Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, диагностика, методы лечения

Q: Какие бактерии чаще всего вызывают ИЭ?

Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp. У лиц с протезами или внутрисосудистыми устройствами часто встречается Staphylococcus epidermidis .

Кизюкевич О. Кардиохирург, MD

15 мин чтения · 27 мая, 2025

Эта статья предназначена только для информационных целей

Содержание этого сайта, включая текст, графику и другие материалы, предоставляется исключительно в информационных целях. Оно не является советом или руководством к действию. По поводу вашего конкретного состояния здоровья или лечения, пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это потенциально жизнеугрожающее заболевание, связанное с воспалением эндокарда, преимущественно клапанного аппарата сердца, вызванное микробной инвазией. Несмотря на развитие антибактериальной терапии и современных методов визуализации, процент смертности от общего числа заболевших остается высоким.

3D-анимация — инфекционный эндокардит левых отделов сердца

3D-анимация — инфекционный эндокардит правых отделов сердца

Эпидемиология

Частота инфекционного эндокардита варьирует от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год. Заболеваемость возрастает с возрастом: пик приходится на лиц старше 60 лет, что связано с накоплением факторов риска, таких как клапанные протезы, сердечные импланты, хронические заболевания и частые медицинские вмешательства. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

В последние десятилетия произошел сдвиг в эпидемиологическом профиле: вместо пациентов с ревматическими пороками сердца и лиц, употребляющих внутривенные наркотики, теперь преобладают пациенты пожилого возраста, часто с имплантированными клапанами, протезами и кардиостимуляторами.

Этиология

Причиной развития ИЭ могут быть различные микроорганизмы.

Staphylococcus aureus — лидер по частоте, особенно при внутрибольничном ИЭ и у наркозависимых.
Streptococcus viridans — классические возбудители при поражении нативных клапанов у пациентов без очевидных факторов риска.
Enterococcus spp. — значимы у пожилых пациентов, часто ассоциированы с урогенитальными вмешательствами.
Коагулазонегативные стафилококки — частые возбудители при инфекциях протезированных клапанов.
HACEK-группа, грибы, грамотрицательные палочки и другие — встречаются реже.

Факторы риска включают наличие искусственных клапанов, кардиостимуляторов, ранее перенесенный ИЭ, пороки сердца, внутривенное употребление наркотиков, хронический гемодиализ.

Патогенез

Патогенез инфекционного эндокардита включает несколько последовательных звеньев:

Повреждение эндотелия клапанов (например, при турбулентном кровотоке) → экспонирование внеклеточного матрикса.
Адгезия тромбоцитов и фибрина → формирование стерильного тромба (небактериальный тромботический эндокардит).
Микробная инвазия — при транзиторной бактериемии микроорганизмы колонизируют тромб.
Образование вегетаций — плотные скопления фибрина, клеток воспаления и бактерий, защищенные от иммунного ответа и антибиотиков.
Деструкция клапанных структур и возможная эмболизация → системные осложнения, сепсис, острая сердечная недостаточность.

Иммунные механизмы также вносят вклад в развитие осложнений, таких как васкулиты и гломерулонефриты.

Ключевым этапом является формирование вегетаций, способствующих персистированию инфекции и развитию эмболических осложнений.

Перфорация створки трехстворчатого клапана

Классификация инфекционного эндокардита

По локализации процесса
Левосторонний эндокардит	Поражение митрального и/или аортального клапана (самый частый вариант)
Правосторонний эндокардит	Поражение трикуспидального и/или (реже) легочного клапана (чаще у потребителей инъекционных наркотиков, пациентов с центральным венозным катетером)
Комбинированный эндокардит	Одновременное поражение правых и левых отделов
Протезный эндокардит	Воспаление на механическом или биологическом протезе клапана
Эндокардит устройств	Инфекция, связанная с электродами кардиостимуляторов, имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и т.д.
По этиологии (возбудителю)
Грамположительные кокки	Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Streptococcus viridans, Enterococcus spp.
Грамотрицательные бактерии	HACEK-группа, другие энтеробактерии
Атипичные / облигатно внутриклеточные	Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei
Грибы	Candida spp., Aspergillus spp. (редко, чаще у иммунокомпрометированных)
По клиническому течению
Острый эндокардит	Начало: внезапное Течение: быстрое, агрессивное Патогены (чаще): Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки Особенности: быстрое разрушение клапанов, сепсис, высокая смертность
Подострый эндокардит	Начало: постепенное (недели) Течение: вялое, с неясной симптоматикой Патогены (чаще): Streptococcus viridans, Enterococcus spp. Особенности: анемия, субфебрилитет, иммунные проявления
Хронический эндокардит	Начало: длительное (месяцы) Течение: скрытое или рецидивирующее Патогены (чаще): низковирулентные бактерии, культура-отрицательные формы Особенности: затяжное воспаление, стойкие изменения клапанов, возможен рецидив после терапии

Инфекционный эндокардит левых отделов (вегетации на клапанах и митро-аортальном соединении) — 3D-модель

Инфекционный эндокардит правых отделов (вегетации и перфорация на трехстворчатом клапане) — 3D-модель

Клинические проявления

Симптоматика ИЭ вариабельна и может включать как неспецифические симптомы, так и жизнеугрожающие состояния.

Общие симптомы: лихорадка, потливость, утомляемость, похудание.
Сердечные признаки: новый или измененный шум, признаки сердечной недостаточности.
Эмболические осложнения: инсульт, ишемия конечностей, инфаркты внутренних органов.
Иммунные проявления: пурпура, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, гломерулонефрит.
Поражение проводящей системы: блокады, аритмии.
При тяжелом течении ИЭ возможно развитие септического шока и полиорганной недостаточности.
При протезном эндокардите аускультативные шумы могут быть менее выражены, чаще развивается перианнулярная инфекция — абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы.

Диагностика инфекционного эндокардита

Лабораторные методы:

Общий анализ крови: анемия нормоцитарная, лейкоцитоз, тромбоцитопения.
СОЭ, CRP: значительное повышение.
Прокальцитонин: может быть умеренно повышен.
Почечные показатели: повышение креатинина (гломерулонефрит, эмболия).
Гемокультуры: не менее трех проб с интервалом не менее 30 мин до начала антибиотиков (до 95 % чувствительности).
Серология/ПЦР: при культура-отрицательном ИЭ (Bartonella, Coxiella, Brucella и др.).

Инструментальные методы:

ЭхоКГ (чреспищеводная ЭхоКГ предпочтительнее, чем трансторакальная): выявляет вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы, перфорации, протезную дисфункцию. Чувствительность чреспищеводной ЭхоКГ составляет более 90 %.
КТ: позволяет выявить абсцессы, псевдоаневризмы, эмболии и осложнения инфекционного эндокардита.
ПЭТ-КТ: обнаруживает участки активного воспаления и инфекции; особенно ценен при протезном эндокардите и наличии устройств.
МРТ головного мозга: часто выявляет множественные эмболы, даже при отсутствии неврологической симптоматики.

Критерии Дьюка

Критерии Дьюка — международно признанная схема диагностики инфекционного эндокардита , объединяющая клинические, микробиологические и визуализационные данные.

Вероятность наличия ИЭ

Достоверно — два основных критерия Дьюка; или один основной и три малых; или пять малых.
Возможно — один основной и один–два малых; или три малых.
Исключено — наличие альтернативного диагноза; отсутствие подтверждения при аутопсии; или полное разрешение симптомов без терапии.

Основные критерии (major criteria)

Положительная гемокультура (один из следующих вариантов):

два и более положительных кровяных посева типичных микроорганизмов (например, S. aureus, S. viridans, Enterococcus spp.) из разных проб;
устойчиво положительная гемокультура: два и более положительных образца с интервалом не менее 12 часов;
три и более положительных гемокультур из четырех, взятых в течение одного часа.

Доказательства эндокардиального поражения:

положительные данные ЭхоКГ (чреспищеводной или трансторакальной): вегетация, абсцесс, псевдоаневризма, перфорация;
новое возникновение клапанной несостоятельности (недостаточности).

Альтернативные критерии (ESC 2023):

позитивный ПЭТ-КТ или SPECT при подозрении на протезный ИЭ;
позитивная культура из интраоперационного материала клапана.

Малые критерии (minor criteria)

Предрасполагающее заболевание сердца или внутривенное введение наркотиков.
Лихорадка 38 °C и выше.
Сосудистые феномены: эмболии, инфаркты, геморрагии, пятна Джейнуэя.
Иммунологические феномены: узелки Ослера, пятна Рота, гломерулонефрит, ревматоидный фактор.
Микробиологические данные, не соответствующие основным критериям: однократная положительная гемокультура или серологическое подтверждение инфекции, типичной для ИЭ.

Лечение инфекционного эндокардита

Модификация факторов риска

Удаление/замена инфицированных устройств и катетеров.
Санирование очагов инфекции (зубы, кожа).
Ограничение ненужных инвазивных процедур.

Медикаментозная терапия

Принципы:

высокие дозы бактерицидных антибиотиков;
длительная терапия (обычно 4–6 недель);
учет MIC (минимальной ингибирующей концентрации);
индивидуализированный подход при протезах, абсцессах и резистентных штаммах.

Примеры схем (по ESC 2023):

Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный, MSSA): оксациллин / нафциллин + гентамицин (первая неделя); при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
Staphylococcus aureus (метициллин-резистентный, MRSA): ванкомицин; при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
Streptococcus spp.: пенициллин G или цефтриаксон ± гентамицин;
Enterococcus spp.: ампициллин + гентамицин или ампициллин + цефтриаксон (при высоком уровне резистентности к гентамицину).

Хирургическое лечение

Показания:

сердечная недостаточность вследствие клапанной дисфункции (острая тяжелая клапанная регургитация);
неконтролируемая инфекция (абсцесс, перфорация, псевдоаневризма, продолжающаяся бактериемия более 7 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию);
повторные эмболии или большие вегетации c эпизодом эмболии (>10 мм), вегетации более 15 мм, особенно при левостороннем ИЭ, даже без эмболий;
протезный эндокардит;
грибковый ИЭ, а также ИЭ, вызванный высокорезистентными микроорганизмами.

Противопоказания:

декомпенсированное общее состояние, мультиорганная недостаточность;
недавний обширный инсульт с геморрагическим компонентом.

Виды операций (в подавляющем большинстве случаев операции выполняются в условиях искусственного кровообращения):

замена (протезирование) пораженного клапана;
удаление вегетаций, санация абсцессов;
реконструктивные вмешательства (пластика клапанов, колец клапанов, корня аорты); при вовлечении корня аорты может понадобиться замена кондуитом (искусственный сосудистый протез с искусственным клапаном) или гомографтом (человеческий донорский клапан с участком восходящей аорты);
удаление инфицированных устройств: при вовлечении электродов или кардиостимулятора показано удаление всей системы; при TAVI-эндокардите операция часто сопряжена с высокой летальностью, но показана при неэффективности терапии.

FAQ

1. Что такое инфекционный эндокардит?

Инфекционный эндокардит — это воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), чаще всего с вовлечением клапанов, вызванное бактериальной или грибковой инфекцией.

2. Какие симптомы наиболее характерны для ИЭ?

Наиболее частые симптомы: лихорадка, озноб, слабость, сердечные шумы, потеря веса. Возможны осложнения: инсульты, эмболии, сердечная недостаточность.

3. Какие бактерии чаще всего вызывают ИЭ?

Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp. У лиц с протезами или внутрисосудистыми устройствами часто встречается Staphylococcus epidermidis.

4. Чем опасен инфекционный эндокардит?

ИЭ может привести к разрушению клапанов, сердечной недостаточности, эмболическим осложнениям (инсульты, инфаркты органов), абсцессам и сепсису. Летальность достигает 20–30 %.

5. Можно ли вылечить ИЭ без операции?

Да, в ряде случаев — особенно при нативных клапанах и чувствительных микроорганизмах — возможно полное излечение антибиотиками. Однако при осложнениях может потребоваться хирургия.

6. Когда необходима операция при ИЭ?

Операция показана при:
• сердечной недостаточности из-за клапанной дисфункции;
• абсцессах, разрывах, перфорациях;
• неэффективной антибиотикотерапии;
• грибковой инфекции;
• рецидивирующих эмболиях.

7. Как долго проводится лечение антибиотиками?

Продолжительность терапии обычно составляет 4–6 недель, в зависимости от возбудителя, типа клапана (нативный или протезный) и осложнений.

8. Можно ли предотвратить инфекционный эндокардит?

Да, у пациентов из группы риска (например, с протезами клапанов) рекомендуется антибиотикопрофилактика перед определенными стоматологическими или хирургическими процедурами.

9. Кто находится в группе высокого риска по ИЭ?

Лица с протезированными клапанами, кардиостимуляторами, ранее перенесенным ИЭ, врожденными пороками сердца, а также пациенты на гемодиализе и наркопотребители.

Список источников

VOKA 3D Anatomy & Pathology — Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology.

Available from: https://catalog.voka.io/

Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193.

Li M, Kim JB, Sastry BKS, Chen M. Infective endocarditis. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):377–392. doi:10.1016/S0140-6736(24)01098-5.

Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: a contemporary update. Clin Med (Lond). 2020 Jan;20(1):31–35. doi:10.7861/clinmed.cme.20.1.1.

Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management considerations in infective endocarditis: a review. JAMA. 2018 Jul 3;320(1):72–83. doi:10.1001/jama.2018.7596.

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al.; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435–1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296.

Iung B. Infective endocarditis: epidemiology, pathophysiology and histopathology. Presse Med. 2019 May;48(5):513–521. doi:10.1016/j.lpm.2019.04.009.

Chambers HF, Bayer AS. Native-valve infective endocarditis. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):567–576. doi:10.1056/NEJMcp2000400.

Jain A, Subramani S, Gebhardt B, Hauser J, Bailey C, Ramakrishna H. Infective endocarditis—update for the perioperative clinician. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Apr;37(4):637–649. doi:10.1053/j.jvca.2022.12.030.