Доброкачественные образования гортани (узелки, полипы и гранулемы): этиология, симптомы, диагностика и лечение

Доброкачественные образования гортани — локализованные реактивные морфологические изменения голосовых складок, не способные к озлокачествлению и метастазированию. Являются одной из наиболее частых причин дисфонии у взрослых и детей. Особенно распространены у лиц, профессионально использующих голос. 

Основные симптомы данной группы заболеваний — кашель, осиплость или охриплость, изменение тембра голоса, дискомфорт в горле, иногда одышка.

Эпидемиология 

Доброкачественные образования гортани — одна из распространенных причин стойкой дисфонии. 

Основные виды образований:

• Полипы голосовых складок (54 %);
• Узелки (11 %);
• Гранулемы. 

Прослеживается гендерная зависимость: узелки чаще диагностируются у женщин, тогда как полипы и гранулемы — у мужчин.

Узелки голосовых складок чаще встречаются в молодом возрасте, полипы — у лиц среднего возраста, а гранулемы — у пациентов старшей возрастной группы. 

В связи с тем, что узелки голосовых складок развиваются преимущественно у представителей голосовых профессий (певцы, преподаватели, дикторы), их называют певческими или вокальными. 

Полипы голосовых складок 

Полип голосовой складки — локальный отек слизистой оболочки голосовой складки, возникший как ответ на хроническую фонотравму. Он способен регрессировать при адекватной голосовой нагрузке, поскольку является реактивным изменением слизистой оболочки.

Этиология 

Основополагающая причина развития патологии — длительная повышенная голосовая нагрузка или резкое избыточное использование голоса (крик, истерика, использование речи на высоких тонах). К развитию заболевания часто приводит курение. Среди прочих факторов риска — ларингофарингеальный рефлюкс, аллергия, хронические инфекции верхних дыхательных путей. 

Анатомия полипов голосовых складок 

Полипы образуются в пространстве Рейнке, но, в отличие от узелков, только с одной стороны. Из-за постоянной фонотравмы происходит кровоизлияние и отек в подэпителиальном пространстве голосовой складки. Измененные ткани реорганизуются с образованием полипа, часто с сосудистыми включениями. Полип — округлое мягкотканное образование, располагающееся на свободном крае одной из голосовых складок, значительно выступающее в просвет голосовой щели. Наиболее часто образуется в зоне наибольшей вибрации, а именно в передней трети голосовых складок. 

Клиническая картина 

Основной симптом — дисфония (охриплость). Голос становится грубым, хриплым, к концу дня может пропадать, осипать. Появляются жалобы на ощущение инородного тела в горле, першение и кашель. При полипах больших размеров возможен свист при дыхании или одышка. 

Диагностика полипов голосовых складок

Диагностика начинается с опроса пациента: уточняются жалобы и анамнез заболевания. Затем проводится оториноларингологический осмотр с оценкой состояния гортани методом непрямой или эндоларингоскопии. При осмотре визуализируется округлое упругое образование белого, желтого или розового цвета на одной из голосовых складок, пролабирующее в просвет голосовой щели. При видеостробоскопии отмечается нарушение вибрации пораженной складки, голосовые складки не смыкаются полностью. 

Лечение

Основа лечения — фонотерапия в сочетании с голосовым покоем. Фонопеды корректируют дыхание, артикуляцию. При необходимости проводится терапия ларингофарингеального рефлюкса, аллергии, инфекции верхних дыхательных путей. В процессе лечения важно исключить курение и другие факторы риска. Консервативное лечение может быть результативным при мягкотканных полипах небольших размеров.

При застарелых фиброзных или крупных полипах показано хирургическое вмешательство. Выполняется микрохирургическое иссечение измененных тканей с сохранением собственной пластинки голосовой связки. Удаленные ткани отправляются на обязательное патогистологическое исследование. В раннем послеоперационном периоде необходим голосовой покой с последующей голосовой реабилитацией. 

Узелки голосовых складок 

Узелки — доброкачественные симметричные утолщения на границе передней и средней трети голосовых складок. Они способны полностью разрешаться при голосовом покое, поскольку являются реакцией слизистой на повышенную голосовую нагрузку. Поэтому их также относят к псевдоопухолям. 

Этиология и факторы риска

Основная причина образования — фонотравма. К ней относят длительную голосовую нагрузку на голосовые связки, неправильное использование голоса, частое использование шепота или крика, продолжительный кашель. У детей причиной образования узелков являются длительный громкий крик, визг, истерики, частые длительные разговоры, использование шепотной речи. 

Факторы риска

У взрослых:

• Курение;
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). 

У детей: 

• Пассивное курение;
• Наличие проблем с голосом у матери;
• Мужской пол;
• Большой состав семьи. 

Анатомия узелков

Узелки гортани образуются в пространстве Рейнке между слизистой оболочкой и самой истинной голосовой связкой. Патология вызвана нарушением вибрации слизистой оболочки вследствие повышенной нагрузки на голосовые связки. Максимальная вибрация и трение голосовых складок отмечаются на границе передней и средней трети, в связи с чем здесь регистрируются патологические изменения. В начальном периоде микротравмы слизистой оболочки приводят к отеку — скоплению экссудата в пространстве Рейнке. Узелки симметричные, полупрозрачные, мягкие. Затем экссудат замещается фиброзной тканью — узелки становятся более плотными, белесоватыми.

Клинические проявления

Главная жалоба — нарушение голоса. Отмечаются осиплость, охриплость, изменение диапазона и громкости. Также характерна быстрая утомляемость голоса, особенно после длительной нагрузки, чаще к концу дня. Реже наблюдаются кашель, ощущение кома или инородного тела в горле. Боли при узелках не характерны. 

Методы диагностики 

Для постановки диагноза собирается анамнез, оцениваются жалобы, образ жизни, голосовые привычки, наличие хронических заболеваний. Рекомендовано проведение акустического анализа с использованием анкет (определение индекса голосовых нарушений), что помогает отследить динамику в процессе лечения.

Выполняется рутинный оториноларингологический осмотр с оценкой гортани (фиброларингоскопия). При ларингоскопии обнаруживаются симметричные прозрачные или белесоватые узелки на границе передней и средней трети голосовых складок. 

При наличии необходимого оборудования проводится видеостробоскопия. При стробоскопии оцениваются вибрация и смыкание голосовых складок, при узелках гортани, в месте их образования, смыкание нарушено. 

Лечение узелков голосовых складок 

Основной элемент лечения — голосовая терапия. Фонопед помогает скорректировать работу голосового аппарата, правильно использовать дыхание, артикуляцию. В начале лечения обязательно соблюдать режим голосового покоя.

При плотных фиброзных узелках, которые не поддаются консервативной терапии, показано хирургическое удаление. С помощью микрохирургического инструмента или СО2-лазера поочередно удаляют измененные ткани. При симметричном расположении узелков и интраоперационном повреждении области передней комиссуры рекомендовано отложить иссечение узелка с противоположной стороны. После заживления контралатеральной стороны иссекают второй узелок. В последующем рекомендуется голосовая реабилитация.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Гранулемы гортани 

Гранулемы гортани — доброкачественные образования в задних отделах гортани. 

Этиология гранулем

Наиболее распространенной причиной развития гранулем является травма при интубации гортани или длительная эндотрахеальная интубация в анамнезе. Факторы, способствующие развитию заболевания, — чрезмерная голосовая нагрузка (особенно у мужчин с форсированным голосом), агрессивный ларингофарингеальный рефлюкс. 

Анатомия 

Гранулемы возникают в области одного из голосовых отростков черпаловидного хряща. На противоположной голосовой складке возможно наличие язвы или эрозии ввиду постоянного трения гранулемой здоровых тканей. В месте стояния интубационной трубки, патологического воздействия паров соляной кислоты или при интенсивном грубом смыкании голосовых отростков возникает хроническая травматизация слизистой. Вследствие постоянной травматизации и воспаления возникает пролиферация грануляционной ткани, которая значительно разрастается в размерах. При больших размерах гранулема пролабирует в просвет голосовой щели и спускается в подскладочное пространство. Постинтубационная гранулема возникает через 2-6 месяцев после интубации. 

Клиника

Жалобы разнообразны. В большинстве случаев пациенты отмечают изменение голоса, охриплость, кашель, ощущение кома в горле. Также характерны боли и дискомфорт в горле, усиливающиеся при глотании или фонации. 

Диагностика 

Диагноз основывается на данных анамнеза, важно уточнить проводилась ли им ранее интубация, наличие хронических заболеваний, в особенности ГЭРБ. Выполняются оториноларингологический осмотр, непрямая ларингоскопия или эндоларингоскопия. Оцениваются изменения гортани: визуализируется бело-розовое или красное бугристое образование на широком основании в области голосового отростка черпаловидного хряща. На поверхности гранулемы возможны изъязвления. 

Лечение гранулем гортани

Лечение начинается с консервативной терапии. Пациентам назначаются антирефлюксные препараты, местное введение кортикостероидов, а в ряде случаев — системные кортикостероиды. В обязательном порядке назначается голосовая терапия. 

При отсутствии эффекта от консервативного лечения выполняется микрохирургическое удаление гранулемы с гистологическим исследованием. В дальнейшем рекомендована голосовая реабилитация.