Артериальная гипертензия: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение

Артериальная гипертензия (АГ) — стойкое повышение артериального давления (АД). Она остается главной предотвратимой причиной развития серьезных заболеваний, таких как болезни сердца, инсульты, почечная недостаточность и деменция.

Данные статистики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают, что артериальной гипертензией болеет более 1,2 млрд человек во всем мире, и она является причиной свыше 10 млн смертей ежегодно.

В США артериальная гипертензия встречается почти у половины взрослого населения (46,7 %), а среди пожилых в возрасте старше 75 лет — у подавляющего большинства (83–85 %).

В России и странах Восточной Европы распространенность АГ среди лиц старше 18 лет достигает 45–55 %, при этом контроль над заболеванием остается неудовлетворительным: менее 30–40 % пациентов достигают рекомендованных показателей артериального давления.

Патофизиология

Повышение АД обусловлено повышенным сердечным выбросом, повышенным периферическим сосудистым сопротивлением или их сочетанием. Эти механизмы, в свою очередь, находятся под контролем гемодинамических, нервных, гуморальных и почечных регуляций, значимость которых индивидуальна для каждого человека. 

С возрастом эластичность сосудов теряется, повышается их периферическое сопротивление. Клинически это проявляется как изолированная систолическая гипертензия. 

Факторы риска АГ:

• модифицируемые — ожирение, избыточное потребление соли (более 5 г в сутки), низкая физическая активность, стресс, курение, употребление алкоголя;
• немодифицируемые — возраст, мужской пол, наследственность, раса (афроамериканцы страдают чаще).

Классификация артериальной гипертензии

По причинам возникновения 

В зависимости от причин возникновения выделяют: 

• первичную (эссенциальную) АГ — встречается более чем в 90 % случаев. Данная АГ классифицируется как идиопатическая, то есть ее этиология не установлена, и многофакторная, что указывает на комплексное взаимодействие различных причин. Связана с генетической предрасположенностью и модифицируемыми факторами риска;
• вторичную АГ — встречается в 5–10 % случаев. Связана с конкретной причиной (например, стеноз почечной артерии, гиперальдостеронизм или феохромоцитома), особенно характерна для молодых пациентов и тех, чье артериальное давление трудно контролировать. Также может возникать как побочный эффект приема некоторых лекарственных препаратов.

По уровням артериального давления

Данная классификация основана на результатах средних значений, полученных при измерениях в медицинском учреждении не менее чем на двух приемах.

Уровни АД (мм рт. ст.):

• оптимальное: < 120 / < 80;
• нормальное: 120–129 / 80–84;
• высокое нормальное: 130–139 / 85–89;
• гипертензия I степени: 140–159 / 90–99;
• гипертензия II степени: 160–179 / 100–109;
• гипертензия III степени: > 180 / > 110;
• изолированная систолическая артериальная гипертензия: > 140 / < 90.

Европейское общество кардиологов в 2024 г. опубликовало обновленные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Согласно его рекомендациям, предложена упрощенная классификация артериального давления, состоящая из трех категорий и ориентированная на принятие решения о начале лекарственной терапии. 

Артериальная гипертензия сохраняет традиционный порог (≥ 140/90 мм рт. ст.), при этом введена дополнительная категория «повышенное артериальное давление». 

Таким образом, выделяют:

• не повышенное АД — систолическое АД < 120 мм рт. ст. и диастолическое АД < 70 мм рт. ст. В этой категории медикаментозная терапия, как правило, не требуется;
• повышенное АД — систолическое АД 120–139 мм рт. ст. и диастолическое АД 70–89 мм рт. ст. Решение о назначении антигипертензивной терапии принимается индивидуально с учетом общего сердечно-сосудистого риска, сопутствующих факторов риска и результатов повторных измерений АД;
• артериальная гипертензия — систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст. У большинства пациентов требуется подтверждение диагноза с последующим началом антигипертензивной терапии.

По стадиям заболевания

Классификация АГ по стадиям основана на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), сахарного диабета (СД), хронической болезни почек (ХБП) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

В соответствии с этим выделяют три стадии:

• стадия 1 (неосложненная) — отсутствие признаков ПОМ и клинических осложнений. При этом могут присутствовать факторы риска. Это начальная стадия заболевания без необратимых изменений органов;
• стадия 2 (бессимптомная) — наличие субклинического (бессимптомного) ПОМ, связанного с АГ, и/или ХБП 3 стадии, и/или СД без ПОМ. На этой стадии уже есть субклинические изменения в органах-мишенях, однако клинические проявления еще отсутствуют;
• стадия 3 (осложненная) — наличие клинических осложнений (включая ХБП 4–5 стадии) и/или СД с ПОМ. Это наиболее тяжелая стадия, когда уже имеются документированные клинические осложнения или выраженное поражение органов-мишеней.

К субклиническим поражениям органов-мишеней относятся:

• сердце — гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция, увеличение объема левого предсердия; выявляются на электрокардиограмме или при эхокардиографии; 
• сосуды — утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, атеросклеротические бляшки, повышение жесткости артерий; выявляются при ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий; 
• почки — альбуминурия или микроальбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 30–59 мл/мин/1,73 м² (ХБП 3 стадии);
• сетчатка — генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки (без кровоизлияний или экссудатов).

К ассоциированным клиническим состояниям, значительно ухудшающим прогноз, относятся:

• цереброваскулярные — ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА);
• сердечные — инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, хроническая сердечная недостаточность;
• сосудистые — аневризма аорты, заболевания периферических артерий;
• почечные — ХБП 4–5 стадии (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²), включая терминальную ХБП;
• выраженная гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями, экссудатами или отеком диска зрительного нерва;
• сахарный диабет с уже имеющимся ПОМ (ретинопатия, нефропатия, нейропатия).

По категориям риска сердечно-сосудистых осложнений

Оценка проводится с использованием шкал SCORE-2 (возраст 40–69 лет), SCORE-2-OP (возраст 70 лет и старше), SCORE2-Diabetes (при сахарном диабете) у пациентов, не относящихся изначально к высокому или очень высокому риску.

Основные уровни риска:

• риск 1 (низкий) — соответствует стадии 1 без факторов риска или с минимальным их количеством; низкие значения по шкале SCORE-2;
• риск 2 (умеренный) — стадия 1 с одним-двумя факторами риска или незначительными изменениями; умеренные значения по шкале;
• риск 3 (высокий) — три и более факторов риска, ПОМ, ХБП 3 стадии, СД без ПОМ, АГ 2–3 степени; высокие значения по шкале;
• риск 4 (очень высокий) — наличие ассоциированных клинических состояний, ХБП 4 стадии и выше, СД с ПОМ, резистентная АГ; очень высокие значения по шкале.

Диагностика

Инструментальные методы 

Золотым стандартом диагностики является измерение АД на приеме у врача и в домашних условиях.

Первичная диагностика артериальной гипертензии основывается на клиническом измерении артериального давления, при котором значения 130/80 мм рт. ст. и выше служат поводом для дальнейшего обследования. Однако для окончательной верификации диагноза необходимо применение внекабинетных методов, в частности, суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Преимущество СМАД заключается в его способности нейтрализовать эффект синдрома «белого халата» и идентифицировать «маскированную» гипертензию. Это значительно повышает диагностическую чувствительность и специфичность, минимизируя риск гипердиагностики.

Также к инструментальным методам относятся:

• электрокардиограмма (ЭКГ);
• эхокардиография (ЭхоКГ). 

Лабораторная диагностика

Для оценки поражения органов-мишеней выполняют следующие исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи; 
• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, расчет СКФ, глюкоза, электролиты, липидограмма);

При резистентной АГ — скрининг на первичный альдостеронизм (соотношение альдостерона к ренину) независимо от уровня калия.

Лечение артериальной гипертензии

Целевой уровень АД на фоне лечения для большинства взрослых пациентов составляет < 130/80 мм рт. ст. При этом рекомендуется стремиться к значениям, максимально приближенным к 120/80 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости терапии.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия предполагает:

• снижение массы тела (особенно у лиц с ожирением или избыточной массой тела);
• соблюдение диетических рекомендаций (снижает АД на 5–11 мм рт. ст.);
• ограничение употребления соли (< 2,3 г/сутки, идеально < 1,5 г);
• увеличение калия за счет увеличения потребления овощей и фруктов (3,5–5 г/сутки);
• регулярные тренировки на выносливость в течение 40–60 минут не менее трех раз в неделю (снижают АД на 5–11 мм рт. ст.);
• ограничение алкоголя (< 14 ед/неделю для мужчин, < 7 — для женщин);
• управление стрессом, отказ от курения.

Медикаментозное лечение

Пороговые значения для старта терапии:

• больше 140/90 мм рт. ст. — всегда;
• больше 130/80 мм рт. ст. — при сахарном диабете, хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваниях или при значении PREVENT ≥ 7,5 %.

Лечение артериальной гипертензии может начинаться с одного препарата или с комбинированной терапии.

Первая линия (при стадии 1 или низком риске) — монотерапия:

• тиазидоподобный диуретик — индапамид, хлорталидон, гидрохлортиазид;
• ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — рамиприл, периндоприл, эналаприл;
• блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) — валсартан, лозартан;
• дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов (БКК) — амлодипин;
• бета-адреноблокаторы применяются у пациентов, страдающих стенокардией, перенесших инфаркт миокарда в прошлом или имеющих сердечную недостаточность, а также для контроля частоты сердечных сокращений. Несмотря на то, что они уступают другим классам веществ по кардиоваскулярной защите, в некоторых странах именно эти лекарственные средства считаются подходящим компонентом первой линии лечения. 

Вторая линия (при стадии 2 или высоком риске) — комбинация двух препаратов (предпочтительно в одной таблетке):

• иАПФ/БРА + БКК или + тиазидный диуретик;
• у афроамериканцев — тиазидный диуретик + БКК в первую очередь.

Резистентная АГ — это форма гипертонии, при которой артериальное давление остается выше 140/90 мм рт. ст., несмотря на лечение тремя антигипертензивными препаратами в оптимальных дозах, один из которых является диуретиком. Встречается в 10 % случаев у пациентов с гипертонией, получающих лечение и не достигших адекватного контроля артериального давления. 

Лечение резистентной АГ направлено на: 

• контроль за приверженностью к лечению, исключение синдрома «белого халата»;
• добавление минералокортикоидного антагониста (спиронолактон);
• скрининг вторичных причин повышения АД.

Осложнения и прогноз

Неконтролируемая артериальная гипертензия может привести к серьезным последствиям: поражению сердца, инсульту, сердечной недостаточности, хронической болезни почек и деменции. Однако тщательный контроль артериального давления способен существенно уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний (на 20–40 %) и снизить смертность (на 15–25 %).

Для эффективного управления гипертонией, помимо изменения образа жизни, часто требуется комбинация медикаментов. Хотя препараты первой линии помогают большинству пациентов, монотерапии часто бывает недостаточно.