Инфекционные заболевания наружного слухового прохода: симптомы, диагностика и лечение наружного отита

Инфекционные заболевания наружного слухового прохода (наружные отиты) представляют собой локальное воспаление кожи и подлежащих тканей (волосяных фолликулов, подкожной жировой клетчатки, хряща с надхрящницей, в ряде случаев — височной кости).

Классификация наружных отитов

Согласно клинической классификации, выделяют следующие формы наружных отитов:

• герпетическая инфекция наружного слухового прохода;
• фурункул наружного слухового прохода (стадия инфильтрации, стадия абсцедирования);
• наружный диффузный бактериальный отит;
• отомикоз (Aspergillus niger, Candida albicans);
• злокачественный некротизирующий наружный отит;
• обтурирующий кератоз.

3D-модели наружных отитов:

Герпетическая инфекция наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода (стадия инфильтрации)

Фурункул наружного слухового прохода (стадия абсцедирования)

Наружный диффузный бактериальный отит

Отомикоз, вызванный Aspergillus niger

Отомикоз, вызванный Candida albicans

Злокачественный некротизирующий наружный отит

Обтурирующий кератоз

Этиология 

Этиологическим фактором в развитии инфекций наружного уха является смешанная флора (бактериальная, вирусная, грибковая). Обязательным условием также является наличие предрасполагающих факторов:

• травматизация и мацерация кожи;
• снижение местной кислотности;
• уменьшение выработки серы;
• снижение общей реактивности организма;
• наличие экстраорганной патологии (нарушение обменных процессов), в том числе иммунодефицитные состояния.

Бактериальные возбудители наружного отита:

• стафилококки (St. aureus, St. epidermidis, St. saprophyticus);
• стрептококки (β-гемолитический группы А); 
• Escherichia coli;
• синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa); 
• протеи (Proteus mirabilis);
• клебсиеллы.

Герпетическая инфекция вызывается: 

• вирусом простого герпеса 1-го типа (Herpes simplex);
• вирусом герпеса 3-го типа (Varicella zoster).

Микозы слуховых проходов вызывают: 

• Candida albicans;
• Aspergillus niger.

Анатомия 

Герпетическая инфекция наружного слухового прохода

Герпетическая инфекция наружного слухового прохода — рецидивирующее поражение кожи вирусами герпеса 1-го или 3-го типа.

После инфицирования вирус герпеса пребывает в нервных ганглиях в латентной фазе (период ремиссии). Однако при воздействии провоцирующих факторов (снижение иммунитета, стресс, УФ-излучение, прогрессирование хронических заболеваний и др.) вирус становится активным и распространяется по ходу нервных волокон с характерными проявлениями на кожных покровах (фаза обострения).

В период обострения на фоне эритематозной отекшей кожи появляются многочисленные везикулы, которые вскрываются на 2–3-и сутки и покрываются корками. Затем корки отпадают — и происходит полное заживление.

При расчесывании везикул или корок может наслаиваться бактериальная инфекция, которая осложняет и удлиняет течение заболевания.

Особенности поражения наружного уха ВПГ-1 (Herpes simplex):

• высыпания хаотичны, четкая локализация отсутствует;
• возникает в любом возрасте;
• повреждение лицевого нерва не характерно;
• повреждение ЦНС не характерно.

Особенности поражения наружного уха ВПГ-3 (Varicella zoster):

• ветряная оспа в анамнезе;
• реактивируется в пожилом возрасте или на фоне иммунодефицита;
• проявляется в виде опоясывающего лишая (Herpes zoster oticus);
• характерна четкая локализация по ходу нерва (поражение дерматома);
• характерно повреждение лицевого нерва (парез или паралич);
• возможно развитие синдрома Рамсея — Ханта (при повреждении коленчатого ганглия лицевого нерва);
• процесс может распространяться на барабанную перепонку;
• возможны осложнения: поражение ЦНС с развитием менингита, энцефалита, генерализованная инфекция.

Фурункул наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода (ограниченный наружный отит) — воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей (кожи, подкожно-жировой клетчатки, сальной железы). Важно помнить, что волосяные фолликулы в слуховом проходе располагаются в переднем, хрящевом отделе. Инфекция попадает при попытках самоочищения слухового прохода грязными руками или при использовании подручных средств (скрепки, зубочистки, спички и др.).

Данный инфекционный процесс характеризуется стадийностью.  

1 фаза (стадия инфильтрации):

• локальная гиперемия кожного покрова;
• выраженный ограниченный отек слухового прохода;
• резкая болезненность в зоне поражения;
• глубокие отделы слухового прохода и барабанная перепонка не обозримы или обозримы частично.

2 фаза (стадия абсцедирования):

• в центре воспаления — гнойный некротический стержень;
• флюктуация тканей в зоне поражения;
• болезненность может уменьшаться.

В период выздоровления полость распада замещается рубцовой тканью. 

Наружный диффузный бактериальный отит

Наружный диффузный бактериальный отит — воспалительное изменение кожи наружного слухового прохода. По характеру течения различают острый и хронический (длительностью более 6 недель) наружный отит.

Воспалительный процесс развивается при:

• травматизации или мацерации кожных покровов;
• расчесывании кожи инородными предметами;
• снижении кислотности кожи слухового прохода;
• атрофии церуминозных желез;
• нарушении углеводного обмена;
• длительном пребывании во влажной среде («ухо пловца»).

Отдельно следует выделить возникновение наружного отита на фоне патологии среднего уха, при котором через перфорацию барабанной перепонки гнойное отделяемое постоянно попадает на кожу наружного слухового прохода и способствует развитию процесса.

На фоне яркой гиперемированной кожи развивается выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, преимущественно в перепончато-хрящевой части слухового прохода. Происходит обильное пропитывание тканей гнойным отделяемым и десквамированным эпидермисом. Отек может быть настолько выраженным, что стенки слухового прохода слипаются, просвет обтурируется, а глубокие отделы и барабанная перепонка не визуализируются. В ряде случаев изменения распространяются на барабанную перепонку: она утолщается, мацерируется, покрывается слущенным эпидермисом и гнойным отделяемым.

Хроническое течение характеризуется менее выраженными проявлениями. При наличии экстраорганной патологии и снижении общего иммунного статуса заболевание может переходить в злокачественный наружный отит.

Отомикоз

Отомикоз — воспаление кожи наружного слухового прохода, вызванное грибами рода Candida albicans и Aspergillus niger. Данные возбудители являются условно-патогенными и при наличии определенных факторов способствуют развитию заболевания.

Для проникновения и распространения грибковой инфекции необходимы:

• травматизация кожных покровов (при использовании ватных палочек и других подручных инструментов для самоочищения слухового прохода);
• повышенная влажность в просвете слухового прохода;
• нарушение обмена веществ (сахарный диабет);
• бесконтрольное местное применение препаратов с антибактериальным или гормональным компонентом (в результате чего развивается дисбиоз кожи наружного слухового прохода).

В просвете слухового прохода на фоне незначительного отека и гиперемии кожи отмечаются наложения характерного цвета и консистенции.

При поражении Candida albicans (кандидоз) на поверхности образуются обильные творожистые наложения белого цвета.

Возбудитель Aspergillus niger характеризуется образованием тонкой рыхлой пленки черного цвета; при увеличении можно рассмотреть грибковый мицелий. На месте удаления патологического содержимого кожа раздражена и мацерирована.

Злокачественный некротизирующий наружный отит

Злокачественный некротизирующий наружный отит (остеомиелит основания черепа) — воспаление наружного слухового прохода, при котором процесс распространяется на кожу и глубоко подлежащие ткани (кости, хрящи, черепные нервы, околоушную слюнную железу). Заболевание является осложнением острого наружного отита у пациентов с нарушением иммунного статуса, некоррегируемым сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также у пожилых людей.

Возбудитель — чаще Pseudomonas aeruginosa или MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Микроорганизмы распространяются по естественным отверстиям (Санториниевым щелям) в хрящевом отделе наружного слухового прохода вдоль основания черепа до яремного отверстия. Это приводит к развитию мастоидита, остеомиелита височной кости и воспалению черепных нервов. Воспаление характеризуется некрозом костной и хрящевой ткани, эрозиями, язвами с образованием грануляционной ткани в просвете наружного слухового прохода; барабанная перепонка при этом остается интактной.

Обтурирующий кератоз

Обтурирующий кератоз — это воспалительное изменение кожи наружного слухового прохода из-за чрезмерной продукции эпидермально-серных масс и закупорки (обтурации) его просвета. На фоне закупорки возникает отек и вторичное бактериальное инфицирование кожных покровов в зоне поражения. После удаления патологического содержимого визуализируется утолщенная ороговевшая кожа.

Клинические проявления

Герпетическая инфекция имеет различные проявления в зависимости от типа вируса:

Синдром Рамсея–Ханта

Синдром Рамсея — Ханта — появление характерной клинической симптоматики при поражении коленчатого ганглия лицевого нерва. При данном синдроме, помимо специфических герпетических высыпаний наружного уха, на фоне выраженной ушной боли развивается парез или паралич лицевого нерва. Нередко синдром сопровождается:

• головокружением;
• расстройством вкусовой чувствительности на передних ⅔ языка (вследствие поражения барабанной струны);
• гиперакузией (повышением чувствительности к звукам на стороне поражения) из-за пареза стременной мышцы, иннервируемой одноименным нервом — веточкой лицевого нерва.

Парез лицевого нерва протекает по периферическому типу: возникает онемение мимических мышц лица на пораженной стороне, появляются сглаженность носогубной складки, опущение уголка глаза и губы, расширение глазной щели, а также слезотечение.

Клиническая картина фурункула наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода характеризуется выраженной ушной болью, которая носит постоянный ноющий характер, усиливается в ночное время, а также при пальпации ушной раковины, жевании, нажатии на козелок. Боль распространяется на височную область, височно-нижнечелюстной сустав, зубы, область шеи, в некоторых случаях затрагивая половину головы.

Симптомы общей интоксикации:

• повышение температуры до фебрильных значений;
• озноб;
• повышенная утомляемость, слабость.

Развивается регионарный лимфаденит.

Возникает снижение слуха по кондуктивному типу. Пациенты жалуются на заложенность и шум в пораженном ухе, аутофонию.

В некоторых случаях при расположении фурункула в задне-верхних отделах на фоне выраженного отека и гиперемии заушной области, смещения хряща ушной раковины возникает картина, схожая с мастоидитом, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

При переходе процесса в стадию абсцедирования происходит гнойное расплавление тканей и образование полости распада, боль становится пульсирующей, ее интенсивность снижается. В ряде случаев на 5–7 сутки происходит самовскрытие фурункула, пациенты отмечают облегчение состояния, появляется гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое из слухового прохода, боль уменьшается, слух восстанавливается.

Симптоматика наружного диффузного бактериального отита

При наружном диффузном бактериальном отите пациенты жалуются на снижение слуха и шум в пораженном ухе. Отмечается обильное гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Боль возникает при жевании, надавливании на козелок и попытке оттянуть ушную раковину. Боль также может иррадиировать в верхнюю челюсть. Отоскопия часто затруднена. Патологический процесс развивается быстро, в течение нескольких часов. Симптомы общей интоксикации появляются редко; может повышаться температура до субфебрильных значений в первые несколько суток, увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Особенности отомикоза

Отомикоз — рецидивирующее, склонное к хронизации заболевание, характеризующееся выраженным зудом и патологическим отделяемым из наружного слухового прохода. При попытках самоочищения слухового прохода (расчесывание кожи ватными палочками) пациенты могут образовывать в просвете пробку, что способствует снижению слуха по кондуктивному типу. Боль и проявления общей интоксикации крайне редки, могут появляться в начале острой фазы заболевания.

Клинические проявления злокачественного некротизирующего наружного отита

Злокачественный некротизирующий наружный отит клинически проявляется выраженной ушной болью, которая усиливается в ночное время, и головной болью на стороне поражения. Характерны обильные гнойные выделения с неприятным запахом; при прогрессировании процесса возможно обнажение костной ткани.

Снижение слуха в начале процесса происходит по кондуктивному типу ввиду обтурации слухового прохода патологическим содержимым, но при развитии процесса может присоединяться нейросенсорный компонент из-за поражения преддверно-улиткового нерва.

При поражении лицевого нерва появляется его парез или паралич по периферическому типу (асимметрия лица, опущение уголка глаза, губы, разглаживание носогубной складки, слезотечение). Развивается регионарный лимфаденит; близлежащие лимфоузлы увеличиваются в размерах, становятся плотными и болезненными, кожа над ними может воспаляться. Симптомы общей интоксикации не характерны.

Данная инфекция представляет собой потенциально смертельное заболевание в связи с частым развитием осложнений, таких как сепсис, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, абсцесс мозга, менингоэнцефалит.

Проявления обтурирующего кератоза

Обтурирующий кератоз характеризуется болью в ухе постоянного характера, усиливающейся при тракции ушной раковины и надавливании на козелок, снижением слуха по кондуктивному типу и шумом в ухе на стороне поражения.

Диагностика 

Для постановки диагноза необходимо выполнить:

• сбор анамнеза;
• общий осмотр;
• оториноларингологический осмотр, отоскопию;
• исследование общего и биохимического анализа крови;
• бактериологический посев отделяемого (для определения возбудителя и чувствительности к препаратам);
• при подозрении на вирусную этиологию — ПЦР, ИФА или серологический анализ крови;
• КТ костей черепа, МРТ головного мозга (при возникновении осложнений).

Пациентам со злокачественным наружным отитом рекомендовано выполнение:

• КТ височных костей;
• МРТ головного мозга;
• УЗИ околоушных слюнных желез;
• консультация врача-невролога для оценки функции черепных нервов;
• микробиологическое исследования отделяемого с определением чувствительности;
• биопсия пораженных тканей;
• клинико-лабораторный мониторинг;
• ведение профиля глюкозы;
• определение ВИЧ-статуса;
• при необходимости — люмбальная пункция;
• при наличии возможностей — сцинтиграфия с технецием-99 или галлием-67.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение наружного отита

Герпетическая инфекция

Для лечения герпетической инфекции применяют противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир и фамцикловир (препарат выбора).

Симптоматическая терапия включает:

• антигистаминные препараты;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• инфузионную терапию;
• в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.

Для купирования болевого синдрома, в том числе постгерпетической невралгии, применяют метамизол, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты; в тяжелых случаях назначают опиоидные анальгетики (трамадол, морфин).

Фурункул и бактериальный отит

В лечении наружных отитов и фурункула преобладает назначение местных препаратов. Хорошим эффектом обладают комбинированные препараты в виде растворов, содержащие антибактериальные, гормональные и обезболивающие компоненты. При выраженном отеке в слуховой проход вставляют тампон и смачивают его препаратом 3–5 раз в сутки, благодаря чему лекарство проникает глубже. После того как тампон выпадает, препарат можно свободно закапывать в слуховой проход. При сильном болевом синдроме назначают анальгетики внутрь. Рекомендовано регулярное очищение наружного слухового прохода (промывание антисептическими растворами или сухой метод).

Фурункул в стадии абсцедирования подлежит хирургическому лечению. Под местной анестезией в месте наибольшего выбухания производят вскрытие и ревизию, с помощью антисептических растворов удаляют казеозные массы, затем устанавливают дренаж и накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде выполняют ежедневные перевязки. Антибактериальные препараты внутрь назначают при отсутствии эффекта от местного лечения или при тяжелом течении.

Грибковый наружный отит

При лечении отомикоза особое внимание уделяют механическому удалению патологического содержимого из просвета наружного слухового прохода (сухой туалет). Затем местно закладывают противогрибковые препараты.

Для успешного лечения данной инфекции следует избегать комбинированных препаратов, содержащих антибактериальные и гормональные компоненты. Просвет слухового прохода не следует закрывать ватой или турундами, чтобы предотвратить развитие парникового эффекта и рецидивирование процесса.

Злокачественный наружный отит

Лечение злокачественного наружного отита обязательно проводят в стационарных условиях (в ряде случаев — в отделении реанимации или палатах интенсивной терапии). До получения результатов микробиологического исследования назначают эмпирическую антибиотикотерапию фторхинолонами и пенициллинами; затем проводят коррекцию по результатам исследований.

Местно выполняют обработку очага поражения антисептическими растворами, регулярные перевязки мазями с антибактериальным и стероидным компонентами. При необходимости проводят хирургическое иссечение некротизированных участков в пределах здоровых тканей. Обязательным условием является коррекция уровня гликемии.

Кератоз с обтурацией слухового прохода

В лечении обтурирующего кератоза первично необходимо удалить патологические массы из просвета слухового прохода (как правило, механическим способом). Перед процедурой следует провести адекватное обезболивание (в некоторых случаях применяют наркоз). После очищения прохода проводят местное лечение с помощью комбинированных растворов, содержащих антибактериальный и гормональный компоненты.

Для профилактики рецидивов пациентам из данной группы необходимо регулярно посещать ЛОР-врача для своевременной очистки слухового прохода, а также периодически закапывать в просвет слухового прохода 3 % раствор перекиси водорода.  

Общие рекомендации по местной терапии

Для лечения патологии наружного слухового прохода рекомендовано использовать препараты в виде растворов, так как закладывание мазей способствует образованию пробок (из мази, серы, волос и слущенного эпителия) и ухудшает вентиляцию, что в дальнейшем приводит к увеличению сроков лечения и рецидивированию инфекции.

После купирования острой симптоматики для предотвращения реинфекции рекомендуется снижение pH-среды наружного слухового прохода с помощью растворов уксусной или борной кислоты. Необходимо помнить, что наружные отиты развиваются при наличии предрасполагающих факторов, которые необходимо исключить для благоприятного результата лечения. Для профилактики «отита пловца» после купания рекомендовано удаление влаги из слухового прохода с помощью фена или спиртовых капель, которые хорошо подсушивают кожу.