечевого сустава в значительной степени зависит от структурированной и поэтапной программы реабилитации. 

Цели реабилитации: 

• восстановление объема движений в плечевом суставе;
• восстановление мышечного тонуса;
• возврат к трудовой и спортивной активности.

Принципы структурированной и последовательной реабилитации:

• первоначальная иммобилизация для стабилизации и заживления перелома;
• ранняя мобилизация;
• устранение последствий травм мягких тканей;
• прогрессивная нагрузка.

Этапы реабилитации

Программу восстановления можно разделить на четыре последовательных этапа:

1. первый этап (до 2–3 недель) — показана иммобилизация поврежденной конечности. При этом разрешены активные движения в не вовлеченных суставах (кисть, локоть);
2. этап ранней мобилизации (3–6 недель) — показаны ранние пассивные движения в плечевом суставе и изометрические (статические) упражнения для мышц плечевого пояса;
3. период функционального восстановления (6–12 недель) — начинается работа над восстановлением полной амплитуды активных движений. Вводится прогрессивная нагрузка для мышц с использованием отягощений и эспандеров, избегая форсированных движений;
4. возвращение к полной активности (12+ недель) — заключается в полном восстановлении утраченной выносливости и силы посредством силовых тренировок, плиометрических упражнений и отработки специфических движений для конкретного вида активности.

Предполагаемое восстановление полного объема движений ожидается к 3–4 месяцам с момента травмы. Симметричная сила по сравнению с неповрежденной конечностью, как правило, восстанавливается к 4–6 месяцам с момента травмы при выполнении показанных реабилитационных мероприятий. Возвращение к бесконтактным видам спорта разрешено через 3–4 месяца с момента травмы. Занятие контактными видами спорта допустимо не ранее чем через 6 месяцев.