Fraturas da escápula: classificação, quadro clínico, diagnóstico, tratamento

A escápula (do latim scapula) é um osso plano em forma de triângulo, com quatro grandes apófises (espinha da escápula, acrômion, processo coracoide e cavidade glenoide), localizada na parte superior das costas, formando a parte posterior da cintura escapular.

A escápula desempenha um papel crucial em:

• dos movimentos do braço: participa na rotação e abdução na articulação glenoumeral (1/3 do volume dos movimentos é escapulotorácico, e 2/3 escápuloumeral);
• daestabilidade do ombro: é assegurada pela própria articulação do ombro, bem como pelas articulações escápulo-torácica e acromioclavicular e pelo complexo de suporte superior do ombro.

Epidemiologia

As fraturas da escápula são lesões raras, representando menos de 1% de todas as fraturas e 3–5% das lesões da cintura escapular. Elas ocorrem mais frequentemente em homens jovens (25–50 anos).

Distribuiçãoportipos de fraturas:

• corpo da escápula — tipo mais comum, 50–60% dos casos;
• fraturas extra-articulares da glenoide — 20–25%. Frequentemente associados a fratura da clavícula (condição conhecida como “ombro flutuante”);
• fraturas intra-articulares da glenoide — 10%;
• processo acromial — aproximadamente 8%;
• processo coracoide — 3–5%;
• espinha da escápula — 2–3%.

Devido à alta energia do impacto, as fraturas da escápula são frequentemente acompanhadas de outras lesões graves:

• lesões torácicas (80%) — frequentemente incluem contusão pulmonar (40%) e hemopneumotórax (mais de 30%);
• fraturas dos ossos da cintura escapular (50%), incluindo a clavícula (25%);
• fraturas das costelas (50%);
• lesões cranianas (35–50%);
• fraturas da coluna vertebral (25–30%);
• fraturas da pelve (15%);
• lesões de vasos e nervos do braço (10%).

Etiologia

As fraturas da escápula quase sempre resultam de trauma de alta energia, principalmente acidentes de trânsito (80–90%). Isso se deve ao fato de que o osso está bem protegido pelos músculos ao seu redor.

Principais mecanismos de lesão:

1. Trauma direto: forte impacto diretamente no ombro.
2. Trauma indireto: transmissão do impacto através do braço (por exemplo, ao cair com o braço estendido — Fall On Outstretched Hand, FOOSH).

Mecanismos de fratura para diferentes partes da escápula:

• corpo da escápula: resultado de impacto direto, queda ou compressão;
• colo da glenoide: resultado de trauma indireto, geralmente queda sobre o braço estendido;
• fraturas intra-articulares da glenoide: geralmente ocorrem durante luxações anteriores do ombro (muito menos comum é a luxação posterior, como ao ser eletrocutado ou durante um ataque epiléptico);
• processo acromial: resultado de trauma direto; também são possíveis fraturas de estresse em atletas;
• processo coracoide: pode ser causado por trauma direto, contração muscular brusca ou tensão dos ligamentos durante uma luxação de ombro;
• espinha da escápula: resultado de trauma direto; casos raros podem ser fraturas patológicas devido a metástase de tumor.

Classificação das fraturas da escápula

As fraturas da escápula são classificadas principalmente com base na localização anatômica. Adicionalmente, considera-se a presença de fragmentos e a forma da linha de fratura, de acordo com a terminologia comum. A seguir, estão as classificações mais frequentemente utilizadas.

Classificação de Hardegger

Esta é a classificação mais simples e comum, baseada na localização da fratura (Classificação Hardegger).

Classificação anatômica das fraturas da escápula de Hardegger

Modelos 3D de fraturas da escápula:

Fratura cominutiva do corpo da escápula

Fratura do colo do processo articular da escápula (14F0 conforme a classificação AO/OTA)

Fratura intra-articular da glenoide (Tipo IA pela classificação Ideberg)

Fratura do processo acromial da escápula (Tipo II pela classificação Kuhn)

Fratura do processo coracoide da escápula (Tipo I pela classificação Ogawa; Tipo II pela classificação Eyres)

Classificação das fraturas da glenoide por Ideberg

Para fraturas da cavidade glenoidal da escápula, foi desenvolvida a classificação de Ideberg (Ideberg classification, 1984), que inclui 6 tipos:

• Tipo I: fratura da borda da cavidade glenoidal:
  • subtipo IA — fratura da borda anterior (tipo ósseo de Bankart);
  • subtipo IB — fratura da borda posterior.
• Tipo II: fratura transversal através da cavidade glenoidal com extensão ao colo da escápula. Com este tipo de fratura, a articulação glenoumeral é instável.
• Tipo III: fratura oblíqua rara, atravessa a parte superior da cavidade e se estende ao corpo da escápula.
• Tipo IV: fratura transversal, estendendo-se até a borda medial da escápula. É o resultado de um impacto de alta energia.
• Tipo V: fratura combinada, representando uma combinação de vários tipos (II e IV, III e IV, ou II, III e IV), com subtipos A, B, C. Esta fratura é extremamente instável.
• Tipo VI: lesão cominutiva grave de todo o processo articular.

Classificação das fraturas do acrômio por Kuhn

As fraturas do processo acromial da escápula são classificadas por Kuhn (Classificação de Kuhn). A classificação identifica três tipos de fraturas, e a tática de tratamento é determinada com base no tipo:

• Tipo I: fratura com deslocamento mínimo, não requer tratamento cirúrgico.
• Tipo II: fratura deslocada sem estreitamento do espaço subacromial. Para este tipo de fratura, tanto o tratamento cirúrgico quanto o conservador são possíveis.
• Tipo III: fratura deslocada com estreitamento do espaço subacromial. Este tipo de fratura requer tratamento cirúrgico.

Classificação das fraturas do processo coracoide

Existem duas classificações principais para fraturas nesta área.

1. Classificação de Ogawa

Esta classificação (Classificação de Ogawa) baseia-se na relação da linha de fratura com o ponto de fixação dos ligamentos coracoclaviculares:

• Tipo I: a linha de fratura está localizada proximal ao ponto de fixação (fratura da base).
• Tipo II: a linha de fratura passa distal ao ponto de fixação dos ligamentos coracoclaviculares.

Essa divisão é justificada do ponto de vista clínico e funcional. Geralmente, a fratura do primeiro tipo está associada à instabilidade do Complexo Suspensor Superior do Ombro (Superior Shoulder Suspensory Complex, SSSC).

2. Classificação de Eyres

A classificação proposta por Eyres (Eyres’ anatomical classification) prevê 5 tipos de fraturas:

• Tipo I: fratura do ápice do processo.
• Tipo II: fratura do segmento médio do processo.
• Tipo III: fratura da base do processo.
• Tipo IV: fratura com envolvimento da parte superior do corpo da escápula.
• Tipo V: fratura com propagação para a área da cavidade glenoidal da escápula.

Classificação AO/OTA complexa

É uma classificação abrangente e padronizada das fraturas da escápula.

Diagnóstico de fratura da escápula

O diagnóstico de fraturas da escápula baseia-se na avaliação clínica e em métodos de imagem.

Avaliação clínica

1. Histórico — trauma de alta energia ou impacto direto.
2. Exame — edema, hematomas, escoriações na área da escápula.
3. Palpação — sensibilidade local ou sensação de degrau sob a pele.
4. Avaliação de lesões associadas — checar para traumas torácicos, pélvicos, cefálicos, espinhais ou danos vasculares e nervosos.

Exame de radiografia

1. Radiografia — projeção anteroposterior padrão, lateral (projeção Y) e axilar.
2. Tomografia Computadorizada (TC) — fornece informações detalhadas, especialmente em fraturas intra-articulares ou complexas, auxiliando no planejamento pré-operatório.

Apresentação clínica

Quadro clínico típicode fratura da escápula:

• sintomas — dor aguda no ombro ou parte superior das costas, edema e mobilidade limitada do ombro.
• dados físicos — edema visível, sensibilidade dolorosa, crepitação (chiado) sobre a escápula, às vezes deformidade.
• manifestações de lesões associadas.

Tratamento de fraturas da escápula

Devido à estrutura robusta da escápula e sua proteção por músculos e caixa torácica, muitas fraturas possuem deslocamento mínimo e são passíveis de tratamento conservador. Fraturas que envolvem a cavidade glenoidal, significativamente deslocadas e instáveis, geralmente requerem tratamento cirúrgico.

Terapia medicamentosa

O tratamento conservador é indicado para a maioria das fraturas do corpo da escápula, espinha, processos acromial e coracoide sem deslocamento significativo. Fraturas intra-articulares da cavidade glenoidal com deslocamento inferior a 2 mm e ausência de instabilidade do ombro também podem ser tratadas conservadoramente.

O tratamento consiste na imobilização com tala por 2 a 4 semanas. Para prevenir o desenvolvimento de capsulite adesiva, são recomendados movimentos passivos precoces a partir da segunda semana após a lesão (sob controle da dor). Movimentos ativos são permitidos não antes de 4 semanas após a lesão. Geralmente, a cura é alcançada em 6 a 12 semanas e depende da gravidade da lesão.

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico é aplicado em 10 a 20% dos casos. Indicações para cirurgia dependem da localização da fratura e do grau de deslocamento.

Indicações para tratamento cirúrgico de fraturas da escápula dependendo da localização

Técnica de tratamento cirúrgicoda fratura da escápula:

1. Redução aberta e fixação interna (RAFI) com placas e parafusos.
2. Fixação artroscópica com suturas e parafusos em pequenos fragmentos da cavidade glenoidal.

Tratamento cirúrgico precoce pode melhorar o resultado funcional em pacientes bem selecionados.

Prognóstico de fratura da escápula

Fraturas da escápula geralmente têm alta probabilidade de consolidação graças ao bom suprimento de sangue e tecidos moles circundantes. Na maioria dos pacientes, a função do ombro se recupera totalmente. Em casos de dano extenso aos tecidos moles, a dor pode persistir por um longo período.

Assim, fraturas do corpo da escápula têm um excelente prognóstico. Bom prognóstico é esperado em fraturas dos processos acromial e coracoide. Fraturas do pescoço do glenoide também são geralmente prognosticamente favoráveis, mas má consolidação pode reduzir a força e estabilidade do ombro. Fraturas intra-articulares do glenoide têm prognóstico incerto. O resultado de uma fratura pode ser artrose pós-traumática do ombro, instabilidade articular, limitação de movimento na articulação afetada.

Diagnóstico precoce, tratamento abrangente de lesões associadas e adesão do paciente aos programas de reabilitação são fundamentais para alcançar os melhores resultados.

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Reabilitação após fratura da escápula

Embora o processo de consolidação da fratura ocorra favoravelmente, a restauração completa da função da articulação do ombro depende em grande parte de um programa estruturado e em etapas de reabilitação.

Objetivos da reabilitação:

• restaurar a amplitude de movimento na articulação do ombro;
• restaurar o tônus muscular;
• retorno ao trabalho e atividade esportiva.

Princípios de reabilitação estruturada e sequencial:

• imobilização inicial para estabilizar e permitir a cicatrização da fratura;
• mobilização precoce;
• eliminação das consequências das lesões dos tecidos moles;
• carga progressiva.

Fases de reabilitação

O programa de recuperação pode ser dividido em quatro fases sequenciais:

1. primeira fase (até 2–3 semanas) — é recomendada a imobilização do membro lesionado. Movimentos ativos nas articulações não envolvidas (punho, cotovelo) são permitidos;
2. fase de mobilização precoce (3–6 semanas) — são indicados movimentos passivos precoces na articulação do ombro e exercícios isométricos (estáticos) para os músculos da cintura escapular;
3. período de recuperação funcional (6–12 semanas) — inicia-se o trabalho para recuperar a amplitude total dos movimentos ativos. Introduz-se carga progressiva para os músculos utilizando pesos e faixas elásticas, evitando movimentos forçados;
4. oretorno à atividade total (12+ semanas) — consiste na recuperação total da resistência e da força perdidas, através de treinos de força, exercícios pliométricos e treino de movimentos específicos para um determinado tipo de atividade.

Espera-se a recuperação completa da amplitude de movimento em 3 a 4 meses a partir da lesão. Força simétrica em comparação ao membro não afetado geralmente é restaurada em 4 a 6 meses após a lesão, seguindo as medidas de reabilitação indicadas. O retorno a esportes sem contato é permitido após 3 a 4 meses da lesão. A prática de esportes de contato é permitida somente após 6 meses.