نقائل الدماغ: التصنيف، والمسببات، والأعراض، والتشخيص، والعلاج، والتوقعات
تُد النقائل الدماغية أكثر أورام الدماغ شيوعًا لدى البالغين، حيث تنشأ في سياق تحول خبيث جهازي آخر. يمكنك التعرف على الأعراض وطرق التشخيص الحالية والعلاج.
الورم الشفاني: المسببات والوبائيات والتصنيف والمظاهر السريرية والتشخيص والعلاج والإنذار
هذه المقالة لأغراض إعلامية فقط
يتم توفير محتوى هذا الموقع الإلكتروني، بما في ذلك النصوص والرسومات والمواد الأخرى، لأغراض إعلامية فقط. وليس المقصود منه تقديم المشورة أو التوجيه. فيما يتعلق بحالتك الطبية أو علاجك الخاص، يرجى استشارة مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.
الورم الشفاني (ويُعرف أيضاً باسم الورم العصبي الشفاني أو الورم العصبي الغمدي) هو ورم حميد، وغالباً ما يكون محاطاً بمحفظة، ينشأ من خلايا شوان في الأعصاب المحيطية والأعصاب القحفية، ولا سيما العصب الدهليزي القوقعي (العصب القحفي الثامن)، حيث يُعرف في هذه الحالة بالورم الشفاني الدهليزي (VS).
وتنمو معظم الأورام الشفانية ببطء، وتكون ذات حدود واضحة مع العصب المنشأ، إذ تتسم بنمط نمو توسعي، كما أن تحولها الخبيث يُعد نادراً للغاية.
نموذج ثلاثي الأبعاد للورم الشفاني:
الورم الشفاني للعصب الشوكي (الورم الشفاني النخاعي)
الورم الشفاني للعصب الشوكي (الورم الشفاني النخاعي)
الورم الشفاني للعصب الشوكي (الورم الشفاني النخاعي)السببيات والمقدمات الجزيئية
تنجم الأورام الشفانية المتفرقة عن طفرات جسدية عفوية في جين NF2 الواقع على الذراع الطويلة للصبغي 22 (22q)، مما يؤدي إلى فقدان وظيفة بروتين ميرلين، وبالتالي اضطراب التحكم في تكاثر خلايا شوان. تتوافق الفيزيولوجيا المرضية للمرض مع نموذج «الضربتين» (two-hit)، إذ تحدث أولاً طفرة في أحد أليلي جين NF2، ثم يتبعها فقدان الزيجوتية المتغايرة أو أي آلية أخرى تؤدي إلى تعطيل الأليل الثاني، مثل فقدان المادة الوراثية في الذراع الطويلة للصبغي 22 (LOH 22q)، أو الطفرات النقطية، أو إعادة التركيب الانقسامي، أو مثيلة المروج الجيني.
في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 (NF2-related schwannomatosis)، والذي كان يُعرف سابقاً بالورام الليفي العصبي من النمط الثاني، يكون الأليل الطافر لجين NF2 موجوداً في الخط الإنتاشي. وتؤدي الطفرات الجسدية الإضافية في جين NF2 وغيره من الجينات الواقعة على الصبغي 22 إلى تطور أورام شفانية متعددة، بما في ذلك الأورام الشفانية الدهليزية الثنائية الجانب، بالإضافة إلى الأورام السحائية والأورام البطانية العصبية وغيرها.
أما في الأشكال الأخرى من الشوانوماتوز المرتبط بـ SMARCB1 أو LZTR1، فتُورث طفرات الجينات الكابحة للأورام الحاملة للأسماء نفسها والواقعة على الصبغي 22q، ويتطلب تطور الورم حدوث تعطيل جسدي إضافي لجين NF2.
عوامل خطر الإصابة بالورم الشفاني
- الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 – متلازمة استعداد وراثي جسدية سائدة للإصابة بالأورام الشفانية، إذ تتطور لدى حاملي المتغيرات الممرِضة في جين NF2 أورام شفانية دهليزية ثنائية الجانب و/أو أورام شفانية متعددة أخرى بدرجة عالية من الاحتمال.
- الشوانوماتوز المرتبط بـ SMARCB1 أو LZTR1 – متلازمات وراثية موروثة تتميز بوجود أورام شفانية متعددة، يغلب أن تكون غير دهليزية، مع غياب الأورام الشفانية الدهليزية الثنائية الجانب.
لا يرتبط الورام الليفي العصبي من النمط الأول (NF1) بالأورام الشفانية الكلاسيكية، إذ تسود فيه الأورام الليفية العصبية وأورام غمد العصب المحيطية الخبيثة (MPNST)، ولذلك لا تُعد الأورام الشفانية من مكونات NF1.
يُعد التعرض السابق للعلاج الإشعاعي أحد عوامل خطر الإصابة بأورام غمد العصب المحيطية الخبيثة (MPNST)، لكنه لا يُعد عاملاً معروفاً لحدوث الأورام الشفانية التقليدية.
الوبائيات
تُعد الأورام الشفانية أكثر الأورام الحميدة شيوعاً التي تنشأ من الأعصاب المحيطية.
تكون معظم الأورام الشفانية منفردة، أما وجود أورام متعددة فيستدعي استبعاد الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 وغيره من أشكال الشوانوماتوز.
وبائيات الأورام الشفانية الشوكية والمحيطية
من بين الأورام داخل الجافية وخارج النخاع في القناة الفقرية، تشكل أورام أغمدة الأعصاب نحو 25% من الحالات، ويُمثل الورم الشفاني ما يقارب ثلثي هذه الأورام، وتكون معظمها متفرقة.
ولا تتجاوز نسبة الشفانومات الشوكية المرتبطة بـ NF2 نحو 2% من جميع الشفانومات الشوكية، أما البقية فتكون إما أوراماً متفرقة تُكتشف مصادفةً، أو أوراماً منفردة عرضية.
في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، تُكشف الأورام الشوكية لدى نحو 90% من المرضى خلال حياتهم، وتشمل بصورة رئيسية الأورام الشفانية في الجذور الظهرية للأعصاب الشوكية، بالإضافة إلى الأورام السحائية والأورام البطانِية العصبية. ولذلك تُعد الأورام الشفانية الشوكية من السمات الوبائية البارزة للشوانوماتوز المرتبط بـ NF2.
تُعد الأورام الشفانية المحيطية (التي تصيب الأطراف والضفائر العصبية) نادرة بين عامة السكان. وتُظهر سلسلة سريرية كبيرة شملت مئات المرضى أن الأورام الشفانية تمثل التشخيص الأكثر شيوعاً بين الأورام الحميدة المستأصلة جراحياً في جذوع الأعصاب المحيطية الكبيرة.
وبائيات متلازمات الاستعداد للإصابة بالأورام الشفانية
الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2: تشير الدراسات السكانية إلى أن معدل انتشار الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 يبلغ نحو حالة واحدة لكل 25000 نسمة، كما أن نسبة كبيرة من الحالات تكون ذات نمط فسيفسائي*، ولا سيما بين المرضى ذوي الطفرات المستجدة (de novo)، الذين تمثل الأشكال الفسيفسائية ما لا يقل عن نصف حالاتهم.
الشوانوماتوز المرتبط بـ SMARCB1 أو LZTR1: تُظهر بيانات السجلات الوطنية لمراكز دراسة الورام الليفي العصبي أن هذا المرض أقل شيوعاً بكثير من الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، إلا أن المرضى المصابين به غالباً ما يُطورون عدداً كبيراً من الأورام الشفانية. وعند تحليل وبائيات متلازمات الورام الليفي العصبي والشوانوماتوز، يتبين أن الشوانوماتوز أقل شيوعاً بكثير من الورام الليفي العصبي من النمط الأول والشوانوماتوز المرتبط بـ NF2.
التفسير:
*الأشكال الفسيفسائية للشوانوماتوز هي أشكال من المرض يكون فيها المتغير الممرِض في أحد الجينات (غالباً NF2 أو SMARCB1 أو LZTR1) موجوداً في بعض السلالات الخلوية دون غيرها، نتيجة نشوء الطفرة بعد تكون الزيجوت (ما بعد الزيجوت). وبعبارة أخرى، فإن هذا الشكل من الشوانوماتوز ينجم عن الفسيفسائية الجسدية، بحيث تحمل بعض الأنسجة الطفرة، في حين تبقى أنسجة أخرى سليمة وراثياً.
وبائيات الأورام الشفانية الدهليزية (VS) (الورم العصبي السمعي، الورم الشفاني في الزاوية الجسرية المخيخية)
تشكل الأورام الشفانية الدهليزية (VS) نحو 80–90% من أورام الزاوية الجسرية المخيخية لدى البالغين، في حين ترتبط نحو 4–6% من الحالات بالشوانوماتوز المرتبط بـ NF2.
تُشاهد الأورام الشفانية الدهليزية الثنائية الجانب لدى نحو 90–95% من المرضى المصابين بالشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 بحلول سن الثلاثين، في حين أن الغالبية العظمى من الأورام الشفانية الدهليزية لدى عامة السكان تكون أحادية الجانب ومتفرقة.
لدى الأطفال واليافعين المصابين بورم شفاني دهليزي منفرد، تكون نسبة حاملي طفرات NF2 الموجودة في السلالة الجرثومية أعلى بكثير منها لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم على 30 عاماً، ولذلك يُعد العمر مؤشراً وبائياً مهماً على احتمال وجود شوانوماتوز مرتبط بـ NF2 غير مشخص.
المظاهر السريرية للأورام الشفانية
الأورام الشفانية المحيطية (أورام الأعصاب المحيطية والضفائر العصبية)
الشكاوى:
- كتلة أو ورم بطيء النمو على مسار العصب، وقد يكون غير مؤلم أو مؤلماً؛
- المذل؛
- نقص الحس الموضعي أو الضعف في منطقة التعصيب؛
- وغالباً ما يُلاحظ وجود علامة تينيل (Tinel) الإيجابية بشكل واضح، والتي تتظاهر بحدوث المذل عند القرع على العصب.
موضوعياً: كتلة متماسكة ذات قوام مرن، متحركة عرضياً بالنسبة لمحور العصب، لكنها ثابتة على امتداد مساره؛ ويكون العجز العصبي في معظم الحالات حسياً، بينما يكون حركياً في حالات أقل شيوعاً.
الأورام الشفانية الشوكية
تنشأ الأورام الشفانية الشوكية غالباً من الجذور الظهرية (الحسية) للأعصاب الشوكية، وقد تبقى دون أعراض لفترات طويلة.
وغالباً ما تُكتشف مصادفة أثناء إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري، وأقل شيوعاً عند إجراء التصوير الشعاعي للصدر.
الأعراض الرئيسية:
- ألم الظهر؛
- اضطرابات الحس الجذرية؛
- اضطرابات حركية (ضعف عضلي أسفل مستوى انضغاط النخاع الشوكي)؛
- اضطراب وظائف أعضاء الحوض.
نموذج ثلاثي الأبعاد للورم الشفاني:
ورم شفاني شوكي على شكل الساعة الرملية أو الدمبل (Hourglass/Dumbbell) مع انضغاط النخاع الشوكي
ورم شفاني شوكي على شكل الساعة الرملية أو الدمبل (Hourglass/Dumbbell) مع انضغاط النخاع الشوكي
ورم شفاني شوكي على شكل الساعة الرملية أو الدمبل (Hourglass/Dumbbell) مع انضغاط النخاع الشوكيالشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 أو SMARCB1 أو LZTR1
غالباً ما تترافق الأورام الشفانية المتعددة مع متلازمة الألم، ولا سيما الألم العصبي المعطل في الشوانوماتوز المرتبط بـ SMARCB1 أو LZTR1. أما في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، فكثيراً ما يترافق المرض مع الأورام السحائية وأورام النخاع الشوكي.
الورم الشفاني الدهليزي (الورم العصبي السمعي)
الثلاثية الكلاسيكية: ضعف السمع الحسي العصبي أحادي الجانب (أو ثنائي الجانب في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2)، وطنين الأذن، واضطراب التوازن.
في الأورام كبيرة الحجم، قد يعاني المريض من الصداع، والرنح، وأعراض انضغاط جذع الدماغ، واستسقاء الرأس، إضافة إلى إصابة العصب الوجهي والعصب ثلاثي التوائم.
تصنيف الأورام الشفانية
حسب التوضع
- الأورام الشفانية في الأعصاب المحيطية (الأطراف والضفائر العصبية)؛
- الأورام الشفانية الشوكية (داخل الجافية أو خارجها، وخارج النخاع). وغالباً ما تكون الأورام الشفانية ذات شكل الساعة الرملية أو الشكل الدمبلي (Hourglass/Dumbbell)، إذ تُشاهد هذه الهيئة في ما يصل إلى 15% من الحالات؛
- الأورام الشفانية في الأعصاب القحفية. أشيع الأورام الشفانية القحفية هو الورم الشفاني للعصب القحفي الثامن، ويُعرف أيضاً باسم الورم الشفاني الدهليزي أو الورم العصبي السمعي، كما يُعد أكثر أورام الزاوية الجسرية المخيخية شيوعاً. وتُشاهد الأورام الشفانية في العصب القحفي الخامس (العصب ثلاثي التوائم) بمعدل أقل، كما قد تصيب أعصاباً قحفية أخرى.
حسب السبب (في إطار الخصائص السريرية والجينية)
| النوع | العلامات الرئيسية |
|---|---|
| الورم الشفاني المتفرق | منفرد، وذو سير حميد |
| الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 | أورام شفانية دهليزية ثنائية الجانب، مع أورام شفانية مركزية (شوكية) ومحيطية متعددة، بالإضافة إلى الأورام السحائية والأورام البطانية العصبية |
| الشوانوماتوز المرتبط بـ SMARCB1 أو LZTR1 | أورام شفانية متعددة خارج البطن، من دون أورام شفانية دهليزية ثنائية الجانب، وغالباً ما تترافق مع متلازمة ألم عصبي شديدة |
حسب النمط النسيجي
- الورم الشفاني التقليدي (Conventional schwannoma)؛
- أنواع أخرى: الورم الشفاني الخلوي (Cellular)، والورم الشفاني الضفيري (Plexiform)، والورم الشفاني الظهاري (Epithelioid)، والورم الشفاني ذو التغيرات التنكسية (Ancient).
جميع الأنماط النسيجية للأورام الشفانية المذكورة أعلاه تُعد أوراماً حميدة.
يُعد ورم غمد العصب المحيطي الخبيث (MPNST) والورم الميلانيني الخبيث لغمد العصب (Malignant Melanotic Nerve Sheath Tumor, MMNST)، الذي كان يُعرف سابقاً باسم الورم الشفاني الميلانيني، كيانين مرضيين مستقلين ضمن الأورام الخبيثة لأغمدة الأعصاب، ولا يُصنف أي منهما على أنه «ورم شفاني خبيث» وفق تصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) لعام 2021.
بالنسبة للأورام الشفانية الدهليزية، توجد تصنيفات تشريحية خاصة تعتمد على موضع الورم وحجمه، مثل نظام Koos للتدرج وتصنيف Hannover/Samii، كما توجد تصنيفات وظيفية تعتمد على السمع، مثل تصنيف Gardner–Robertson، وعلى وظيفة العصب الوجهي، مثل تصنيف House–Brackmann.
تشخيص الأورام الشفانية
الصورة السريرية والفحص السريري
تقييم ديناميكية نمو الورم، وشدة الألم، والمظاهر العصبية؛ مع استقصاء التاريخ العائلي للورام الليفي العصبي من النمط الأول (NF1)، والشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، وأشكال الشوانوماتوز الأخرى.
في حالة الورم الشفاني الدهليزي: يُجرى تخطيط السمع بالنغمات الصافية، واختبارات تمييز الكلام، وعند الضرورة اختبارات الوظيفة الدهليزية.
التصوير
يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين وسيلة التشخيص المفضلة.
- الأورام الشفانية المحيطية والشوكية: تكون منخفضة أو متساوية الإشارة على صور T1، ومرتفعة الإشارة على صور T2، مع تعزيز قوي وغالباً متجانس بعد إعطاء المادة الظليلة؛ كما تتميز غالباً بمحفظة واضحة وتموضع لامركزي بالنسبة للعصب؛
- الأورام الشفانية الدهليزية: ورم يُظهر تعزيزاً واضحاً بعد إعطاء المادة الظليلة في المجرى السمعي الداخلي مع امتداده إلى الزاوية الجسرية المخيخية، مكوِّناً المظهر الشعاعي المميز المعروف بعلامة «Ice-cream cone».
التصوير المقطعي المحوسب (CT): يُستخدم لتقييم البنى العظمية، بما في ذلك توسع القناة العظمية أو الثقبة بين الفقرات؛ وقد يُشاهد أحياناً تآكل أو تخرب في الفقرات.
التحقق المورفولوجي
في الأورام السطحية والمحيطية، يُجرى أخذ خزعة أو الاستئصال الكامل للورم مع إجراء الفحص النسيجي، والذي يُظهر مناطق Antoni A وAntoni B، وأجسام فيروكاي (Verocay bodies)، وإيجابية منتشرة لبروتين S100.
في حالة الورم الشفاني الدهليزي النموذجي ذي المظهر الكلاسيكي في التصوير بالرنين المغناطيسي لدى المرضى ذوي المناعة السليمة، لا تكون الخزعة ضرورية.
الفحوص الجينية
لا تُستخدم الفحوص الجينية للتحقق من طبيعة الورم نفسه، وإنما للكشف عن متلازمات الاستعداد الوراثي للأورام أو استبعادها، مثل الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 أو الشوانوماتوز المرتبط بـ SMARCB1 أو LZTR1، وكذلك لتقييم خطر الإصابة لدى أفراد العائلة والتخطيط للمتابعة طويلة الأمد.
الاستطبابات:
- وجود أورام شفانية متعددة؛
- صِغر سن المريض؛
- وجود أورام شفانية دهليزية ثنائية الجانب، أو أورام شفانية دهليزية مترافقة مع ورم آخر في الجهاز العصبي المركزي؛
- وجود تاريخ عائلي للمرض.
ومن الضروري التمييز بين الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 والشوانوماتوز المرتبط بـ SMARCB1 أو LZTR1، لأن ذلك يحدد استراتيجية المتابعة وخطر تطور أورام أخرى.
في حالة وجود ورم شفاني متفرق ومنفرد لدى شخص بالغ من دون تاريخ عائلي للمرض، لا تكون الفحوص الجينية ضروريةً في العادة.
التشخيص التفريقي
الورم الليفي العصبي (غالباً ما يرتبط بالورام الليفي العصبي من النمط الأول NF1): يتميز بنمو داخل العصب، وبشكل مغزلي، ومن دون نمو توسعي، مع غياب المحفظة الواضحة، ووجود محاور عصبية داخل الورم، فضلاً عن خطر التحول الخبيث إلى ورم غمد العصب المحيطي الخبيث (MPNST).
أورام الأنسجة الرخوة: الورم الشحمي، والورم الديسمويدي، والكيسة العقدية (Ganglion cyst)، والورم حول العصب (Perineurioma)، والآفات النقيلية وغيرها من آفات الأعصاب، وورم المستقتمات، والساركوما.
أورام أخرى داخل الجافية وخارج النخاع: الورم السحائي، والورم البطاني العصبي المخاطي الحليمي، وغيرها.
في حالة الورم الشفاني الدهليزي: الورم السحائي في الزاوية الجسرية المخيخية، والكيسة البشرانية، والنقيلة الورمية، وفي حالات أقل شيوعاً الورم الدبقي.
علاج الأورام الشفانية
تُحدد استراتيجية علاج الأورام الشفانية بصورة فردية مع مراعاة ما يلي:
- الأعراض (الألم، والعجز العصبي، وانضغاط النخاع الشوكي)؛
- حجم الورم وديناميكية نموه؛
- حالة السمع ووظيفة العصب الوجهي (في الأورام الشفانية الدهليزية)؛
- الخلفية الجينية (الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 أو بـ SMARCB1 أو LZTR1)؛
- عمر المريض والأمراض المصاحبة.
الخيارات:
- المراقبة الدورية (Wait-and-scan)؛
- العلاج الجراحي؛
- الجراحة الإشعاعية التجسيمية (SRS) أو العلاج الإشعاعي التجسيمي (SRT)؛
- العلاج الدوائي (وغالباً ما يكون علاجاً موجهاً باستخدام بيفاسيزوماب)؛ ويُستخدم أساساً في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 أو في الأورام الشفانية الدهليزية المتقدمة غير القابلة للاستئصال الجراحي.
العلاج الجراحي
الأورام الشفانية المحيطية والشوكية
الاستطبابات:
- الأورام المصحوبة بأعراض (الألم أو المظاهر العصبية)؛
- النمو السريع للورم؛
- عدم وضوح التشخيص؛
- الاشتباه في الخباثة.
الهدف هو الاستئصال الكامل للورم مع الحفاظ قدر الإمكان على الوظيفة العصبية؛ وعند الضرورة يمكن الاكتفاء بالاستئصال شبه الكامل للحفاظ على وظيفة العصب.
التقنية الجراحية: استخدام المجهر الجراحي، والمراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء الجراحة، وتحديد الجذور العصبية الوظيفية والمحافظة عليها؛ أما في الأورام الشفانية ذات شكل الساعة الرملية أو الشكل الدمبلي (Dumbbell)، فقد يتطلب الأمر اتباع مقاربة جراحية مشتركة.
النتائج: بعد الاستئصال الكامل للورم تكون النكسات نادرة (أقل من 5%)؛ أما عند وجود ورم متبقٍ، فقد يُلاحظ استمرار نموه في أقل من 30% من الحالات (ويكون ذلك أكثر شيوعاً في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2)، إلا أن الحاجة إلى إعادة التدخل الجراحي تقتصر على نسبة قليلة من المرضى.
الورم الشفاني الدهليزي
تؤكد التوصيات الحديثة (EANO 2019 والمراجعات المنهجية) على اتباع استراتيجية علاجية تستند إلى حجم الورم، والأعراض السريرية، وحالة السمع.
- في المرضى الذين لديهم أورام صغيرة أو متوسطة الحجم مع سمع قابل للحفاظ عليه، يمكن اتباع إحدى ثلاث استراتيجيات:
- المراقبة؛
- SRS؛
- الجراحة المجهرية مع الحفاظ على السمع ووظيفة العصب الوجهي.
تُظهر المراجعات المنهجية أنه في حالات الأورام الشفانية الدهليزية الصغيرة، تؤمن الجراحة الإشعاعية التجسيمية (SRS) معدلات مرتفعة من السيطرة طويلة الأمد على الورم (>90%)، كما ترتبط بنتائج أفضل فيما يتعلق بالحفاظ على وظيفة العصب الوجهي والسمع مقارنة بالعلاج الجراحي.
- بالنسبة للأورام الشفانية الدهليزية الكبيرة (عادةً ما يزيد قطرها على >2.5–3 سم وتترافق مع انضغاط جذع الدماغ)، يُوصى بإجراء الاستئصال الجراحي المجهري كخيار أولي مع إزالة الضغط عن جذع الدماغ؛ ويُعد المدخل خلف السيني (Retrosigmoid) والمدخل عبر المتاهة (Translabyrinthine) من أكثر المداخل الجراحية استخداماً.
يتمثل التوجه الحديث في المحافظة على الأعصاب القحفية (Cranial nerve sparing)، وذلك من خلال الاستئصال شبه الكامل للورم يتبعه إجراء مبكر للجراحة الإشعاعية التجسيمية (SRS) على الجزء المتبقي منه؛ وتشير بيانات الدراسات متعددة المراكز إلى أن هذا النهج «الهجين» يحقق معدلات مرتفعة من السيطرة على الورم، مع نتائج أفضل فيما يتعلق بالحفاظ على وظيفة العصبين القحفيين السابع والثامن.
- في الأورام الشفانية الدهليزية المرتبطة بـ NF2:
يُعد علاج الأورام الشفانية الدهليزية المرتبطة بـ NF2 أكثر تعقيداً بسبب طبيعتها متعددة البؤر، وضعف ترويتها الدموية، فضلاً عن ارتفاع خطر الإصابة بالصمم الثنائي الجانب.
وعند الإمكان، يُفضل اللجوء إلى تدخلات أقل بضعاً، أو إلى استراتيجيات تهدف إلى الحفاظ على السمع، أو إلى مقاربات علاجية مشتركة، مع الأخذ في الاعتبار الفائدة المحتملة للعلاج الدوائي ببيفاسيزوماب.
العلاج الإشعاعي
الجراحة الإشعاعية التجسيمية (SRS) والعلاج الإشعاعي التجسيمي (SRT)
توجد الاستطبابات التالية في الأورام الشفانية المحيطية والشوكية:
- النكس أو وجود ورم متبقٍ بعد الجراحة؛
- تعذر إجراء العلاج الجراحي؛
يحقق العلاج الإشعاعي التجسيمي معدلات مرتفعة من السيطرة الموضعية على الورم (أكثر من 90%)، مع انخفاض خطر حدوث المضاعفات في الأورام الشفانية الشوكية.
في حالة الورم الشفاني الدهليزي:
- تُعد الجراحة الإشعاعية التجسيمية (SRS) خياراً علاجياً للأورام الشفانية الدهليزية الصغيرة أو متوسطة الحجم، ولا سيما لدى المرضى الذين يتمثل الهدف الرئيسي من العلاج لديهم في الحفاظ على وظيفة العصب الوجهي والسمع مع الحد الأدنى من التدخل العلاجي؛
- تتجاوز معدلات السيطرة على نمو الورم >90% خلال فترة متابعة تمتد من 10 إلى 15 عاماً عند استخدام جرعة مفردة تتراوح بين 11 و13 غراي.
يبقى خطر تدهور السمع المتأخر قائماً، لكنه يكون عموماً أقل من خطره بعد الجراحة المجهرية لدى مجموعات المرضى المماثلة.
العلاج الإشعاعي في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2
يُستخدم العلاج الإشعاعي بحذر أكبر بسبب ارتفاع خطر تطور أورام ثانوية، مثل ورم غمد العصب المحيطي الخبيث (MPNST)، والساركوما، والأورام السحائية، لدى المرضى المصابين بمتلازمات الاستعداد الوراثي للأورام.
في حالات الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، يُفضل اللجوء إلى العلاج الجراحي و/أو العلاج الموجه ببيفاسيزوماب؛ أما العلاج الإشعاعي فيُستخدم عند تعذر العلاج الجراحي أو عندما تكون مخاطره مرتفعة.
العلاج الدوائي
لا توجد أدلة مقنعة على فائدة العلاج الجهازي في الأورام الشفانية المتفرقة والمنفردة (المحيطية أو الشوكية). يتمثل المعيار العلاجي في الجراحة أو المراقبة الدورية، مع اللجوء إلى العلاج الإشعاعي عند الضرورة.
يُعد بيفاسيزوماب الدواء الوحيد الذي يمتلك قاعدة أدلة قوية وفائدة سريرية مثبتة في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، ويُستخدم لعلاج الأورام الشفانية الدهليزية المتقدمة ذات الأهمية الوظيفية (وكذلك بعض الأورام الأخرى المرتبطة بـ NF2).
بيفاسيزوماب
يُعد الجسم المضاد وحيد النسيلة المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (Anti-VEGF) الخيار العلاجي الجهازي الوحيد المثبت الفعالية في الأورام الشفانية الدهليزية المترقية المرتبطة بالشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، ولا سيما عند وجود خطر على السمع أو انضغاط جذع الدماغ.
أظهر تحليل تلوي منهجي شمل ثماني دراسات أترابية (161 مريضاً) حدوث استجابة جزئية من حيث حجم الورم لدى نحو 41% من المرضى، واستقرار المرض لدى 47%، في حين لوحظ تقدم الورم لدى 7%. كما سُجل تحسن في السمع لدى نحو 20% من المرضى، مع استقرار السمع (أي عدم حدوث تدهور سمعي) لدى 69%.
محدوديات العلاج ببيفاسيزوماب:
- البيلة البروتينية؛
- فرط ضغط الدم الشرياني؛
- خطر حدوث مضاعفات وعائية خطيرة (بما في ذلك النزف داخل القحف، وإن كان نادراً).
ولا تزال السلامة طويلة الأمد والفعالية المستدامة لهذا العلاج موضع دراسة.
الأساليب العلاجية الموجهة والتجريبية الأخرى
مثبط mTOR إيفيروليموس: أظهرت الدراسات أن فعاليته في الأورام الشفانية الدهليزية المرتبطة بالشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 كانت محدودة وغير متسقة.
أظهرت مثبطات التيروزين كيناز (مثل لاباتينيب ومثبطات EGFR/ErbB) استجابات جزئية لدى عدد محدود من المرضى في دراسات صغيرة شملت مرضى مصابين بالشوانوماتوز المرتبط بـ NF2.
تُجرى حالياً دراسات سريرية على مثبط ALK بريغاتينيب، وعلى مثبطات نازعة أستيل الهيستون (HDAC) مثل AR-42، لعلاج الأورام المرتبطة بالشوانوماتوز المرتبط بـ NF2؛ وحتى الآن لا تزال هذه الخيارات تُعد علاجات تجريبية تُستخدم في إطار الدراسات السريرية.
الإنذار المرضي
تتميز الأورام الشفانية الحميدة المتفرقة (المحيطية والشوكية والدهليزية) بإنذار مرضي جيد؛ إذ نادراً ما تنكس بعد العلاج المناسب، ولا تؤثر تأثيراً يُذكر في البقيا الإجمالية، كما تتيح الحفاظ على الحالة العصبية أو تحسينها لدى معظم المرضى.
بعد الاستئصال الكامل للورم الشفاني الشوكي، لا تتجاوز نسبة النكس 5%.
يتحدد الإنذار المرضي في الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 بتعدد الأورام (الأورام الشفانية الدهليزية، والأورام السحائية، والأورام البطانِية العصبية)، وبفقدان السمع الحسي العصبي المترقي، واضطراب التوازن، واعتلال الأعصاب المتعدد. وعلى الرغم من التقدم في وسائل التشخيص والعلاج، لا يزال متوسط العمر المتوقع أقل من نظيره في عموم السكان.
يُعد التحول الخبيث للورم الشفاني التقليدي نادراً للغاية. ينشأ ورم غمد العصب المحيطي الخبيث (MPNST) في معظم الحالات من الأورام الليفية العصبية الضفيرية لدى المرضى المصابين بالورام الليفي العصبي من النمط الأول (NF1)، أو بعد التعرض للعلاج الإشعاعي، ويتميز بإنذار مرضي أسوأ بكثير (إذ تتراوح نسبة البقيا لمدة خمس سنوات بين 34% و60%).
استراتيجية المراقبة الدورية (Wait-and-scan) في الأورام الشفانية غير العرضية:
- تُعد هذه الاستراتيجية مبررة ومقبولة على نطاق واسع في حالات الأورام الشفانية الدهليزية الصغيرة المتفرقة والأورام الشفانية المحيطية أو الشوكية، وذلك عند غياب انضغاط البنى الحيوية ووجود التزام جيد من المريض بالمتابعة؛
- يتطلب هذا النهج بروتوكولاً واضحاً للمتابعة بالتصوير بالرنين المغناطيسي (بحد أدنى فحصين مبكرين لتحديد نمط نمو الورم، ثم تُحدد فترات المتابعة لاحقاً بصورة فردية وفقاً لكل حالة)؛
- ويجب أن تترافق هذه الاستراتيجية مع تقديم معلومات مفصلة للمريض حول خطر نمو الورم واحتمال الحاجة إلى تدخل علاجي في المستقبل.
معدل نمو الأورام الشفانية
يكون معدل نمو معظم الأورام الشفانية (بما في ذلك الأورام الشفانية الدهليزية) منخفضاً، إذ يبلغ في المتوسط نحو 1 مم سنوياً من حيث القطر أو يقتصر على زيادة طفيفة في الحجم؛ إلا أن هناك نمطاً أقل شيوعاً من الأورام سريعة النمو، ومن المهم التعرف عليه في الوقت المناسب.
الأورام الشفانية المحيطية والشوكية
تنمو معظم الأورام الشفانية المحيطية والشوكية ببطء، إذ يزداد حجمها عادةً بنحو 5–10% سنوياً.
الأورام الشفانية الدهليزية (VS)
أظهرت مراجعة منهجية أجراها Yoshimoto Y حول المسار الطبيعي للأورام الشفانية الدهليزية ما يلي:
- بلغت نسبة الأورام التي أظهرت نمواً (أي زيادة قابلة للقياس في حجم الورم) نحو 46% خلال فترة متابعة متوسطة بلغت 38 شهراً؛
- سُجل تراجع في حجم الورم لدى نحو 8% من الحالات؛
- بلغ متوسط معدل النمو وفقاً لأكبر قطر للورم نحو 1.2 مم سنوياً.
ويتميز معدل النمو بتباين واسع، إذ قد يتراوح بين غياب النمو أو حتى تراجع حجم الورم، وبين 6 و17 مم سنوياً في بعض السلاسل السريرية.
يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية
النقاط العملية الرئيسية للطبيب
إن أي تغير سريع في حجم الورم أو طبيعة الألم أو الحالة العصبية لدى مريض مصاب بورم شفاني معروف (ولا سيما في سياق NF1) يستدعي استبعاد ورم غمد العصب المحيطي الخبيث (MPNST) من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي مع تسلسل الانتشار (DWI)، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المدمج مع التصوير المقطعي المحوسب (PET-CT)، والخزعة.
عند تشخيص ورم شفاني دهليزي لدى المرضى صغار السن، ينبغي إجراء تقييم نشط لاستبعاد الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2، وذلك من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي لكامل الجهاز العصبي المركزي وإجراء الفحوص الجينية المناسبة.
لدى المرضى المصابين بأورام شفانية صغيرة غير عرضية، ومع استقرار الحالة السريرية والصورة الشعاعية، تُعد استراتيجية المراقبة الدورية مع إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بانتظام خياراً آمناً.
الأسئلة الشائعة
1. ما هي الشوانوما وهل هي سرطان؟
الشوانوما (أو الورم الشفاني، ويُعرف أيضاً بالورم العصبي) هي ورم حميد ينشأ من خلايا شوان التي تكوّن غمد الأعصاب المحيطية أو الأعصاب القحفية. ولا يُعد هذا الورم سرطانياً، إذ يكون محاطاً بكبسولة واضحة، ويتميز بنمو بطيء وتوسعي، كما أن تحوله الخبيث نادر للغاية.
2. ما هي أسباب نشوء الورم الشفاني؟
ترتبط أسباب نشوء هذا الورم بحدوث طفرات في جين NF2 الموجود على الصبغي 22، مما يؤدي إلى فقدان وظيفة بروتين ميرلين واختلال التحكم في انقسام الخلايا. وقد تنشأ هذه الطفرات بصورة عفوية (في الحالات المتفرقة)، أو تُورث ضمن متلازمات ورمية جينية مثل الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2 (الذي كان يُعرف سابقاً بالورام الليفي العصبي من النمط الثاني)، أو غيره من أشكال الشوانوماتوز.
3. ما الأعراض التي قد تُسببها الشوانوما الدهليزية (الورم الشفاني الدهليزي)؟
تتميز الأورام الشفانية الدهليزية، التي تصيب العصب القحفي الثامن، بالثلاثية السريرية الكلاسيكية التالية: ضعف السمع الحسي العصبي أحادي الجانب، والطنين (إحساس مستمر بسماع صوت أو ضجيج في الأذن)، واضطرابات التوازن.
4. ما مدى خطورة الشوانوما وما معدل الوفيات المرتبط بها؟
يُعد الإنذار المرضي في معظم حالات الشوانوما جيداً، لأن الورم حميد وينمو ببطء في أغلب الحالات. ولذلك فإن خطر الوفاة الناجم عنه مباشرةً منخفض للغاية.
٥. ما ورم ذيل الفرس الشفاني وما الأعراض التي قد يسببها؟
هو ورم شفاني يتوضع في المنطقة القطنية العجزية من العمود الفقري، حيث تمر جذور الأعصاب المكونة لذيل الفرس. وتشمل أعراضه آلام الظهر، واضطرابات الحس الجذرية في الطرفين السفليين، وأحياناً ضعفاً عضلياً في الساق، واضطراب وظائف أعضاء الحوض.
6. هل يمكن رؤية الشوانوما بالتصوير المقطعي المحوسب أو بالموجات فوق الصوتية؟
يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي وسيلة التشخيص الرئيسية. ولا تُظهر الموجات فوق الصوتية إلا الأورام الشفانية السطحية للأعصاب المحيطية في الأطراف أو الرقبة، لذلك لا تُعد مناسبة لتقييم الأورام العميقة. أما التصوير المقطعي المحوسب (CT)، فيُظهر الأنسجة الرخوة بدرجة أقل من التصوير بالرنين المغناطيسي، لكنه يُعد مهماً لتقييم التغيرات العظمية، مثل توسع القناة السمعية، أو الثقوب بين الفقرات، أو تآكل الفقرات.
7. ما هي ورم مورتون العصبي في القدم؟
لا يُعد ورم مورتون العصبي ورماً حقيقياً منشؤه خلايا شوان، بل يمثل زيادة موضعية في سماكة غمد العصب الأخمصي بين الأصابع (تليفاً موضعياً) نتيجة الانضغاط المزمن. وعلى عكس الأورام الشفانية الشوكية أو القحفية، فإنه يتظاهر بألم حارق بين أصابع القدم أثناء المشي، ولا يرتبط بأي خطر للتحول الخبيث أو بالأورام.
8. ماذا يحدث للشوانوما بعد العملية الجراحية؟
عند الاستئصال الجراحي التام للورم، تكون النكسات نادرة جداً، إذ تحدث في أقل من 5% من الحالات. أما إذا تُرك جزء من الورم أو محفظته للحفاظ على وظيفة العصب، فقد يستمر نمو النسيج المتبقي، إلا أن ذلك يُشاهد لدى أقل من 30% من المرضى.
قائمة المراجع
1.
VOKA 3D Anatomy & Pathology – Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [VOKA للتشريح وعلم الأمراض ثلاثي الأبعاد — أطلس ثلاثي الأبعاد متكامل للتشريح وعلم الأمراض] [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology [VOKA للتشريح وعلم الأمراض ثلاثي الأبعاد].
Available from: https://catalog.voka.io/
2.
Goldbrunner R, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma [إرشادات الرابطة الأوروبية لعلم الأورام العصبية (EANO) بشأن تشخيص الورم الشفاني الدهليزي وعلاجه]. Neuro-Oncology. 2019؛21(3):e8–e23.
3.
CNS Guidelines Committee. Evidence‑based guidelines for the treatment of adults with vestibular schwannoma (update 2025) [الإرشادات المستندة إلى الأدلة لعلاج البالغين المصابين بالورم الشفاني الدهليزي (تحديث 2025)]. Congress of Neurological Surgeons.
4.
Sergi B, et al. Management of vestibular schwannoma: a systematic review with focus on radiotherapy vs surgery vs wait‑and‑scan [تدبير الورم الشفاني الدهليزي: مراجعة منهجية مع التركيز على العلاج الإشعاعي مقارنةً بالجراحة واستراتيجية المراقبة («الانتظار والمتابعة»)]. Journal of Personalized Medicine. 2022؛12:1616.
5.
Pontillo V, et al. Hearing preservation surgery for vestibular schwannoma: systematic review [جراحة الحفاظ على السمع في الورم الشفاني الدهليزي: مراجعة منهجية]. 2024.
6.
Laufer I, Bilsky M. Intradural nerve sheath tumors [أورام أغمدة الأعصاب داخل الجافية]. UpToDate, 2023 update.
7.
Gilchrist JM، Donahue JE. Peripheral nerve tumors [أورام الأعصاب المحيطية]. UpToDate, 2021 update.
8.
Evans DG, et al. NF2‑related schwannomatosis [الشوانوماتوز المرتبط بـ NF2]. UpToDate, 2022 update.
9.
Evans DG, Mostaccioli S, Pang D, et al. ERN GENTURIS clinical practice guidelines for the diagnosis, treatment, management and surveillance of people with schwannomatosis [إرشادات الممارسة السريرية الصادرة عن الشبكة الأوروبية للأورام الوراثية النادرة لدى البالغين (ERN GENTURIS) بشأن تشخيص الشوانوماتوز وعلاجه وتدبيره ومراقبة المصابين به]. Eur J Hum Genet. 2022;30(7):812-817.
10.
Lu VM, Ravindran K, Graffeo CS, et al. Efficacy and safety of bevacizumab for vestibular schwannoma in neurofibromatosis type 2: a systematic review and meta-analysis of treatment outcomes [فعالية البيفاسيزوماب وسلامته في علاج الورم الشفاني الدهليزي لدى المرضى المصابين بالورام الليفي العصبي من النمط الثاني: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لنتائج العلاج]. J Neurooncol. 2019;144(2):239-248.
11.
EANS Task Force. Surgical management of large vestibular schwannomas: systematic review and recommendations [التدبير الجراحي للأورام الشفانية الدهليزية كبيرة الحجم: مراجعة منهجية وتوصيات]. Acta Neurochir. 2020.
12.
Plotkin SR, Messiaen L, Legius E, et al. Updated diagnostic criteria and nomenclature for neurofibromatosis type 2 and schwannomatosis: An international consensus recommendation [المعايير التشخيصية والتسمية المحدَّثة للورام الليفي العصبي من النمط الثاني والشوانوماتوز: توصيات توافقية دولية]. Genet Med. 2022؛ 24(9):1967-1977.
13.
Lubelski D, Pennington Z, Ochuba A, et al. Natural History of Brachial Plexus, Peripheral Nerve, and Spinal Schwannomas [المسار الطبيعي للأورام الشفانية في الضفيرة العضدية والأعصاب المحيطية والعمود الفقري]. Neurosurgery. 2022؛ 91(6):883-891.
14.
El Sayed L, Masmejean EH, Parfait B, Kalamarides M, Biau D, Peyre M. Natural history of peripheral nerve schwannomas [المسار الطبيعي للأورام الشفانية في الأعصاب المحيطية]. Acta Neurochir (Wien) 2020؛ 162(8):1883-1889.
15.
Yoshimoto Y. Systematic review of the natural history of vestibular schwannoma [مراجعة منهجية للمسار الطبيعي للورم الشفاني الدهليزي]. J Neurosurg. 2005؛ 103(1):59-63. doi:10.3171/jns.2005.103.1.0059
16.
Paldor I, Chen AS, Kaye AH. Growth rate of vestibular schwannoma [معدل نمو الورم الشفاني الدهليزي]. J Clin Neurosci. 2016؛ 32:1-8. doi:10.1016/j.jocn.2016.05.003
0:00 / 0:00
مشاركة
جدول المحتويات
