Malattie infettive del condotto uditivo esterno: sintomi, diagnosi e trattamento dell’otite esterna

Le malattie infettive del condotto acustico esterno (otiti esterne) si caratterizzano per un’infiammazione locale della cute e dei tessuti sottostanti (follicoli del pelo, tessuto adiposo sottocutaneo, cartilagine con pericondrio e, in alcuni casi, osso temporale).

Classificazione delle otiti esterne

Secondo la classificazione clinica, le otiti esterne si distinguono in:

• herpes del condotto uditivo esterno;
• foruncolo del condotto uditivo esterno (fase di infiltrazione, fase di ascesso);
• otite esterna batterica diffusa;
• otomicosi (Aspergillus niger, Candida albicans);
• otite esterna necrotizzante maligna;
• cheratosi ostruttiva.

Modelli 3D delle otiti esterne:

Herpes del condotto uditivo esterno

Foruncolo del condotto uditivo esterno (fase di infiltrazione)

Foruncolo del condotto uditivo esterno (fase di ascesso)

Otite esterna batterica diffusa

Otomicosi causata da Aspergillus niger

Otomicosi causata da Candida albicans

Otite esterna necrotizzante maligna

Cheratosi ostruttiva

Eziologia

Il fattore eziologico dello sviluppo delle infezioni dell’orecchio esterno è la presenza di una flora mista (batterica, virale e fungina). Un’altra condizione essenziale è la presenza di fattori predisponenti:

• traumatizzazione e macerazione della pelle;
• riduzione dell’acidità locale;
• riduzione della produzione di cerume;
• riduzione dell’attività generale dell’organismo;
• presenza di patologie sistemiche (alterazioni dei processi metabolici), comprese le condizioni di immunodeficienza.

Agenti patogeni dell’otite esterna:

• stafilococchi (St. aureus, St. epidermidis, St.. saprophyticus);
• streptococchi (streptococco beta-emolitico di gruppo A);
• Escherichia coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus mirabilis;
• Klebsiella.

L’infezione erpetica può essere causata da:

• virus herpes simplex di tipo 1 (Herpes simplex);
• virus herpes simplex di tipo 3 (Varicella zoster).

La micosi del condotto uditivo può essere causata da:

• Candida albicans;
• Aspergillus niger.

Anatomia

Herpes del condotto uditivo esterno

L’herpes del condotto uditivo esterno è una lesione recidivante della cute causata dal virus herpes di tipo 1 o di tipo 3.

Dopo la contaminazione, il virus herpes rimane nei gangli nervosi in una fase latente (periodo di remissione). Fattori esterni come un’immunità compromessa, lo stress, l’esposizione ai raggi UV e l’evoluzione di malattie croniche possono attivare il virus, che si diffonde lungo le fibre nervose manifestandosi con sintomi cutanei caratteristici (fase di acutizzazione).

Durante il periodo di acutizzazione, sulla pelle eritematosa ed edematosa compaiono vescicole multiple che, dopo 2-3 giorni, si rompono formando delle croste. Successivamente, le croste si staccano e si osserva una guarigione completa.

Grattarsi le vescicole o le croste può favorire l’infezione batterica, peggiorando e prolungando il decorso della malattia.

Caratteristiche della lesione dell’orecchio esterno dal virus herpes di tipo 1 (Herpes simplex):

• le eruzioni caotiche, senza una localizzazione precisa;
• colpisce pazienti di tutte le età;
• la lesione del nervo facciale non è tipica;
• la lesione del SNC non è tipica.

Caratteristiche della lesione dell’orecchio esterno dal virus herpes di tipo 3 (Varicella zoster):

• la varicella nell’anamnesi;
• si riattiva in età avanzata o in condizioni di immunodeficienza;
• si manifesta sotto forma di erpete zoster (Herpes zoster oticus);
• è tipica una localizzazione precisa lungo il decorso del nervo (lesione del dermatomo);
• è tipica una lesione del nervo facciale (paresi o paralisi);
• è possibile lo sviluppo della sindrome di Ramsay Hunt (lesione del ganglio genicolato del nervo facciale);
• la malattia può diffondersi al timpano;
• le complicazioni possibili sono: lesione del sistema nervoso centrale (SNC), che può causare meningite, encefalite o infezione generalizzata.

Foruncolo del condotto uditivo esterno

Il foruncolo del condotto uditivo esterno (otite esterna circoscritta) è un’infiammazione del follicolo pilifero e dei tessuti circostanti (pelle, tessuto sottocutaneo adiposo e ghiandola sebacea). È importante ricordare che i follicoli piliferi del condotto uditivo si trovano nel segmento anteriore cartilagineo. L’infezione può penetrare nel condotto uditivo durante i tentativi di autopulizia con le mani sporche o con l’ausilio di mezzi di fortuna come graffe, stuzzicadenti o fiammiferi.

Questo processo infettivo si svolge in diverse fasi.

Fase 1 (fase di infiltrazione):

• iperemia locale cutanea;
• edema marcato e circoscritto del condotto uditivo esterno;
• dolore intenso nella zona della lesione;
• porzioni profonde del condotto uditivo esterno e membrana timpanica non visualizzabili o parzialmente visualizzabili.

Fase 2 (fase di ascesso):

• nucleo necrotico purulento al centro del focolaio infiammatorio;
• fluttuazione dei tessuti nella zona della lesione;
• il dolore può diminuire.

Durante il periodo di guarigione, la cavità della lisi viene ricoperta dal tessuto cicatriziale.

Otite esterna batterica diffusa

L’otite esterna batterica diffusa è una condizione infiammatoria della pelle del condotto uditivo esterno. In base all’evoluzione della malattia, si distinguono l’otite esterna acuta e quella cronica (che dura più di sei settimane).

Il processo infiammatorio si sviluppa nei seguenti casi:

• traumatizzazione o macerazione della pelle;
• grattamento della cute con corpi estranei;
• riduzione dell’acidità della cute del condotto uditivo;
• atrofia delle ghiandole ceruminose;
• alterazione del metabolismo dei carboidrati;
• permanenza prolungata in un ambiente umido (orecchio del nuotatore).

Bisogna inoltre considerare lo sviluppo dell’otite esterna in associazione a una patologia dell’orecchio medio, in cui il contenuto purulento, penetrando continuamente attraverso una perforazione del timpano, contribuisce allo sviluppo del processo infiammatorio.

In presenza di iperemia cutanea, si sviluppa un edema del tessuto adiposo sottocutaneo, soprattutto nella parte membranosa e cartilaginea del condotto uditivo. I tessuti risultano abbondantemente impregnati di essudato purulento e di epidermide desquamata. L’edema può essere così forte da far attaccare le pareti del condotto uditivo, ostruire il lume e impedire la visualizzazione delle sezioni profonde e del timpano. In alcuni casi, il processo patologico può estendersi alla membrana timpanica, che appare ispessita, macerata e ricoperta da epidermide desquamata e secrezione purulenta.

Un’evoluzione cronica si caratterizza per manifestazioni meno intense. In presenza di una patologia sistemica e di un sistema immunitario generale debole, la malattia può trasformarsi in otite esterna maligna.

Otomicosi

L’otomicosi è un’infiammazione della pelle del condotto uditivo esterno causata dai funghi Candida albicans e Aspergillus niger. Questi agenti causali sono opportunistici e, in presenza di determinati fattori, favoriscono lo sviluppo della malattia.

Condizioni di penetrazione e propagazione dell’infezione fungina:

• pelle traumatizzata (durante l’utilizzo di bastoncini cotonati e altri eventuali mezzi per l’autopulizia del condotto uditivo);
• umidità elevata nel lume del condotto uditivo;
• alterazione del metabolismo (diabete mellito);
• uso topico incontrollato di preparati contenenti componenti ormonali o antibatterici, che può causare disbiosi della cute del condotto uditivo esterno.

Nel lume del condotto uditivo esterno, in presenza di un lieve edema e di iperemia cutanea, si osservano placche di colore e consistenza tipici.

La candidosi, o contaminazione da Candida albicans, si manifesta con placche caseose di colore bianco.

L’agente causale Aspergillus niger si caratterizza per la formazione di un film sottile e friabile di colore nero; al microscopio, è possibile osservare il micelio fungino. Nella sede di rimozione del contenuto patologico, la pelle risulta irritata e macerata.

Otite esterna necrotizzante maligna

L’otite esterna necrotizzante maligna (osteomielite della base del cranio) è un’infiammazione del condotto uditivo esterno che interessa la cute e i tessuti profondi sottostanti (ossa, cartilagini, nervi cranici e ghiandola salivare parotide). La malattia è una complicazione dell’otite acuta esterna che si verifica nei pazienti con disturbo dello stato immunitario, diabete mellito non compensato, malattie oncologiche e anche negli anziani.

Nella maggior parte dei casi, l’agente patogeno è Pseudomonas aeruginosa o MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). I microrganismi si diffondono attraverso le aperture naturali (fessure di Santorini) della porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno, propagandosi lungo la base del cranio fino al forame giugulare. Questo può provocare lo sviluppo di mastoidite, osteomielite dell’osso temporale e infiammazione dei nervi cranici. L’infiammazione si caratterizza per la necrosi del tessuto osseo e cartilagineo, la formazione di erosioni e ulcere e la conseguente formazione di tessuto di granulazione nel condotto uditivo esterno, mentre il timpano resta intatto.

Cheratosi ostruttiva

La cheratosi ostruttiva è un’alterazione infiammatoria della pelle del condotto uditivo esterno, causata da una produzione eccessiva di masse epidermiche sierose che otturano il lume del condotto. L’ostruzione provoca un edema e un’infezione batterica secondaria della pelle nella zona della lesione. Una volta rimosso il contenuto patologico, si osserva la pelle ispessita e cheratinizzata.

Manifestazioni Cliniche

L’infezione erpetica può manifestarsi in vari modi, a seconda del tipo di virus:

Sindrome di Ramsay Hunt

La sindrome di Ramsay Hunt si caratterizza per la presenza di sintomi clinici tipici della lesione del ganglio genicolato del nervo facciale. In questa sindrome, oltre alle caratteristiche eruzioni erpetiche del padiglione auricolare, in presenza di intensa otalgia si sviluppano una paresi o una paralisi del nervo facciale.
Spesso la sindrome s’accompagna di:

• giri di testa;
• disturbo della sensibilità gustativa nei 2/3 anteriori della lingua (in seguito alla lesione della corda del timpano);
• iperacusia (aumento della sensibilità ai suoni nella parte interessata) dovuta alla paresi del muscolo stapedio innervato dal nervo stapedio, ramo del nervo facciale.

La paresi del nervo facciale è di tipo periferico e si manifesta con debolezza dei muscoli mimici del lato interessato, spianamento del solco nasolabiale, abbassamento del canto laterale dell’occhio e dell’angolo della bocca, allargamento della rima palpebrale e lacrimazione.

Quadro clinico del foruncolo del condotto uditivo esterno

Il foruncolo del condotto uditivo esterno si caratterizza per un dolore intenso e persistente all’orecchio, che aumenta di notte, e che si avverte anche alla palpazione del padiglione auricolare, durante la masticazione e la pressione sul trago. Il dolore si irradia alla regione temporale, all’articolazione temporo-mandibolare, ai denti e alla regione del collo e, in alcuni casi, può interessare un’intera metà del capo.

Sintomi dell’intossicazione generale:

• aumento della temperatura fino ai valori febbrili;
• brividi;
• facile esauribilità fisica e debolezza.

Si sviluppa una linfoadenite regionale.

Si osserva l’ipoacusia trasmissiva. I pazienti riferiscono un senso di ovattamento, acufene e autofonia nell’orecchio interessato.

In alcuni casi, quando il foruncolo si localizza nei segmenti postero-superiori, con un edema importante e iperemia della regione retroauricolare e spostamento della cartilagine del padiglione auricolare, il quadro clinico può essere simile a quello della mastoidite e richiede una diagnostica differenziale approfondita.

Quando il processo passa alla fase di ascesso, si osserva la fusione suppurativa dei tessuti e la formazione della cavità di lisi; il dolore diventa pulsante e la sua intensità diminuisce. In alcuni casi, tra il 5° e il 7° giorno, si verifica la rottura spontanea del foruncolo. I pazienti riferiscono un miglioramento delle condizioni generali e dal condotto uditivo esterno fuoriesce una secrezione purulenta o emorragica e purulenta; il dolore si attenua e l’udito si ripristina.

Sintomi dell’otite esterna batterica diffusa

I pazienti affetti da otite esterna batterica diffusa riferiscono ipoacusia e acufene nell’orecchio interessato. Si osserva un’abbondante secrezione purulenta maleodorante.

Il dolore si manifesta durante la masticazione, la pressione sul trago e i tentativi di tirare il padiglione auricolare. Può inoltre irradiarsi alla mascella. L’otoscopia è spesso difficile. Il processo patologico si sviluppa rapidamente, nel corso di alcune ore. I sintomi dell’intossicazione generale sono rari; la temperatura corporea può aumentare fino a raggiungere valori febbrili nei primi giorni e i linfonodi regionali si ingrossano.

Caratteristiche dell’otomicosi

L’otomicosi è una patologia recidivante e potenzialmente cronica, caratterizzata da prurito intenso e secrezione patologica dal condotto uditivo esterno. Nel tentativo di pulire il condotto uditivo grattando la pelle con i bastoncini di cotone, i pazienti rischiano di creare un tappo nel lume, favorendo così lo sviluppo dell’ipoacusia trasmissiva. Il dolore e i sintomi di intossicazione generale sono estremamente rari e possono manifestarsi all’inizio della fase acuta della malattia.

Manifestazioni cliniche dell’otite esterna necrotizzante maligna

L’otite esterna necrotizzante maligna si manifesta con un forte dolore all’orecchio che aumenta di notte e con cefalea dal lato interessato. Sono tipiche le abbondanti secrezioni purulente e maleodoranti; con l’evoluzione del processo, è possibile l’esposizione del tessuto osseo.

Inizialmente, si osserva una diminuzione dell’udito di trasmissione dovuta all’ostruzione del condotto uditivo, causata a sua volta dal contenuto patologico. Tuttavia, con il progredire del processo, potrebbe emergere una componente neurosensoriale dovuta alla lesione del nervo vestibolo-cocleare.

Il coinvolgimento del nervo facciale provoca una paresi o una paralisi periferica che si manifesta con asimmetria del volto, abbassamento del canto laterale dell’occhio e dell’angolo della bocca, spianamento del solco nasolabiale e lacrimazione. Si sviluppa una linfoadenite regionale; i linfonodi vicini si ingrossano, diventando più densi e dolorosi, e la cute sovrastante può infiammarsi. Non sono generalmente presenti sintomi di intossicazione sistemica.

Tale infezione rappresenta una malattia a rischio potenziale di morte, in quanto può comportare frequentemente lo sviluppo di complicazioni quali sepsi, trombosi dei seni venosi della dura madre, ascesso cerebrale e meningoencefalite.

Manifestazioni cliniche della cheratosi ostruttiva

La cheratosi ostruttiva si manifesta con un dolore permanente all’orecchio che si verifica in risposta alla trazione del padiglione auricolare o alla pressione sul trago, e si associa a ipoacusia trasmissiva e acufene nella regione interessata.

Diagnosi

Per poter formulare una diagnosi, è necessario eseguire:

• raccolta dell’anamnesi;
• esame obiettivo;
• esame otorinolaringoiatrico e otoscopia;
• emocromo e biochimica clinica;
• esame colturale della secrezione per determinare l’agente causale e la sua sensibilità ai farmaci;
• in caso di sospetta eziologia virale, test PCR, ELISA o prova sierologica;
• TC del cranio, RM del cervello (in caso di eventuali complicazioni).

Per i pazienti affetti da otite esterna maligna, si consiglia di eseguire:

• TC delle ossa temporali;
• Risonanza magnetica cerebrale;
• ecorgafia delle ghiandole salivari parotidi;
• visita dal neurologo per valutare la funzione dei nervi cranici;
• esami microbiologici della secrezione con test di sensibilità ai farmaci;
• biopsia dei tessuti lesionati;
• monitoraggio clinico e di laboratorio;
• controllo del profilo glicemico;
• test per l’HIV;
• puntura lombare, se necessario;
• scintigrafia con tecnezio 99 o gallio 67, se possibile.

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Trattamento dell’otite esterna

Herpes

Per trattare l’herpes vengono somministrati farmaci antivirali come l’aciclovir, il valaciclovir e il famciclovir (farmaco di prima scelta).

La terapia sintomatica include:

• antistaminici;
• farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS);
• terapia infusionale;
• nei casi più gravi, glucocorticosteroidi.

Per bloccare il dolore, compreso quello causato dalla nevralgia posterpetica, vengono somministrati metamizolo, gabapentin, pregabalin e antidepressivi triciclici. Nei casi più gravi, vengono prescritti analgesici oppiacei (tramadolo o morfina).

Foruncolo e otite batterica

Il trattamento delle otiti esterne e dei foruncoli si basa principalmente sull’uso di farmaci topici. Sono efficaci i farmaci combinati sotto forma di soluzioni contenenti componenti antibatteriche, ormonali e antidolorifiche. Nel caso di un edema pronunciato, nel condotto uditivo viene inserito un tampone e imbevuto di soluzione 3-5 volte al giorno, al fine di favorire la penetrazione del farmaco in profondità. Una volta che il tampone fuoriesce, è possibile instillare il farmaco nell’orecchio. Per alleviare il dolore intenso, vengono prescritti analgesici per via orale. Si raccomanda la regolare pulizia del condotto uditivo esterno mediante lavaggio con soluzioni antisettiche o pulizia a secco.

Il trattamento del foruncolo nella fase di ascesso prevede un intervento chirurgico. In anestesia locale, si esegue un’incisione e una revisione della lesione nel punto di massima tumefazione. Le masse caseose vengono rimosse mediante lavaggio con soluzioni antisettiche; successivamente, si posiziona un drenaggio e si applica una medicazione asettica. Nel periodo postoperatorio, si effettuano medicazioni giornaliere. I farmaci antibatterici per via orale vengono prescritti in caso di mancato effetto del trattamento locale o in caso di evoluzione grave della malattia.

Otite esterna micotica

Nel trattamento dell’otomicosi, è fondamentale rimuovere meccanicamente il contenuto patologico del lume del condotto uditivo esterno (pulizia a secco). Successivamente, si procede con l’applicazione di antimicotici.

Per una terapia efficace di questa infezione, si consiglia di evitare l’uso di farmaci combinati che contengano componenti antibatteriche e ormonali. Il condotto uditivo esterno non deve essere occluso con cotone o tamponi, al fine di evitare la formazione di un effetto serra e prevenire la recidiva dell’infezione.

Otite esterna maligna

Il trattamento dell’otite esterna maligna avviene in ospedale (in casi particolari, nel reparto di rianimazione o nell’unità di terapia intensiva). Prima di ottenere i risultati dell’esame microbiologico, viene prescritta una terapia antibiotica empirica a base di fluorochinoloni e penicilline, che viene poi adattata in base ai risultati degli esami.

A livello locale, la lesione viene pulita con soluzioni antisettiche e si effettuano medicazioni regolari con pomate contenenti un antibiotico e un corticosteroide. Se necessario, si procede con la rimozione chirurgica dei segmenti necrotizzati nei limiti dei tessuti sani. Il controllo della glicemia è fondamentale.

Cheratosi ostruttiva del condotto uditivo

Il trattamento della cheratosi ostruttiva prevede inizialmente la rimozione delle masse patologiche dal condotto uditivo, generalmente in modo meccanico. Prima di iniziare la procedura, è necessario effettuare un’adeguata anestesia (in alcuni casi, generale). Dopo la pulizia, si procede con il trattamento locale del condotto uditivo con soluzioni combinate che contengono componenti antibatterica e ormonale.

Per prevenire le recidive, i pazienti di questo gruppo devono sottoporsi regolarmente a visite dal medico ORL per la pulizia tempestiva del condotto uditivo e per l’instillazione periodica nel condotto stesso della soluzione di acqua ossigenata al 3%.

Raccomandazioni generali per il trattamento locale

Per il trattamento delle patologie del condotto uditivo esterno, si consiglia l’uso di farmaci in forma di soluzioni, in quanto l’applicazione di pomate può favorire la formazione di tappi costituiti da residui di pomata, cerume, peli ed epitelio desquamato. Ciò compromette la ventilazione del condotto uditivo, prolunga i tempi di trattamento e aumenta il rischio di recidiva dell’infezione.

Dopo la risoluzione della sintomatologia acuta, per prevenire la reinfezione, si consiglia di ridurre il pH del condotto uditivo esterno mediante l’applicazione di soluzioni di acido acetico o borico. È fondamentale ricordare che le otiti esterne si sviluppano in presenza di fattori predisponenti che devono essere esclusi per garantire un trattamento efficace. Per prevenire l’otite del nuotatore, dopo il nuoto è consigliabile eliminare l’acqua dal condotto uditivo utilizzando un asciugacapelli o delle gocce auricolari a base di etanolo che asciugano bene la pelle.