Infektionskrankheiten des äußeren Gehörganges: Symptome, Diagnostik und Behandlung der Otitis externa

Bei Infektionskrankheiten des äußeren Gehörganges (Otitis externa) geht es um lokale Entzündung der Haut und der darunter liegenden Weichteilschichten (Haarfollikel, subkutanes Fettgewebe, Knorpel mit Knorpelhaut, in manchen Fällen auch Schläfenbein).

Klassifikation der Otitis externae

Nach der klinischen Klassifikation werden folgende Formen der Otitis externa unterschieden:

• herpesinfektion des äußeren Gehörgangs
• furunkel des äußeren Gehörganges (Stadium der Infiltration, Stadium der Abszessbildung)
• Bakterielle Otitis externa diffusa
• Otomykose (Aspergillus niger, Candida albicans)
• otitis externa maligna, nekrotisierend
• ohne klare Lokalisierung

3D-Modelle der Otitis externa:

Herpesinfektion des äußeren Gehörgangs

Furunkel des äußeren Gehörgangs (Stadium der Infiltration)

Furunkel des äußeren Gehörgangs (Stadium der Abszessbildung)

Bakterielle Otitis externa diffusa (Gehörgangsphlegmone)

Otomykose, verursacht durch Aspergillus niger

Otomykose, verursacht durch Candida albicans

Otitis externa maligna, nekrotisierend

obturierende Keratose

Ätiologie

Der ätiologische Faktor bei der Entwicklung von Infektionen des äußeren Ohres ist eine gemischte Flora (bakteriell, viral, pilzbedingt). Das Vorliegen prädisponierender Faktoren ist ebenfalls eine Voraussetzung, wie zum Beispiel:

• Verletzung und Mazeration der Haut
• Rückgang lokaler Azidität
• Verminderte Cerumenproduktion
• Allgemeine Reaktivitätsabsenkung des Organismus
• Organüberschreitende Pathologie (Stoffwechselstörungen), einschließlich Immundefekte

Bakterielle Erreger der Otitis externa:

• Staphylokokken (St. aureus, St. epidermidis, St. saprophyticus)
• streptokokken (β-hämolysierende streptokokken der Gruppe A) und
• Escherichia coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus (Proteus mirabilis)
• Klebsiella

Erreger der Herpesinfektion:

• Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1)
• Herpes-simplex-Virus 3 (Varicella zoster)

Erreger der Gehörgangsmykosen:

• Candida albicans
• Aspergillus niger

Anatomie der Herpangina

Herpesinfektion des äußeren Gehörgangs

Bei der Herpesinfektion des äußeren Gehörganges handelt es sich um eine rezidivierende Hautläsion mit Herpesviren vom Typ 1 oder 3.

Nach der Infektion befindet sich das Herpesvirus in den Nervenganglien in einer latenten Phase (Remissionsphase). Unter dem Einfluss auslösender Faktoren (geschwächte Immunität, Stress, UV-Strahlung, Fortschreiten chronischer Krankheiten usw.) wird jedoch das Virus aktiv und breitet sich entlang der Nervenfasern aus, was zu charakteristischen Erscheinungen auf der Haut führt (Exazerbationsphase).

Während der akuten Phase erscheinen auf der erythematösen, ödematösen Haut zahlreiche Bläschen, die sich nach 2-3 Tagen öffnen und verkrusten. Später fallen die Krusten ab, und es kommt zur vollständigen Heilung.

Das Kratzen an den Bläschen oder Krusten kann eine bakterielle Infektion verursachen, die den Krankheitsverlauf verkompliziert und verlängert.

Besonderheiten von HSV-1-Läsionen des äußeren Ohres (Herpes simplex):

• Der Ausschlag breitet sich chaotisch aus, ohne klare Lokalisierung
• in jedem Alter möglich
• Der Nervus facialis ist eher nicht betroffen
• ZNS-Störungen sind selten

Besonderheiten von HSV-3-Läsionen des äußeren Ohres (Varicella zoster):

• Es ist die Zweitmanifestation einer Infektion mit Varizella-Zoster-Viren.
• Eine Reaktivierung des Virus erfolgt bei älteren Leuten oder bei Personen mit Immundefekten.
• Dies manifestiert sich als Gürtelrose (Herpes zoster oticus).
• Es gibt eine klare Lokalisation entlang des Nervs (Dermatom ist betroffen).
• Der Nervus facialis ist betroffen (in Form von Parese bzw. Lähmung).
• Das Ramsay-Hunt-Syndrom ist bei der Läsion des Ganglion geniculi des Nervus facialis möglich.
• Der Prozess kann auch auf das Trommelfell übergreifen.
• Komplikationen sind möglich (ZNS-Läsion mit Meningitis, Enzephalitis, generalisierter Infektion (Zoster generalisatus).

Furunkel des äußeren Gehörganges

Furunkel des äußeren Gehörgangs (Otitis externa circumscripta) ist die Entzündung eines Haarbalgs und des anliegenden Gewebes (Haut, subkutanes Fettgewebe, Talgdrüse). Es ist wichtig zu wissen, dass sich die Haarfollikel im Gehörgang in der vorderen, knorpeligen Region befinden. Die Infektion erfolgt beim Säubern des Gehörgangs mit schmutzigen Händen oder durch die Verwendung improvisierter Hilfsmittel (Büroklammern, Zahnstocher, Streichhölzer u.a.)

Dieser Infektionsprozess hat mehrere Stadien.

Stadium 1 (Stadium der Infiltration):

• Lokale Hauthyperämie
• Ausgeprägtes eingegrenztes Gehörgangsödem
• Schmerzen im Bereich der betroffenen Stelle
• tiefe Gehörgangsabschnitte und das Trommelfell sind komplett bzw

Stadium 2 (Stadium der Abszessbildung):

• Eitriger nekrotischer Strang im Zentrum der Entzündung
• Fluktuation der betroffenen Stelle
• der Schmerz kann nachlassen

Während der Rekonvaleszenz wird die Zerfallhöhle durch Narbengewebe ersetzt.

Bakterielle Otitis externa diffusa (Gehörgangsphlegmone)

Bei der bakteriellen Otitis externa diffusa handelt es sich um entzündliche Veränderungen der Haut des äußeren Gehörganges. Nach zeitlichem Verlauf werden akute und chronische (über 6 Wochen) Otitis externa unterschieden.

Voraussetzungen für die Entwicklung eines Entzündungsprozesses:

• Verletzung und Mazeration der Haut
• Kratzen an der Haut mit Fremdkörpern
• Rückgang lokaler Azidität der Gehörgangshaut
• Atrophie der Zeruminaldrüsen
• Gestörter Kohlenhydratstoffwechsel
• Längerer Aufenthalt in nasser Umgebung („Schwimmerohr“)

Ein Sonderfall ist die Otitis externa als Folge einer Mittelohrpathologie, bei der der eitrige Inhalt permanent auf die Haut des äußeren Gehörganges gelangt und zum Fortschreiten des Prozesses beiträgt.

Bei einer stark hyperämischen Haut kommt es zum ausgeprägten Ödem des subkutanen Fettgewebes, vorrangig im membranös-knorpeligen Teil des Gehörganges. Dieser Prozess zeichnet sich durch reichliches eitriges Exsudat und abgeschuppte Epidermis aus. Bei einer besonders starken Schwellung haften die Wände des Gehörgangs aneinander, das Lumen verschließt sich vollständig und die tieferen Abschnitte und das Trommelfell sind gar nicht zu sehen. In einigen Fällen erstrecken sich die Veränderungen auf das Trommelfell: Es verdickt sich, mazeriert und ist mit abgeschuppter Epidermis und eitrigem Ausfluss bedeckt.

Der chronische Verlauf ist durch ein leichteres Erscheinungsbild gekennzeichnet. Sofern organüberschreitende Nebenpathologien bestehen und der allgemeine Immunstatus reduziert ist, kann die Krankheit zu einer malignen Otitis externa fortschreiten.

Otomykose

Als Otomykose bezeichnet man eine durch die Pilze Candida albicans und Aspergillus niger verursachte Hautentzündung des äußeren Gehörganges. Dies sind opportunistische Krankheitserreger, die beim Zusammenwirken mehrerer Faktoren eine Erkrankung hervorrufen.

Voraussetzungen für das Eindringen und die Ausbreitung einer Pilzinfektion:

• Verletzung der Haut (durch Wattestäbchen und sonstige Reinigungsutensilien)
• Erhöhte Feuchtigkeit im Lumen des Gehörganges
• Gestörter Stoffwechsel (Diabetes mellitus)
• Unkontrollierte topische Anwendung von Präparaten mit antibakterieller oder hormoneller Wirkung (was zu einer Dysbiose der Haut des äußeren Gehörganges führt)

Es finden sich im Lumen des Gehörganges Ablagerungen von charakteristischer Farbe und Konsistenz bei bestehendem geringem Ödem und Hauthyperämie.

Bei Candida-Albicans-Befall (Kandidose) bilden sich an der Oberfläche reichliche weiße krümelige Ablagerungen.

Der Erreger Aspergillus niger zeichnet sich durch die Bildung eines dünnen, brüchigen schwarzen Films aus, und das Pilzmyzel ist unter Vergrößerung zu erkennen. Die Haut ist nach der Entfernung des pathologischen Inhalts gereizt und mazeriert.

Otitis externa maligna, nekrotisierend

Nekrotisierende Otitis externa maligna (Osteomyelitis der Schädelbasis) ist eine Entzündung des äußeren Gehörganges, bei dem sich der Prozess auf die Haut und das tiefliegende Gewebe (Knochen, Knorpel, Schädelnerven, Ohrspeicheldrüse) ausbreitet. Die Krankheit stellt eine Komplikation der Otitis externa bei Patienten mit Immundefekten, unkorrigierter Diabetes mellitus, onkologischen Erkrankungen sowie bei älteren Personen dar.

Der Erreger ist meistens Pseudomonas aeruginosa oder MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus). Mikroorganismen verbreiten sich durch natürliche Öffnungen (Santorini-Spalten) im Knorpel des äußeren Gehörganges entlang der Schädelbasis bis zum Foramen jugulare. Dies führt zu Mastoiditis, Osteomyelitis des Schläfenbeins und Entzündungen der Hirnnerven. Typische Zeichen der Entzündung sind Nekrose des Knochen- und Knorpelgewebes, Erosionen, Ulzera mit Bildung des Granulationsgewebes im Lumen des äußeren Gehörganges, wobei das Trommelfell intakt bleibt.

obturierende Keratose

Obturierende Keratose stellt eine entzündliche Veränderung der Haut des äußeren Gehörganges durch übermäßige Produktion von epidermalen Schwefelmassen mit Verstopfung (Obturation) seines Lumens dar. Die Verstopfung verursacht Ödem und sekundäre bakterielle Infektion der Haut im Läsionsgebiet. Nach der Entfernung des pathologischen Inhalts wird verdickte und verhornte Haut sichtbar.

Klinische Erscheinungsformen

Die Herpesinfektion hat unterschiedliche Klinik abhängig vom Virustyp:

Ramsay-Hunt-Syndrom

Ramsay-Hunt-Syndrom zeichnet sich durch typische klinische Symptome der Läsion des Ganglion geniculi des Nervus facialis aus. Bei diesem Syndrom weisen die Patienten außer spezifischem herpetischem Ausschlag des äußeren Ohres bei ausgeprägten Schmerzen auch eine Fazialisparese bzw. -lähmung auf. Das Syndrom geht oft mit folgenden Manifestationen einher:

• Schwindelgefühl
• Beeinträchtigung des Geschmackssinnes an den vorderen ⅔ der Zunge (durch die Affektion der Chorda tympani)
• Hyperakusis (erhöhte Geräuschempfindlichkeit auf der betroffenen Seite) aufgrund der Parese des Stapedius, der vom gleichnamigen Nerv (ein Ast des Nervus facialis) innerviert wird

Die Fazialisparese ist peripher: Sie äußert sich durch Taubheit der mimischen Gesichtsmuskeln auf der betroffenen Seite, verstrichene Nasolabialfalte, herabhängende Augen- und Mundwinkel, erweiterten Augenschlitz und Tränenträufeln.

Klinik des Furunkels des äußeren Gehörganges

Bei einem Furunkel des äußeren Gehörganges bestehen starke nagende Ohrenschmerzen, die nachts sowie beim Abtasten der Ohrmuschel, Kauen und Drücken auf den Tragus zunehmen. Die Schmerzen erstrecken sich auf die Schläfenregion, das Kiefergelenk, die Zähne und die Halsregion und betreffen in einigen Fällen die gesamte Kopfhälfte.

Allgemeinsymptome:

• Febrile Körpertemperaturen
• Schüttelfrost
• Erhöhte Müdigkeit, Schwäche

Es entwickelt sich regionäre Lymphadenitis.

Es kommt zu einer Hörminderung durch Schallleitungsstörung. Die Patienten beschweren sich über das verstopfte Gefühl und Tinnitus im betroffenen Ohr sowie Autophonie.

In einigen Fällen, wenn sich der Furunkel im hinteren oberen Bereich befindet, ergibt sich bei ausgeprägtem Ödem und einer Hyperämie der Hinterohrregion, einer Verlagerung des Ohrmuschelknorpels ein ähnliches Bild wie bei einer Mastoiditis, was eine sorgfältige Differenzialdiagnose erfordert.

Beim Übergang zum Stadium der Abszessbildung kommt es zur eitrigen Einschmelzung des Gewebes und Herausbildung einer Zerfallhöhle, dabei werden Schmerzen pulsierend und weniger ausgeprägt. Gelegentlich kommt es am 5. bis 7. Tag zu einer Selbstöffnung des Furunkels, die Patienten bemerken eine Linderung der Beschwerden. Eitriger oder eitrig-hämorrhagischer Ausfluss tritt aus dem Gehörgang aus, die Schmerzen lassen nach und das Hörvermögen wird wiederhergestellt.

Symptomatik der bakteriellen Otitis externa diffusa

Bei einer bakteriellen Otitis externa diffusa geben Patienten Hörverlust und Tinnitus im betroffenen Ohr an. Reichlich fötides eitriges Sekret ist erkennbar.

Es kommt zu Schmerzen beim Kauen Ziehen der Ohrmuschel sowie zu Tragusdruckschmerzen. Der Schmerz kann auch in die Oberkiefer irradiieren. Eine Otoskopie ist oft erschwert. Der Prozess entwickelt sich schnell, innerhalb weniger Stunden. Allgemeine Symptome sind selten, ggf. sind subfebrile Körpertemperaturen in den ersten Tagen möglich. Es kommt zur regionären Lymphknotenvergrößerung.

Besonderheiten der Otomykose

Die Otomykose ist eine rezidivierende Erkrankung, die oft in eine chronische Form übergeht. Sie zeichnet sich durch ausgeprägten Juckreiz und pathologisches Sekret aus, das aus dem äußeren Gehörgang abgesondert wird. Bei der Reinigung des Gehörgangs (Kratzen der Haut mit Wattestäbchen) können Patienten im Lumen einen Pfropf bilden, der zur Hörminderung durch Schallleitungsstörung führt. Schmerzen und Allgemeinsymptome sind sehr selten und kommen eher am Anfang der akuten Phase der Erkrankung vor.

Klinische Erscheinungen der nekrotisierenden Otitis externa maligna

Die nekrotisierende Otitis externa maligna zeichnet sich klinisch durch ausgeprägte Ohrenschmerzen, die nachts stärker werden, sowie Kopfschmerzen an der betroffenen Seite aus. Die Erkrankung imponiert durch reichlich fötide eitrige Sekretion; im weiteren Verlauf kann es es zur Offenlegung des Knochengewebes kommen.

Eine Hörminderung bei Ausbruch des Prozesses erfolgt durch Schallleitungsstörung wegen einer Obturation des Gehörgangs mit dem pathologischen Exsudat, es kann aber im weiteren Verlauf die neurosensorische Komponente hinzukommen, da der Nervus vestibulocochlearis mitbetroffen ist.

Die Affektion des Nervus facialis imponiert durch dessen periphere Parese bzw. Lähmung (Gesichtsasymmetrie, herabhängender Augen- und Mundwinkel, verstrichene Nasolabialfalte, Tränenträufeln). Es entwickelt sich eine regionäre Lymphadenitis, die nahe gelegenen Lymphknoten vergrößern sich, werden dicht und schmerzhaft, die Haut kann sich entzünden. Allgemeine Symptome sind selten, ggf.

Diese Infektion kann lebensbedrohlich werden, da es oft zu gefährlichen Komplikationen wie Sepsis, Sinusvenenthrombose, Hirnabszess, Meningoenzephalitis kommt.

Symptome der obturierenden Keratose

Die obturierende Keratose ist gekennzeichnet durch ständige Ohrenschmerzen, die sich durch Zug an der Ohrmuschel und Druck auf die Cochlea verstärken, Schallleitungsschwerhörigkeit und Tinnitus auf der betroffenen Seite.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand folgender Befunde gestellt:

• anamneseerhebung
• Allgemeine Untersuchung
• Otorhinolaryngologische Untersuchung, Otoskopie
• Kleines Blutbild und klinische Chemie
• Bakterienkultur des Sekrets (um den Erreger und die Empfindlichkeit zu bestimmen)
• Bei Verdacht auf viralen Ursprung — PCR, ELISA bzw. serologischer Bluttest
• Schädel-CT, Gehirn-MRT (bei Komplikationen)

Für Patienten mit maligner Otitis externa sind folgende Untersuchungen empfohlen:

• CT Schläfenbein
• Gehirn-MRT
• Sonographie der Ohrspeicheldrüse
• Neurologische Beratung zur Beurteilung der Hirnnervenfunktion
• Mikrobiologische Untersuchung des Exsudats mit Resistenzermittlung
• Biopsie von betroffenem Gewebe
• Verlaufskontrolle von Laborwerten
• Verlaufskontrolle von Glukoseprofil
• HIV-Status
• Ggf. Lumbalpunktion
• Wenn möglich, Gallium- bzw. 99mTc-Szintigraphie

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Therapie der Otitis externa

Herpesinfektion

Antivirale Medikamente wie Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir (das Mittel der Wahl) werden zur Behandlung von Herpesinfektionen verwendet.

Zur symptomatischen Therapie gehören:

• antihistaminika
• Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)
• Infusionstherapie
• In Extremfällen: Glukokortikoide

Bei Schmerzen, einschließlich postherpetischer Neuralgie, werden Metamizol, Gabapentin, Pregabalin und trizyklische Antidepressiva eingesetzt, in schweren Fällen werden opioide Analgetika (Tramadol, Morphin) verschrieben.

Furunkel und bakterielle Otitis

Bei Otitis externa und Furunkel ist meistens Lokaltherapie angezeigt. Effektiv sind kombinierte Mittel in Form von Lösungen mit antibakteriellen Stoffen, Hormonen und Analgetika. Bei ausgeprägtem Ödem werden Streifen in den Gehörgang eingelegt und 3 bis 5 Mal pro Tag mit dem Arzneimittel getränkt, sodass das Mittel tiefer eindringen kann. Nachdem der Streifen herausfällt, kann das Arzneimittel frei in den Gehörgang eingetropft werden. Bei ausgeprägtem Schmerzsyndrom sind Analgetika per os angezeigt. Regelmäßige Reinigung des äußeren Gehörganges wird empfohlen (Reinigung mit antiseptischen Lösungen bzw. trockene Versorgung).

Furunkel im Stadium der Abszessbildung sind chirurgisch zu versorgen. Unter lokaler Betäubung erfolgt die chirurgische Inzision über dem Furunkelherd mit Revision. Mit antiseptischen Lösungen wird nekrotisches Gewebe entfernt, danach wird eine Drainage und anschließend ein aseptischer Verband angelegt. In der Nachoperationsperiode erfolgt ein täglicher Verbandwechsel. Systemische antimikrobielle Therapie ist bei einem schweren Krankheitsverlauf angezeigt oder in Fällen, wenn lokale Behandlung nicht effektiv ist.

Pilzbedingte Otitis externa (Otomykose)

Bei der Therapie der Otitis externa mycotica (Otomykose) erfolgt zuerst eine mechanische Entfernung des pathologischen Exsudats aus dem Lumen des äußeren Gehörganges (trockene Versorgung). Danach werden lokale Antimykotika angelegt.

Für eine erfolgreiche Therapie dieser Infektionen sind kombinierte Mittel zu vermeiden, die antibakterielle bzw. hormonelle Bestandteile enthalten. Das Lumen des Gehörganges darf nicht mit Watte bzw. Streifen verschlossen werden, um Treibhauseffekt mit anschließendem Rezidiv zu verhindern.

Maligne Otitis externa

Die Behandlung der malignen Otitis externa erfolgt immer unter stationären Bedingungen, und in einigen Fällen auf einer Intensivstation. Vor dem Erregernachweis ist erfahrungsgemäße Antibiotika-Therapie mit Chinolon-Antibiotika und Penicillinen angezeigt; wonach eine Therapieanpassung nach den Ergebnissen der Erregerbestimmung erfolgt.

Die betroffene Region wird mit aseptischen Lösungen lokal versorgt, es erfolgt regelmäßiger Verbandwechsel mit Bakteriziden und Steroiden. Ggf. werden nekrotische Bereiche im Gesunden exzidiert. Der Blutzuckergehalt wird auch stets entsprechend angepasst.

Keratose mit Obturation des Gehörgangs

Bei der Behandlung der obturierenden Keratose werden zunächst die pathologischen Substanzen aus dem Lumen des Gehörganges (meist mechanisch) entfernt. Davor ist eine entsprechende Betäubung des Patienten für ein besseres Ergebnis anzuwenden; in manchen Fällen wird auch Narkose eingeleitet. Nach der Reinigung des Lumens erfolgt lokale Therapie mit kombinierten Mitteln, die antibakterielle Stoffe und Hormone enthalten.

Zur Rezidivprophylaxe sind den Patienten rechtzeitige Reinigung des Gehörganges durch den HNO-Arzt sowie regelmäßige Instillation der 3-prozentigen Wasserstoffperoxid-Lösung in den Gehörgang empfohlen.

Allgemeine Empfehlungen zur Lokalbehandlung

Zur Behandlung der Pathologien des äußeren Gehörganges sind Arzneimittel in Form von Lösungen empfohlen, da durch Salbeneinlegung Pfropfe (aus Salbe, Schwefel, Haaren und abgeschuppten Epithelzellen) gebildet werden sowie keine Lüftung des Gehörganges erfolgt, was in einer verzögerten Heilung sowie Wiederauftreten der Infektion resultieren kann.

Nach der akuten Schmerzbehandlung ist pH-Reduktion im äußeren Gehörgang mit Essig- bzw. Borsäure zur Verhinderung einer erneuten Infektion empfohlen. Wichtig zu wissen ist, dass verschiedene Formen der Otitis externa beim Vorhandensein von prädisponierenden Faktoren entstehen, die für ein positives Behandlungsergebnis auszuschließen sind. Zur Prävention einer Schwimmbad-Otitis (Badeotitis) muss darauf geachtet werden, dass Wasserreste mit Fön oder mit einigen Tropfen Alkohol, die das Ohr gründlich austrocknen, aus dem Gehörgang entfernt werden.