Endocardite infettiva: eziologia, patogenesi, classificazione, diagnostica, metodi di trattamento

L’endocardite infettiva (IE) è una malattia potenzialmente pericolosa per la vita associata all’infiammazione dell’endocardio, principalmente dell’apparato valvolare del cuore, causata da un’invasione microbica. Nonostante lo sviluppo della terapia antibatterica e dei metodi di imaging moderni, il tasso di mortalità tra tutti i casi rimane elevato.

Epidemiologia

L’incidenza dell’endocardite infettiva varia da 3 a 15 casi su 100.000 abitanti all’anno L’incidenza aumenta con l’età: il picco si verifica in persone oltre i 60 anni, associato all’accumulo di fattori di rischio come protesi valvolari, impianti cardiaci, malattie croniche e frequenti interventi medici. Gli uomini si ammalano circa 2 volte più spesso delle donne.

Negli ultimi decenni c’è stato un cambiamento nel profilo epidemiologico: al posto di pazienti con difetti reumatici del cuore e individui che fanno uso di droghe per via endovenosa, ora predominano pazienti anziani, spesso con valvole impiantate, protesi e pacemaker.

Eziologia

Diversi microrganismi possono causare lo sviluppo dell’IE.

• Staphylococcus aureus è il leader in termini di frequenza, specialmente nell’IE acquisito in ospedale e nei tossicodipendenti.
• Streptococcus viridans è un agente patogeno classico nel danneggiamento delle valvole native in pazienti senza evidenti fattori di rischio.
• Enterococcus spp. – significativi nei pazienti anziani, spesso associati a interventi urogenitali.
• Stafilococchi coagulasi-negativi sono frequenti agenti patogeni nelle infezioni delle valvole protesiche.
• Il gruppo HACEK, funghi, bacilli Gram-negativi e altri sono meno comuni.

I fattori di rischio includono la presenza di valvole artificiali, pacemaker, IE precedentemente avuto, difetti cardiaci, uso di droghe per via endovenosa, dialisi cronica.

Patogenesi

La patogenesi dell’endocardite infettiva include diversi passaggi sequenziali:

1. Danno all’endotelio delle valvole (ad esempio, a causa del flusso sanguigno turbolento) → esposizione della matrice extracellulare.
2. Adesione delle piastrine e della fibrina → formazione di un trombo sterile (endocardite trombotica non batterica).
3. Invasione microbica — durante la batteriemia transitoria i microrganismi colonizzano il trombo.
4. Formazione di vegetazioni — densi accumuli di fibrina, cellule infiammatorie e batteri, protetti dalla risposta immunitaria e dagli antibiotici.
5. Distruzione delle strutture valvolari e possibile embolizzazione → complicanze sistemiche, sepsi, insufficienza cardiaca acuta.

Anche i meccanismi immunitari contribuiscono allo sviluppo di complicanze come vasculiti e glomerulonefriti.

Uno stadio chiave è la formazione delle vegetazioni che favoriscono la persistenza dell’infezione e lo sviluppo di complicanze emboliche.

Classificazione dell’endocardite infettiva

Manifestazioni Cliniche

La sintomatologia dell’EI è variabile e può includere sia sintomi aspecifici che condizioni pericolose per la vita.

• Sintomi generali: febbre, sudorazione, stanchezza, perdita di peso.
• Segni cardiaci: nuovo o modificato soffio, segni di insufficienza cardiaca.
• Complicazioni emboliche: ictus, ischemia degli arti, infarti degli organi interni.
• Manifestazioni immunologiche: porpora, noduli di Osler, macchie di Janeway, glomerulonefrite.
• Danno del sistema di conduzione: blocchi, aritmie.
• In caso di decorso grave dell’EI è possibile lo sviluppo di shock settico e insufficienza multiorgano.
• In endocardite protesica i soffi auscultatori possono essere meno evidenti, si sviluppa più frequentemente un’infezione periannulare — ascessi, pseudoaneurismi, fistole.

Diagnosi di endocardite infettiva

Metodiche di laboratorio:

• Emocromo completo: anemia normocitica, leucocitosi, trombocitopenia.
• VES, CRP: significativo aumento.
• Procalcitonina: peut essere moderatamente aumentata.
• Parametri renali: aumento della creatinina (glomerulonefrite, embolia).
• Emocolture: almeno tre campioni con un intervallo di almeno 30 minuti prima dell’inizio degli antibiotici (fino al 95% di sensibilità).
• Sierologia/PCR: in caso di EI cultura-negativa (Bartonella, Coxiella, Brucella e altri).

Metodi strumentali:

• EcoCG (ecocardiografia transesofagea preferita rispetto a quella transtoracica): rileva vegetazioni, ascessi, pseudoaneurismi, perforazioni, disfunzione della protesi. La sensibilità dell’ecoCG transesofagea è superiore al 90%.
• CT: identifica ascessi, pseudoaneurismi, embolie e complicazioni dell’endocardite infettiva.
• PET-CT: rileva aree di infiammazione e infezione attiva; particolarmente utile nell’endocardite protesica e con impianti.
• Risonanza magnetica del cervello: spesso rileva emboli multipli, anche in assenza di sintomatologia neurologica.

Criteri di Duke

I criteri di Duke sono uno schema diagnostico riconosciuto a livello internazionale per l’endocardite infettiva, integrando dati clinici, microbiologici e di imaging.

Probabilità dell’EI

• Certamente — due criteri principali di Duke; o uno principale e tre minori; o cinque minori.
• Possibile — uno principale e uno–due minori; o tre minori.
• Escluso — presenza di diagnosi alternativa; assenza di conferma all’autopsia; o completa risoluzione dei sintomi senza terapia.

Criteri principali (major criteria)

1. Emocoltura positiva (uno dei seguenti):

• due o più emocolture positive di microrganismi tipici (ad esempio, S. aureus, S. viridans, Enterococcus spp.) da campioni diversi;
• emocoltura costantemente positiva: due o più campioni positivi con un intervallo di almeno 12 ore;
• tre o più emocolture positive su quattro, prelevate entro un’ora.

2. Prove di lesione endocardica:

• risultati positivi all’ecoCG (transesofagea o transtoracica): vegetazione, ascesso, pseudoaneurisma, perforazione;
• nuova insorgenza di insufficienza valvolare (incompetenza).

3. Criteri alternativi (ESC 2023):

• positivo PET-CT o SPECT in caso di sospetto EI protesico;
• cultura positiva da materiale intraoperatorio della valvola.

Criteri minori (minor criteria)

1. Malattia cardiaca predisponente o uso di droghe per via endovenosa.
2. Febbre di 38 °C e oltre.
3. Fenomeni vascolari: embolie, infarti, emorragie, macchie di Janeway.
4. Fenomeni immunologici: noduli di Osler, macchie di Roth, glomerulonefrite, fattore reumatoide.
5. Dati microbiologici non soddisfacenti i criteri principali: singola emocoltura positiva o conferma sierologica di infezione tipica dell’EI.

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Trattamento dell’endocardite infettiva

Modifica dei fattori di rischio

• Rimozione/sostituzione di dispositivi e cateteri infetti.
• Bonifica dei focolai di infezione (denti, pelle).
• Limitazione delle procedure invasive non necessarie.

Terapia farmacologica

Principi:

• alti dosaggi di antibiotici battericidi;
• terapia prolungata (solitamente 4-6 settimane);
• considerazione del MIC (concentrazione minima inibente);
• approccio personalizzato per protesi, ascessi e ceppi resistenti.

Esempi di schemi (secondo ESC 2023):

• Staphylococcus aureus (metillicina-sensibile, MSSA): oxacillin /nafcillina + gentamicina (prima settimana); in endocardite protesica — aggiunta di rifampicina;
• Staphylococcus aureus (metillicina-resistente, MRSA): vancomicina; in endocardite protesica — aggiunta di rifampicina;
• Streptococcus spp.: penicillina G o ceftriaxone ± gentamicina;
• Enterococcus spp.: ampicillina + gentamicina o ampicillina + ceftriaxone (in caso di alto livello di resistenza alla gentamicina).

Trattamento chirurgico

Indicazioni:

• insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione valvolare (rigurgito valvolare acuto grave);
• infezione incontrollata (ascesso, perforazione, pseudoaneurisma, batteriemia persistente oltre 7 giorni nonostante adeguata antibiotico terapia);
• embolie ripetute o grandi vegetazioni c episodio di embolia (>10 mm), vegetazioni oltre 15 mm, specialmente in EI sinistra, anche senza embolie;
• endocardite protesica;
• IE fungina oltre a IE causata da microrganismi altamente resistenti.

Controindicazioni:

• stato generale scompensato, insufficienza multiorgano;
• recenti ampi ictus con componente emorragico.

Tipi di interventi chirurgici (nella stragrande maggioranza dei casi le operazioni vengono eseguite in condizioni di circolazione extracorporea):

• sostituzione (protesizzazione) della valvola colpita;
• rimozione delle vegetazioni, bonifica degli ascessi;
• interventi ricostruttivi (plastica delle valvole, anelli valvolari, radice aortica); se coinvolta la radice aortica può essere necessaria la sostituzione con condotto (protesi vascolare artificiale con valvola artificiale) o omografo (valvola del donatore umano con tratto dell’aorta ascendente);
• rimozione dei dispositivi infetti: se sono coinvolti elettrodi o pacemaker è indicata la rimozione dell’intero sistema; in EI-TAVI l’intervento chirurgico è spesso associato ad alta mortalità, ma indicato in caso di inefficacia della terapia.