سرطان الثدي: الأسباب، والأعراض، والتصنيف، والتشخيص، والعلاج والمآل

سرطان الثدي هو الورم الخبيث الأكثر تشخيصًا وسبب الوفاة الثاني الأكثر انتشارًا من الأورام الخبيثة بين النساء. بين الرجال، هذا الورم نادر للغاية (حيث يشكل 0.5-1% من إجمالي الحالات).

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تم تشخيص سرطان الثدي عالميًا في عام 2022 لدى 2.3 مليون امرأة وتسبب في وفاة 670,000 حالة.

تُسجّل إصابات بهذا الورم الخبيث في جميع دول العالم، وتزيد نسبة الإصابة به بشكل ملحوظ في الدول ذات مؤشر تنمية بشرية (HDI) مرتفع مقارنة بالدول ذات مؤشر التنمية البشرية المنخفض (1:12 مقابل 1:27)، ولكن معدل الوفيات أقل (1:71 مقابل 1:48).

نماذج ثلاثية الأبعاد للأورام الخبيثة للثدي:

سرطان الثدي الالتهابي

ساركوما الثدي

مرض باجيت في الحلمة

المسببات

عوامل الخطر لسرطان الثدي تشمل حاليًا:

• جنس الإناث؛
• العمر: يتم كشف المرض غالبًا في الأعمار الأكبر (الفترة ما بين انقطاع الحيض وما بعد انقطاع الحيض)؛
• التاريخ العائلي ووجود الطفرات الجينية – إن حمل طفرة في جينات BRCA1 وBRCA2 هو الأكثر أهمية؛
• البداية المبكرة للحيض (قبل سن 12)؛
• حدوث الولادة الأولى بعد سن 30 عامًا أو عدم الولادة؛
• سن اليأس المتأخرة (بعد 55 عامًا)؛
• السمنة؛
• إدمان الكحوليات والتبغ؛
• التعرض للأشعة المؤينة في التاريخ الطبي.

أعراض المرض

آلية إمراض سرطان الثدي غير مفهومة بالكامل. تلعب مجموعة من العوامل الجينية والبيئية واضطرابات الهرمونات دورًا في نشوء السرطان.

حاليًا، تم إثبات وجود احتمال عالٍ لتكوُّن سرطان الثدي لدى المرضى من حاملي الطفرات في جينات BRCA1، وBRCA2، وPALB-2. بالإضافة إلى ذلك، تم تحديد ارتباط سرطان الثدي بالطفرات في جينات STK11، وCHEK2، وCDH1، وPTEN. الغالبية العظمى من الطفرات (حتى 90-95%) تكون متفرقة؛ فقط 5-10% من المرضى تكون موروثة.

تؤدي الاضطرابات الهرمونية مثل عدم التوازن في مستويات البروجسترون والأستروجين، واضطرابات الغدة الدرقية، والسمنة، والأمراض الغدد الصماء الأخرى إلى حدوث تضخم في الظهارة الغدية؛ وعند اتحادها مع عوامل الخطر الأخرى، تتسبب في نشوء الأمراض الورمية.

تصنيف سرطان الثدي

حسب البنية النسيجية

اعتمادًا على البنية النسيجية، يتم تمييز الأنواع التالية من الأورام الخبيثة في الثدي:

الأورام الظهارية

• سرطان غدد إفرازية غير محددة؛
• سرطان متعدد الأشكال؛
• سرطان فصيصي غزوي؛
• سرطان أنبوبي؛
• سرطان مصفوي؛
• سرطان ميوسيني (مخاطي)؛
• سرطان نخاعي؛
• سرطان حليمي دقيق غزوي؛
• سرطان متغير لا موضعي غير محدد؛
• سرطان الخلايا الحرشفية؛
• سرطان مغزلي الخلايا؛
• سرطان متغير لا موضعي مختلط؛
• سرطان ظهاري عضلي؛
• سرطان حليمي غزوي؛
• سرطان الخلايا العنيبية؛
• سرطان مخاطي-ظهاري؛
• سرطان متعدد الأشكال.

الأورام غير الغزوية

• سرطان القنوات الموضعي؛
• السرطان الفصيصي الموضعي الكلاسيكي؛
• السرطان الفصيصي الموضعي متعدد الأشكال.

الأورام اللحميّة

• الأورام الشحمية (الليبوساركومة)؛
• الورم الوعائي (الأنجيوساركومة)؛
• الورم العضلي المخلل (الربدومايوساركومة)؛
• الورم العظمي؛
• ورم العضلات الملساء.

الأورام الليفية-الظهارية

• ورم فيلوديس بأعراض تحول خبيث.

أورام الحلمة

• مرض باجيت في الحلمة.

أورام الثدي عند الرجال:

• سرطان غزوي؛
• سرطان موضعي.

بالإضافة إلى ذلك، يتم تمييز شكل الالتهابي لسرطان الثدي بشكل منفصل.

بحسب حالة المستقبلات والنشاط التكاثري

اعتمادًا على وجود مستقبلات الأستروجين والبروجسترون وHER2/neu في الورم ومعدل انقسام الخلايا، يتم تصنيف سرطان الثدي إلى الأنواع الفرعية التالية:

1. النوع اللمعي A. يشمل هذا النوع الأورام التي تحتوي على مستقبلات للأستروجين والبروجسترون أو للأستروجين فقط، وهي سلبية لـ HER2، ولديها مؤشر نشاط تكاثري Ki67 أقل من 20%.
2. النوع اللمعي B. يشمل هذا النوع الأورام ذات المؤشر Ki-67 أكثر من 20%، تحتفظ بمستقبلات الأستروجين والبروجسترون، ويمكن أن يكون وضع HER2 إيجابيًا أو سلبيًا.
3. النوع إيجابي لـ HER2. يشمل هذا النوع الأورام الإيجابية لـ HER2 التي تفتقر إلى مستقبلات للأستروجين والبروجسترون.
4. النوع الثلاثي السلبيات. سلبية للأستروجين والبروجسترون، وHER2.

تنشأ الأنواع الفرعية اللمعية A واللمعية B لسرطان الثدي من الخلايا الظهارية في القنوات والفصيص، من الناحية السريرية، وتميل إلى أن يكون لها توقعات أكثر إيجابية مقارنة مع الأنواع الفرعية الأخرى.

يتميز النوع الفرعي الثلاثي السلبيات بطبيعة أكثر عدوانية، وانتشار للورم في وقت مبكر، ولكنه في نفس الوقت يكون أكثر حساسية للعلاج الكيميائي، ما يساعد عند بدء العلاج في الوقت المناسب على تحقيق استجابة جيدة للعلاج وشفاء مستمر لدى العديد من المرضى.

تصنيف TNM وتحديد مراحل سرطان الثدي

يُستخدم تصنيف TNM لتقييم الورم الأولي (الفئة T)، حالة العقد اللمفاوية الناحية (الفئة N)، وجود الأورام النقيلية البعيدة (الفئة M)، وتحديد مرحلة عملية انتشار الورم بناءً على المعايير التي تم العرف عليها.

يوجد تصنيف سريري (cTNM) حيث تُحدد الفئات بناءً على البيانات السريرية، وتصنيف مرضي (pTNM) حيث تُنشَأ الفئات بناءً على نتائج الفحص النسيجي.

الورم الأولي (T)

• Tx – لا يمكن تقييم الورم الأولي؛
• T0 – لا يمكن اكتشاف الورم الأولي؛
• Tis (DCIS) – سرطان القنوات الموضعي؛
• Tis (LCIS) – سرطانٌ فصيصي موضعي؛
• Tis (Paget) – سرطان باجيت موضعي في الحلمة؛
• T1 – ورم لا يتجاوز قطره 2 سم:
  • T1mi – ورم لا يتجاوز قطره 1 ملم؛
  • T1a – ورم بقطر من 1 إلى 5 ملم؛
  • T1b – ورم بقطر من 5 إلى 10 ملم؛
  • T1c – ورم بقطر من 10 إلى 20 ملم.
• T2 – ورم بقطر من 2 إلى 5 سم؛
• T3 – ورم يتجاوز قطره 5 سم؛
• T4 – ورم بأي حجم مع انتشار مباشر إلى جدار الصدر و/أو الجلد (ولكن ليس إلى الأدمة فقط):
  • T4a – امتداد إلى جدار الصدر (ولكن ليس غزو معزول للعضلات الصدرية)؛
  • T4b – وذمة الجلد (بما في ذلك عرَض شكل قشر الليمون) والعقد الساتلية في الجانب نفسه و/أو التقرحات؛
  • T4c – ظهور العلامات المميزة لكلا T4a وT4b؛
  • T4d – سرطان الثدي الالتهابي.

نماذج ثلاثية الأبعاد لسرطان الثدي الفصيصي الغزوي:

سرطان الثدي الفصيصي الغزوي T1

سرطان الثدي الفصيصي الغزوي T2

سرطان الثدي الفصيصي الغزوي T3

سرطان الثدي الفصيصي الغزوي T4

تتطابق الفئات cT وpT مع بعضها البعض.

العقد اللمفاوية الناحية (N)

التصنيف السريري (cN):

• cNx – لا يمكن تقييم العقد اللمفاوية الناحية؛
• cN0 – لا تُحدد الأورام النقيلية في العقد اللمفاوية الناحية؛
• cN1 – انتشار نقائل الأورام في العقد اللمفاوية الإبطية في الجانب نفسه من المستوى I-II: cN1mi – نقائل دقيقة (أكبر من 0.2 ملم ولكن أقل من 2.0 ملم)؛
• cN2 – انتشار الأورام في العقد اللمفاوية الإبطية في الجانب نفسه من المستوى I-II المدمجة معًا أو انتشار نقائل معزول في عقدة لمفاوية داخل الثدي من جانب الآفة؛
• cN3 – وجود انتشار الأورام في العقد اللمفاوية تحت الترقوة الجانبية (عقد لمفاوية المستوى III)، أو وجود انتشار داخل الثدي من الجانب نفسه ونقائل أورام منتشرة في عقد لمفاوية إبطية من المستوى I-II، أو وجود انتشار في العقد اللمفاوية فوق الترقوة من الجانب نفسه).

التصنيف المرضي (pN):

• pNx – لا يمكن تقييم العقد اللمفاوية الناحية؛
• pN0 – لا تُحدد الأورام المنتشرة في العقد اللمفاوية الناحية:
  • pN0(i+) – يكشف الفحص الشكلي عن وجود خلايا الورم المعزولة (ITCs) فقط – خلايا ورمية فردية أو تكتلاتها بحجم لا يزيد عن 0.2 ملم؛
  • pN0(mol+) – لم تُكتشف الأورام المنتشرة بواسطة الفحص الشكلي، وتم اكتشاف خلايا الورم المعزولة بواسطة طرق غير شكلية (PCR).
• pN1 – انتشار دقيق أو انتشار في 1–3 عقد لمفاوية إبطية في الجانب نفسه و/أو انتشار في العقد اللمفاوية داخل الثدي وفقًا لخزعة العقدة اللمفاوية الخافرة لكن غير قابلة للتحديد سريريًا:
  • pN1mi – نقائل دقيقة (أكبر من 0.2 ملم ولكن أقل من 2.0 ملم)؛
  • pN1a – انتشار نقائل في 1-3 عقد لمفاوية إبطية في الجانب نفسه (واحدة على الأقل منها قطرها أكثر من 2.0 ملم)؛
  • pN1b – انتشار نقيلي إلى العقد اللمفاوية الخافرة داخل الثدي (باستثناء خلايا الورم المعزولة)؛
  • pN1с – مزيج بين معايير pN1a وpN1b.
• pN2 – انتشار في 4–9 عقد لمفاوية إبطية أو انتشار قابل للتحديد سريريًا في العقد اللمفاوية داخل الثدي في غياب انتشار في العقد اللمفاوية الإبطية:
  • pN2a – انتشار في 4–9 عقد لمفاوية إبطية (واحدة على الأقل منها أكبر من 2.0 ملم)؛
  • pN2b – انتشار قابل للتحديد سريريًا في العقد اللمفاوية داخل الثدي في غياب انتشار في العقد اللمفاوية.
• pN3 – انتشار في 10 أو أكثر من العقد اللمفاوية الإبطية، أو انتشار في العقد اللمفاوية تحت الترقوة في الجانب نفسه، أو انتشار قابل للتحديد سريريًا في العقد اللمفاوية داخل الثدي في حضور انتشار في العقد اللمفاوية الإبطية من المستويات I –II، أو أكثر من 3 انتشارات نقيلية في العقد اللمفاوية الإبطية في وجود انتشار في العقد الخافرة في الثدي (ولكن غير قابل للتحديد سريريًا)، أو انتشار في العقد اللمفاوية فوق الترقوة:
  • pN3a – انتشار في 10 أو أكثر من العقد اللمفاوية الإبطية (واحدة على الأقل منها قطرها أكبر من 2.0 ملم) أو انتشار في العقد اللمفاوية تحت الترقوة؛
  • pN3b – انتشار قابل للتحديد سريريًا في العقد اللمفاوية داخل الثدي في حضور انتشار في العقد اللمفاوية الإبطية من المستويات I –II، أو أكثر من 3 انتشارات نقيلية في العقد اللمفاوية الإبطية في وجود انتشار في العقد الخافرة في الثدي (ولكن غير قابل للتحديد سريريًا)؛
  • pN3c – انتشار في العقد اللمفاوية فوق الترقوة.

الأورام النقيلية البعيدة (الفئة M)

• M0 – لم تُكشَف الأورام النقيلية البعيدة؛
• M1 – يتم تحديد الأورام النقيلية البعيدة.

تتطابق الفئات cM وrM مع بعضها البعض.

مراحل سرطان الثدي

التجليات السريرية لسرطان الثدي

الأعراض وتحديد موضع سرطان الثدي

في المراحل الأولية، عندما يصل حجم الورم الأولي إلى 1-2 سم فقط، تكون الأعراض غائبة عادةً ويتم اكتشاف المرض فقط من خلال طرق الفحص الاستقصائية (الموجات فوق الصوتية وفحص الثدي بالتصوير الشعاعي).

وجود كتلة يمكن تحسسها هو العرض الأكثر شيوعًا لسرطان الثدي. يتسم الورم بشكل دائري، وكثافة صلبة، وعادةً ما لا يؤلم عند التحسس عليه. يمكن أن يتفاوت حجم الكتلة من عدة ملليمترات إلى عشرات السنتيمترات. حجم الورم العملاق هو الأكثر شيوعًا في الورم الفيلوديس الخبيث، وساركوما الثدي، والسرطان المتقدم موضعيًا للثدي. الأحجام الصغيرة للورم شائعة في سرطان الثدي الفصيصي، ومرض باجيت.

يمكن أن تكون الأورام واحدة أو متعددة، ومتمركزة في ثدي واحد أو تؤثر على كليهما.

في المراحل المبكرة، يسهل إزاحة الورم نسبة إلى الأنسجة المحيطة به؛ ولا يتغير شكل الجلد الذي يغطي الكتلة. مع انتشار الورم، يحدث ما يسمى بعرَض “شكل قشرة الليمون” -وهو تغيرات في الجلد (تورم، تثخين، مسام أكثر وضوحًا- حيث يشبه مظهر الجلد قشرة الليمون، ومن هنا جاء اسم العرض) والأنسجة تحته بسبب الركود اللمفاوي الناتج عن انسداد الطرق اللمفاوية بواسطة الكتل الورمية.

كما يتم تشخيص الأعراض التالية مع سرطان الثدي:

• علامة “الارتباط” — فعند محاولة طي الجلد فوق الورم، يظهر تجويف؛
• الفتق السُري — ارتداد الجلد فوق الورم؛
• انكماش الحلمة، تورم الهالة — أعراض كراوزه؛
• تورم واحتقان جلد الثدي؛
• تشوه الثدي؛
• قد يحدث تقرح الجلد فوق الورم عندما يغزو مع تطور النزيف بدرجات متفاوتة من الشدة، بالإضافة إلى الإصابة بالجرح مع تطور مضاعفات صديدية-عفنية.

كتلة محسوسة ذات كثافة صلبة في منطقة الإبط أو المنطقة فوق الترقوة تشير إلى انتشار الورم إلى العقد اللمفاوية الناحية. يمكن أن تكون النقائل في العقد اللمفاوية واحدة أو متعددة، ويمكن أن تكون متفرقة أو تشكل تكتلات ورمية.

التجلي السريري لسرطان الثدي متنوع ويعتمد على عدة عوامل مثل النوع الشكلي للورم، وموضع الورم، ومرحلة الورم، والخصائص التشريحية الفيزيولوجية للمريض.

الأشكال السريرية لسرطان الثدي

الأصناف التالية من سرطان الثدي لها الأهمية السريرية الكبرى:

سرطان القنوات غير الغازي، أو سرطان القنوات الموضعي (DCIS)

إنه الصنف الأكثر شيوعًا من سرطان الثدي غير الغازي. يتطور سرطان القنوات الموضعي من ظهارة وحدة الفصيص القنوية وقد ينتشر على طول النظام القنوي حتى الحلمة، لكن يظل إما الغشاء الأساسي أو طبقة الخلايا العضلية الظهارية سليمة. قد يكون سرطان القنوات الموضعي نذيرًا لسرطان القنوات الغازي، مما يجعل اكتشافه وعلاجه ذا قيمة تنبؤية كبيرة.

سرطان القنوات الموضعي غالبًا ما يكون بدون أعراض ويتم اكتشافه عن طريق تصوير الماموجرافي بالمسح (في 70-90% من جميع الحالات).

الأعراض النموذجية للسرطان القنوي الموضعي تشمل الآتي:

• وجود إفرازات دموية، أحيانًا بنية اللون، من الحلمة؛
• كتلة ورمية محسوسة في المنطقة الخلفية للهالة (تحدث في 1-5% من الحالات).

سرطان القنوات الغازي

يشكل سرطان القنوات الغازي 50% إلى 75% من جميع سرطانات الثدي الغازية.

وهو يتجلى سريريًا بوجود كتلة ورمية محسوسة في الثدي ذات كثافة صلبة، وعادةً ما لا يؤلم. عند انتشار الورم، تُضاف الأعراض الجلدية التي تم وصفها سابقًا.

سرطان الثدي الفصيصي غير الغزوي

السرطان الفصيصي غير الغزوي، أو السرطان الفصيصي الموضعي، غالبًا ما يكون متعدد المراكز ويمكن أن يكون في شكل بؤر متعددة في إما ثدي واحد (حتى 70%) أو كليهما (في 20-60% من المرضى).

يكون عادةً بدون أعراض سريريًا ويتم اكتشافه بواسطة تصوير الماموجرافي بالمسح.

سرطان الثدي الفصيصي الغزوي

يشكل سرطان الثدي الفصيصي الغزوي ما بين 10% إلى 15% من جميع سرطانات الثدي الغازية.

قد يظل بدون أعراض لفترة طويلة بسبب الحجم الصغير للورم، وقد تكون الأعراض الأولى هي تضخم العقد اللمفاوية الإبطية بسبب الآفات النقيلية. السرطان الفصيصي الغزوي هو السبب الأكثر شيوعًا لسرطان الثدي المتعدد المراكز (يمكن أن يتأثر أحد أو كلا الثديين).

مرض باجيت في الحلمة

مرض باجيت في الحلمة هو شكل نادر نسبيًا من سرطان الثدي حيث تتأثر البشرة في منطقة الهالة والحلمة، وعادة ما يترافق مع سرطان القنوات الموضعي أو السرطان القنوات الغزوي (في 80-90% من الحالات)، ولكن يمكن أن يوجد بشكل منفصل.

الأعراض الرئيسية لمرض باجيت هي:

• التغيرات الجلدية:
  • التورم؛
  • الاحمرار؛
  • حالات تقشر الجلد؛
  • تآكل مغطى بالقشور.
• تسطح وانكماش الحلمة؛
• الحكة، والحرقة، وألم في منطقة الحلمة؛
• وجود ورم كثيف ملموس في منطقة خلف الحلمة.

سرطان الثدي الالتهابي

سرطان الثدي الالتهابي هو نوع نادر نسبيًا من سرطان الثدي يُعرف بمسار عدواني سريع مع إصابة الثدي بالكامل وانتشار نقيلي مبكر.

على عكس الأشكال الأخرى من سرطان الثدي الالتهابي المتحور، عادة لا يوجد ورم محسوس.

الأعراض الرئيسية لسرطان الثدي الالتهابي هي:

• تورم واحمرار جلد الثدي؛
• تشوه الثدي؛
• انكماش الحلمة؛
• عرَض قشر الليمون بشكل واضح.

يتطلب هذا النوع من سرطان الثدي تشخيصًا تفريقيًا مع الآفات الثديية الناتجة عن العدوى.

ساركوما الثدي

ساركوما الثدي نادرة (حوالي 1%) وهي أورام لحمية تنشأ في الثدي تتميز بمسار عدواني، ونمو سريع للورم، وانتشار مبكر، غالبه من خلال الدم.

يعزى تطور ساركوما الثدي إلى الشذوذات التنموية الوراثية (متلازمة لي-فراوميني، النوع الأول من الوراثة العصبية الليفية، الأورام الغدية العائلي) وأيضًا إلى التأثيرات الخارجية (التعرض المطول لمركبات الزرنيخ، كلوريد الفينيل، المواد القلوية، التأثيرات الجانبية للعلاج الإشعاعي على منطقة الصدر في علاج الأورام الخبيثة الأخرى).

العرض الرئيسي لساركوما الثدي هو وجود ورم كثيف ينمو بسرعة في الثدي، والذي يمكن أن يصل إلى حجم عملاق مع تكوين مناطق نخرية في الورم، وتقرحات جلدية، وغزو الأنسجة المحيطة مع تطوير متلازمة الألم والنزيف التآكلي (في غياب العلاج الجراحي الفوري).

ورم فيلوديس الخبيث

ورم فيلوديس الخبيث هو ورم ليفي ظهاري نادر يُعرف بالنمو السريع، والمسار العدواني والانتشار النقيلي مبكر، غالبًا عبر الدم. يمكن أن يكون ورمًا أوليًا أو يتطور من ورم فيلوديس غدي ليفي للثدي.

نظرًا لأن ورم فيلوديس الخبيث، مثل ساركومات الثدي، قليل الاستجابة للعلاج الكيميائي الإشعاعي، فإنه يتطلب علاجًا جراحيًا عدوانيًا (استئصال الثدي) يليه متابعة منتظمة.

تشخيص سرطان الثدي

الحالات السابقة والفحص البدني

عند جمع التاريخ الطبي، يرجى العلم أن التعرف على سرطان الثدي في الأقارب المباشرين هو أمر بالغ الأهمية للتعرف على الأشكال العائلية للمرض. يُنصح بالإرشاد الجيني الإجباري لهؤلاء المرضى وأقاربهم.

يشمل الفحص الأولي الفحص والجس للثدي ومناطق انتشار النقائل الناحية (تحت الإبط والمناطق فوق الترقوة).

يبدأ الفحص في وضعية الوقوف:

• يتم تقييم تناسق الثديين، وحركتهما عند رفع وخفض الذراعين؛
• يتم التحقق من تغيرات الجلد: وجود وذمة، أو احمرار، أو انكماش الجلد، أو تقرح؛
• يتم تقييم انكماش الحلمات، والإفرازات منها.

الجس:

• في وضعية الوقوف والجلوس، بدءًا من المربعات العليا، باتجاه عقارب الساعة، يتم جس كلا الثديين لتقييم وجود إفرازات من الحلمة عند الضغط.
• ثم يتم جس العقد اللمفاوية تحت الإبط وفوق الترقوة.

يوصى بفحص الثدي والجس لجميع النساء كفحص ذاتي شهريًا في نفس يوم الدورة الشهرية (من الأفضل في المرحلة الأولى من الدورة، في اليوم 7-10).

تصوير الماموجراف للثدي

تصوير الماوجراف للثدي هو الطريقة الأساسية لتشخيص سرطان الثدي، خاصة للأشكال غير الغزوية من سرطان الثدي. علامات إشعاعية:

• بالنسبة لمرض السرطان داخل القنوات الموضعي ، يتميز بشكل قياسي من وجود تكلسات دقيقة متجمعة. عند إجراء تصوير القنوات الشعاعي، تكون العلامات الرئيسية هي تشوهات القنوات وعرض “البتر” (انقطاع حاد للقناة بسبب الانسداد بالورم).
• العلامة الإشعاعية الرئيسية لسرطان الثدي الارتشاحي هي وجود كتلة غير منتظمة بدون حدود واضحة، وبنية غير متجانسة، وكثافة عالية (أعلى من نسيج الثدي)، مع وجود خطوط وتجمعات من التكلسات الدقيقة في الورم والمناطق المجاورة، ووذمة الجلد.

التصوير بالموجات فوق الصوتية

التصوير بالموجات فوق الصوتية، إلى جانب التصوير الشعاعي للثدي، يعد من الطرق الرئيسية لتصوير أمراض الأورام الثديية.

العلامات الرئيسية لكشف الأورام الخبيثة للثدي باستخدام الموجات فوق الصوتية هي:

• وجود كتلة ناقصة الصدى بحواف غير واضحة وغير منتظمة؛
• بنية غير متجانسة قد تعطي ظلاً صوتياً خلفياً؛
• البعد العمودي عادة ما يكون مساوياً للبعد الأفقي؛
• وجود تدفق الدم عند الكشف باستخدام الدوبلر.

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) كطريقة لتوضيح التشخيص.

يوصى باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي كطريقة فحص سنوية للمرضى المعرضين لخطر عالٍ للإصابة بسرطان الثدي (حاملي الطفرات الجينية، خصوصًا BRCA1 وBRCA2).

بالإضافة إلى ذلك، يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي تصوير الأورام داخل القنوات اللبنية دون ترسبات كلسية، وهو ما يشكل تحديًا للموجات فوق الصوتية والماموجراف.

الأعراض المميزة لسرطان الثدي في التصوير بالرنين المغناطيسي هي:

• حدود غير واضحة للورم؛
• حواف مدببة للورم؛
• تراكم غير متكافئ للمادة المتباينة.

الخزعة بالإبرة الرفيعة

تستخدم الخزعة بالإبرة الرفيعة (FNA) بشكل أساسي للتحقق من النقائل في العقد اللمفاوية الناحية. الخزعة بالإبرة الرفيعة من أورام الثدي حاليًا أقل تفضيلاً من الخزعة اللبية بالإبرة، وذلك للحاجة إلى تحديد النوع الشكلي للورم قبل العلاج المحدد ونادرًا ما تُجرى.

خزعة لبية بالإبرة

تسمح الخزعة اللبية بالإبرة من ورم الثدي بتحديد النوع الشكلي للورم، ما يسمح بتخطيط استراتيجية العلاج الخاص بأعلى تأثير متوقع.

تُنفذ الخزعة اللبية بالإبرة مع تحديد حالة المستقبلات للورم (وجود مستقبلات للأستروجين والبروجسترون، HER2/neu وKi-67) لاتخاذ قرار حول العلاج الكيميائي المساعد، وهي إلزامية قبل البدء في علاج محدد.

المبادئ الأساسية لعلاج سرطان الثدي

يعتمد علاج سرطان الثدي على تحديد النوع الشكلي للورم، ومدى استجابته لنوع العلاج، وانتشار الورم. ويتضمن العلاج الجراحة، والعلاج الكيميائي، والعلاج الهرموني، والعلاج المستهدف، والعلاج الإشعاعي.

المعالجة الجراحية

العلاج الجراحي هو أحد المراحل الرئيسية في علاج الأورام الخبيثة للثدي. يمكن أن تنفذ في المرحلة الأولى من العلاج الخاص أو بعد دورات العلاج الكيميائي المساعد.

يُشار إلى العلاج الجراحي لجميع المرضى ذوي العملية الورمية القابلة للاستئصال في غياب النقائل البعيدة. قد يخضع المرضى المصابون بسرطان الثدي المتقدم لعملية استئصال الثدي الملطفة (إذا كان هناك خطر نزيف، لأسباب صحية).

حالياً، يُعتبر المعيار الذهبي للعلاج الجراحي لسرطان الثدي هو الاستئصال الشافي (استئصال الورم) مع خزعة العقدة اللمفاوية الخافرة عند عدم وجود النقائل القابلة للتحديد سريريًا أو مع تشريح العقدة اللمفاوية الإبطية عند وجود النقائل القابلة للتحديد سريريًا.

عند إجراء جراحة الحفاظ على الثدي، يكون الفحص الشكلي لحواف الاستئصال خلال العملية للتحقق من وجود الورم أمرًا إلزاميًا. في حال وجود حافة إيجابية، يكون إعادة التشريح مستطبًا حتى الحصول على استجابة سلبية، أو يتم إجراء استئصال الثدي (عندما يكون تحقيق حافة سلبية مستحيلاً فعليًا).

بالنسبة للمرضى الذين يعانون آفات متعددة المراكز، وترسبات كلسية دقيقة منتشرة في الثدي، وسرطان الثدي الالتهابي، تتم الإشارة إلى إجراء استئصال الثدي مع خزعة العقدة اللمفاوية الخافرة أو تشريح العقدة اللمفاوية الإبطية.

في حال وجود حوامل الطفرات في الجينات BRCA1 وBRCA2 لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بسرطان الثدي، من المعقول النظر في إجراء استئصال الثدي الثنائي بسبب الزيادة المرتفعة لخطر تطور السرطان في الثدي الثاني.

يمكن إجراء عمليات جراحية ترميمية للثدي سواء مع إزالة الورم في نفس الوقت أو مؤجلة بعد إتمام العلاج المتخصص. حاليًا، لا يوجد دليل على وجود ارتباط بين خطر تكرار المرض وتوقيت الجراحة الترميمية، وبالتالي يمكن التوصية بتجميل الثدي المباشر لتحسين جودة حياة المريضات. يمكن أن يُوصى بتأخير تجميل الثدي عندما تكون هناك حاجة إلى زراعة الثدي ويُخطط للعلاج الإشعاعي في فترة ما بعد الجراحة، حيث يزيد هذا من خطر انكماش الكبسولة الليفية.

العلاج الكيميائي

يمكن إجراء العلاج الكيميائي قبل الجراحة (العلاج المساعد الجديد) وبعد الجراحة (العلاج المساعد) لتحقيق نتائج علاجية أفضل.

العلاج الكيميائي المساعد

يحدد تقديم العلاج الكيميائي المساعد (ACT) بعد الجراحة العلاجية بموجب النوع الشكلي للورم ومدى انتشاره.

في حالة الورم من النوع اللمعي A، فبالإضافة إلى العلاج الهرموني، يتم وصف العلاج الكيميائي في حالة العملية الورمية الواسعة (pT>=3، pN>=2)، ضعف درجة تمايز الورم (G3)، المرضى تحت 35 سنة يعانون من غزو لمفاوي وعائي بارز وخطر مرتفع لعودة الورم. تشمل خطة العلاج الكيميائي المساعد القياسية 4 دورات من AC (دوكسوروبيسين+سيكلوفوسفاميد) و6 دورات من CMF (سيكلوفوسفاميد+ميثوتركسيت+فلورويوراسيل).

في حالة الورم من النوع اللمعي B وحالة HER2 السلبية، يُوصى بتنفيذ العلاج الهرموني والعلاج الكيميائي المساعد مع أنثراسيكلين (دوكسوروبيسين) وتاكسان (باكليتاكسيل، دوكسيتاكسيل).

في حالة الورم من النوع اللمعي B وحالة HER2 الإيجابية، يُشار إلى العلاج الكيميائي المساعد (أنثراسيكلين، تاكسان) بالإضافة إلى العلاج الهرموني وعلاج مضاد HER2/neu.

في حالة سرطان الثدي HER2 الإيجابي غير اللمعاني، تكون هناك دورات من العلاج الكيميائي باستخدام الأنثراسيكلين وتاكسان بالإضافة إلى علاج مضاد HER2/neu.

في حالة سرطان الثدي الثلاثي السلبي، تُوصى أيضًا بدورات العلاج الكيميائي مع الأنثراسيكلين وتاكسان. يمكن استخدام مستحضرات البلاتين لدى المرضى الذين يحملون طفرة BRCA1.

العلاج الكيميائي المساعد الجديد

يسمح العلاج الكيميائي المساعد الجديد (NACT) في عملية الورم القابل للاستئصال الأساسي بتحسين المآل، وإنشاء الظروف لإجراء جراحات حفظ الثدي، وفي بعض الحالات، تحقيق التراجع الشكلي الكامل للورم؛ في العملية غير القابلة للاستئصال الأساسي، في حال استجابة جيدة للورم للعلاج، يسمح بجعل الورم قابلاً للاستئصال.

تُجرى دورات العلاج الكيميائي المساعد الجديد حتى تستقر العملية أو حتى يتراجع الورم بالكامل. يتم عادةً تعيين 6–8 دورات مع تقييم الفاعلية بعد كل دورتين. إذا لم يكن هناك تأثير بعد أول دورتين، يمكن تغيير نظام العلاج الكيميائي المساعد الجديد أو إجراء العلاج الجراحي.

يمكن أن يُوصى بالعلاج الهرموني كعلاج مساعد جديد لمدة 4–8 أشهر لدى المرضى الذين يعانون سرطان الثدي من النوع اللمعي A، مع مراقبة مستمرة للفاعلية العلاجية.

العلاج الهرموني

يُشار إلى العلاج الهرموني المساعد لجميع المرضى الذين يعانون من أنواع الورم المعتمدة على الهرمون (اللمعي A، اللمعي B) ويمكن إعطاؤه مباشرة بعد العلاج الجراحي (في غياب دواعي العلاج الكيميائي) أو بعد دورات العلاج الكيميائي المساعد. يمكن الجمع بين العلاج الهرموني والعلاج الإشعاعي وإعطاء الأدوية المستهدفة. يعتمد اختيار الأدوية ومدة العلاج الهرموني على عمر المريضة (قبل انقطاع الطمث أم بعد انقطاع الطمث) ووجود الأمراض المصاحبة أو عوامل التنبؤ بالتوقعات الضعيفة.

تشمل عوامل التنبؤ بالتوقعات الضعيفة ما يلي:

• العمر أقل من 35 عامًا؛
• T3–4 و/أو إصابة 4 أو أكثر من العقد اللمفاوية الإبطية؛
• الأورام من درجة تمايز منخفضة (G3)؛
• حالة HER2/neu إيجابية؛
• معدل مرتفع لـ Ki-67؛
• غزو لمفاوي وعائي بارز.

الدواء الأول للعلاج الهرموني هو التاموكسيفين، والذي يمكن وصفه للأعمار قبل انقطاع الطمث وبعده. الحد الأدنى لمدة الاستخدام هو 5 سنوات، وفي حالة وجود ما لا يقل عن عامل واحد للتنبؤ بالمآل الضعيف، تكون 10 سنوات (أو تناول تاموكسيفين لمدة 5 سنوات، يليه تحول إلى تناول مثبطات الأروماتاز لمدة 5 سنوات بشرط حجب/فشل وظيفة المبيض).

يرتبط استخدام تاموكسيفين بزيادة خطر حدوث مضاعفات انصمامية خثارية وفرط تنسج بطانة الرحم، حتى تطورها إلى سرطان بطانة الرحم. يجب على المرضى الذين يتناولون تاموكسيفين إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للحوض عبر المهبل لتقييم سماكة وبنية بطانة الرحم قبل بدء العلاج وكل ثلاثة أشهر خلال فترة العلاج.

في المرضى قبل انقطاع الطمث اللاتي لديهن خطر عالٍ لتكرار الورم، يوصى بإجراء استئصال المبيضين في الجانبين أو استخدام نظائر هرمون الغدد التناسلية الموجهة للهرمون (GnRH) مع أخذ تاموكسيفين.

يُمنع استخدام مثبطات الأروماتاز في الحالات التي تحافظ فيها وظيفة المبيض، ويمكن إعطاؤها للمريضات في فترة انقطاع الطمث أو بعد تعطيل/فشل وظيفة المبيض. يتم تحقيق الحالة الأخيرة إما عن طريق إجراء استئصال المبيضين أو بإعطاء GnRH تحت مستويات محكومة من الهرمون المنبه للجريب والاستراديول طوال فترة العلاج الهرموني. يمكن البدء بمثبطات الأروماتاز بعد 6-8 أسابيع من أول إعطاء لـ GnRH بشرط تحقيق مستويات انقطاع الطمث من الهرمون المنبه للجريب والاستراديول.

تناول مثبطات الأروماتاز يزيد من خطر هشاشة العظام. في هذا الصدد، يوصى هؤلاء المرضى بفيتامين D بجرعة من 800 إلى 2000 وحدة دولية في اليوم، والكالسيوم بجرعة 1300 ملغم في اليوم مع مراقبة دوريّة لكثافة المعادن في العظام (قياس الكثافة).

قد تُنصح المريضات في فترة انقطاع الطمث بأخذ حمض زوليدرونيك 4 ملغم عن طريق الوريد مرتين في السنة لمدة 3-5 سنوات للوقاية من هشاشة العظام وتقليل خطر تقدم الورم.

العلاج الإشعاعي

يتم إجراء العلاج الإشعاعي بالإضافة إلى جراحات الحفاظ على الثدي، أو في حالة حجم الورم الأولي لأكثر من 5 سم، بغض النظر عن نطاق الجراحة التي تم إجراؤها، وكذلك في حالة وجود 4 أو أكثر من النقائل في العقد اللمفاوية الإبطية.

يجب أن يبدأ العلاج الإشعاعي للمرضى بعد دورات العلاج الكيميائي المساعد في غضون 3-4 أسابيع بعد انتهاء العلاج، ولكن بما لا يتجاوز 6 شهور بعد الجراحة. يجب على المرضى الذين لم يتم توجيههم للعلاج الكيميائي المساعد أن يبدأوا العلاج الإشعاعي في غضون الأسابيع الثمانية الأولى بعد العلاج الجراحي.

تُحدد نظم العلاج الإشعاعي بشكل فردي بناءً على النوع الشكلي المورفولوجي للورم، ومدى العملية، ووجود عوامل توقعات سلبية.

العلاج الموجه

يشير العلاج الموجه إلى المرضى ذوي النتيجة الإيجابية لـ HER2/neu. يوصف تراستوزوماب بجرعة 6 مجم/كجم مرة كل 3 أسابيع (أول جرعة 8 مجم/كجم) أو 2 مجم/كجم (أول جرعة 4 مجم/كجم) كل أسبوع لمدة سنة. يمكن إعطاء تراستوزوماب تحت الجلد بجرعة 600 مجم مرة كل 3 أسابيع بغض النظر عن وزن المريض.

نظرًا للتسميم القلبي للعقار، يجب على المرضى الذين يتلقون العلاج الموجه فحص القلب بالموجات فوق الصوتية مع مراقبة وظيفة القلب الانقباضية كل 3 أشهر.

من موانع استخدام تراستوزوماب انخفاض الانقباض العضلي للقلب (الكسر القذفي في البطين الأيسر أقل من 50%).

قد يُوصى بإعطاء مثبطات CDK4/6 (الأميبيسايكلب، البالبوسايكلب، الريبوسايكلب) بالتزامن مع العلاج الهرموني المضاد للأستروجين للمريضات اللاتي يعانين من سرطان الثدي المتقدم أو النقيلي الإيجابي للمستقبلات الهرمونية الذي تقدم بعد العلاج الهرموني أو من لديهن عامل خطر عالي لتقدم الورم.

تمت الموافقة على استخدام مثبطات PaRP المساعدة (أولاباريب) في الاتحاد الأوروبي كعلاج مساعد للمرضى المصابين بسرطان الثدي المبكر الإيجابي لـ HER2/neu والذين لديهم خطر مرتفع مع وجود الطفرات الجينية لـ BRCA. يمكن استخدام أولاباريب كمونوتيرابيا أو بالتزامن مع العلاج الهرموني إذا كان هؤلاء المرضى قد تلقوا علاج كيميائي من قبل.

علاج ساركوما الثدي

يعتمد علاج ساركوما الثدي أساسًا على العلاج الجراحي العلاجي. المدى المفضل لعملية استئصال الثدي تكون مستندة إلى النمو السريع والطبيعة العدوانية لمسار المرض. لا يعتبر الانتشار النقيلي اللمفاوي نموذجيًا، لذا فإن تشريح العقد اللمفاوية في حال الانتشار النقيلي غير المكتشف سريريًا يعتبر غير ضروري.

العلاج الإشعاعي غير فعال بسبب مقاومة الورم اللحمي للأشعة ويتم إجراؤه على منطقة التركيز الأولي للورم لتقليل خطر تكرار الورم في حالة الشك في أن الجراحة كانت علاجية.

يعتمد معيار العلاج الكيميائي على استخدام أنظمة تحتوي على أدوية أنثراسيكلين بالتزامن مع سيسبلاتين. تشمل أنظمة العلاج الكيميائي المتعدد الممكنة: CYVADIK (سيكلوفوسفاميد + فينكريستين + دوكسوروبيسين + داكاربازين)، AP (دوكسوروبيسين + سيسبلاتين)، PC (سيسبلاتين + سيكلوفوسفاميد).

لا يُستخدم العلاج الهرموني بسبب عدم وجود مستقبلات للأستروجين والبروجيسترون في الورم.

مبادئ علاج ورم فيلوديس الخبيث مماثلة لعلاج ساركوما الثدي.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

التنبؤ بالمرض

يعتمد التنبؤ بالبقاء في حالات سرطان الثدي على النوع الشكلي للورم، ومدى العملية (المرحلة) في وقت التشخيص، ووجود عوامل تنبؤية سلبية.

يجب متابعة وتقييم المرضى بعد إكمال العلاج الخاص كل 3 أشهر خلال السنة الأولى، وكل 6 أشهر من السنة الثانية حتى الخامسة، وبعد ذلك سنويًا مدى الحياة.

يبلغ متوسط معدل البقاء بدون تقدم 5 سنوات 80-98% للمرحلة الأولى، و51-91% للمرحلة الثانية، و10-50% للمرحلة الثالثة، وأقل من 10% للمرحلة الرابعة.