التهاب الشغاف المعدي: السببيات، الآلية الإمراضية، التصنيف، التشخيص، وطرق العلاج.

التهاب الشغاف المعدي (إيأي) هو مرض يهدد الحياة، مرتبط بالتهاب الشغاف، خاصةً الصمامات القلبية، نتيجة غزو ميكروبي. بالرغم من تطور العلاج بالمضادات الحيوية وأساليب التصوير الحديثة، فإن نسبة الوفيات لا تزال مرتفعة بين المرضى.

الدراسة الوبائية

تتراوح نسبة انتشار التهاب الشغاف المعدي من ٣ إلى ١٥ حالة لكل ١٠٠,٠٠٠ نسمة في العام. تزداد نسبة الإصابة مع العمر، وتبلغ ذروتها لدى الأفراد فوق سنّ الـ٦٠، ويرتبط ذلك بتراكم عوامل الخطر مثل الصمامات الاصطناعية والغرسات القلبية والأمراض المزمنة والتدخلات الطبية المتكررة. يصاب الرجال بنسبة تقارب الضعف مقارنةً بالنساء.

خلال العقود الأخيرة، حدث تغيير في نمط الوباء: بدلاً من المرضى المصابين بأمراض القلب الروماتيزمية ومدمني العقاقير الوريدية، باتت الغلبة للمرضى المسنين، الذين غالباً ما يستخدمون صمامات وغرسات ومحفزات قلبية مزروعة.

المسببات

يمكن أن تسبب ميكروبات متنوعة في تطور التهاب الشغاف.

• Staphylococcus aureus هو الأكثر شيوعًا خاصةً في حالات الالتهاب داخل المستشفيات والمدمنين.
• Streptococcus viridans عادة ما يسبب الالتهابات في الصمامات الأصلية لدى المرضى الذين لا يملكون عوامل خطر واضحة.
• Enterococcus spp. ذات أهمية لدى المسنين، وغالبًا ما ترتبط بالتدخلات البولية التناسلية.
• المكورات العنقودية السلبية للتجلط – مسببات شائعة في حالات عدوى الصمامات الصناعية.
• تظهر مجموعة HACEK، الفطريات، العصيات السلبية الجرام، وغيرها بشكل أقل شيوعًا

تشمل عوامل الخطر وجود صمامات اصطناعية، محفات قلبية أخيرة، تاريخ سابق لالتهاب شغاف، عيوب قلبية، تعاطي المخدرات عبر الوريد، وغسيل الكلى المستمر.

أعراض المرض

يتضمن الآلية الإمراضية لالتهاب الشغاف المعدي عدة مراحل متتابعة:

1. ضرر البطانة الغشائية للصمامات (مثل عند تدفق الدم المضطرب) → تعرية المصفوفة الخلوية خارج الخلية.
2. التصاق الصفائح الدموية والفيبرين → تكوين جلطة عقيمة (التهاب الشغاف التخثري غير الجرثومي).
3. الغزو الميكروبي – في حالة التجرثم العابر، تقوم الكائنات الدقيقة باستعمار الجلطة.
4. تكون التجمعات – تجمعات كثيفة من الفيبرين، خلايا الالتهاب والميكروبات محمية من الاستجابة المناعية والمضادات الحيوية.
5. تدمير هياكل الصمام والاحتمال الممكن للانسداد → مضاعفات جهازية، تجرثم الدم، وقصور شديد في القلب.

تساهم الآليات المناعية أيضًا في تطوير المضاعفات مثل التهاب الأوعية الدموية والتهاب الكلى.

تلعب التجمعات دورًا رئيسيًا في بقاء العدوى وتطور مضاعفات التجلط.

تصنيف التهاب الشغاف المعدي

المظاهر السريرية

الإعراض المتغيرة لـ التهاب الشغاف المعدي يمكن أن تشمل الأعراض غير المحددة وكذلك حالات تهدد الحياة.

• الأعراض العامة: الحمى، التعرق، الإرهاق، فقدان الوزن.
• علامات قلبية: ضوضاء قلبية جديدة أو متغيرة، علامات قصور القلب.
• تعقيدات التجلط: السكتة الدماغية، قصور الأطراف، نوبات قلبية للأعضاء الداخلية.
• الظواهر المناعية: الليكيمي، عقد أوسلر، بقع جانواي، التهابات الكلى.
• تمادي نظام التوصيل: السدادات، الاضطرابات القلبية الإيقاعية.
• في الحالات الشديدة لالتهاب الشغاف المعدي قد يتطور صدمة إنتانية وتعدد فشل العضو.
• في التهاب الشغاف التعويضي قد تكون الضوضاء السمعية أقل وضوحًا، تتطور العدوى المحيطة للشريان بشكل متكرر — الخراجات، التمدد الزائف، الفسطولا.

تشخيص التهاب الشغاف المعدي

الطرق المختبرية:

• تحليل الدم العام: فقر الدم الطبيعي، ارتفاع الكريات البيضاء، نقص الصفيحات.
• فرط سرعة ترسيب الدم وCRP: ارتفاع كبير.
• البروجينين: قد يكون مرتفعاً بشكل معتدل.
• مؤشرات كلوية: ارتفاع الكرياتينين (التهاب الكلية الكبيبي، الجلطة).
• مزرعات الدم: ثلاث عينات على الأقل بفواصل لا تقل عن 30 دقيقة قبل بدء المضادات الحيوية (الحساسية حتى 95%).
• السيرولوجيا/PCR: في التهاب الشغاف السلبي للنثقيف (Bartonella, Coxiella, Brucella وما إلى ذلك).

طرق تشخيصية عن طريق الأجهزة:

• التصوير بالموجات فوق الصوتية (التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المريء مفضل عن التصوير عبر الصدر): يكتشف النباتيات، والخراجات، والتمدد الزائف، والخرق، والخلل التعويضي. حساسية التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المريء تزيد عن 90%.
• التصوير المقطعي (CT): يسمح بالكشف عن الخراجات، التمدد الزائف، الجلطات، وتعقيدات التهاب الشغاف المعدي
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT): يكتشف مواقع الالتهاب النشطة والعدوى خاصةً في حالات التهاب الشغاف التعويضي ووجود الأجهزة
• التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: غالباً يكشف عن جلطات متعددة حتى في غياب الأعراض العصبية.

معايير ديوك

معايير ديوك – نظام تشخيص دولي معترف به لالتهاب الشغاف المعدي، يجمع بين البيانات السريرية والمصغرة والتصويرية.

احتمالية وجود التهاب شغاف معدي

• مؤكد – معياران رئيسيان لديوك؛ أو معيار واحد رئيسي وثلاثة صغار؛ أو خمسة صغار.
• ممكن – معيار رئيسي وواحد إلى اثنين صغار؛ أو ثلاثة صغار.
• استبعاد – وجود تشخيص بديل؛ عدم وجود تأكيد عند التشريح؛ أو الحل الكامل للأعراض دون علاج.

المعايير الرئيسية (معايير رئيسية)

1. ثقافة دموية إيجابية (أحد الأنماط التالية):

• اثنان أو أكثر من المزروعات الدموية الإيجابية للميكروبات النموذجية (مثل S. aureus, S. viridans, Enterococcus spp) من عينات متعددة؛
• مزرعات دم إيجابية مستقرة: عينتان أو أكثر من العينات الإيجابية بفاصل زمني لا يقل عن 12 ساعة؛
• ثلاثة أو أكثر من المزروعات الدموية الإيجابية من أربعة مأخوذة خلال ساعة واحدة.

2. وجود أدلة على إصابة الشغاف:

• بيانات إيجابية لمخطط الصدى (عبر البلعوم أو عبر القفص الصدري): نباتات، خراج، تمدد كاذب، ثقب؛
• ظهور جديد لفشل الصمام (قصور).

3. معايير بديلة (ESC 2023):

• الإيجابية في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) أو التصوير المقطعي بأشعة الغاما (SPECT) في حالات الاشتباه في التهاب شغاف تعويضي؛
• ثقافة إيجابية من مواد العملية داخل العمليات على الصمام.

المعايير الثانوية (معايير ثانوية)

1. مرض قلبي مسبق أو تعاطي المخدرات بالحقن الوريدي.
2. الحمى 38 درجة مئوية فما فوق.
3. الظواهر الوعائية: الجلطات، الأزمات القلبية، النزيف، بقع جانواي.
4. الظواهر المناعية: عقد أوسلر، بقع روت، والتهابات الكلى، وعامل الروماتويد.
5. بيانات ميكروبيولوجية لا تتطابق مع المعايير الرئيسية: زراعة دموية إيجابية واحدة أو تأكيد سيرولوجي لعدوى نموذجية لالتهاب الشغاف المعدي.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

علاج التهاب الشغاف المعدي

تعديل عوامل الخطر

• إزالة / استبدال الأجهزة والكاتيترات المصابة.
• تنظيف بؤر العدوى (الأسنان، الجلد).
• تحديد الإجراءات الغازية غير الضرورية.

العلاج الدوائي

المبادئ:

• جرعات عالية من المضادات الحيوية القاتلة للبكتيريا؛
• العلاج طويل الأمد (عادة 4-6 أسابيع؛
• أخذ في الاعتبار MIC (التركيز المثبط الأدنى؛
• النهج الفردي في حالة التعويضات، الخراجات، والسلالات المقاومة.

نماذج العلاج (وفقًا لـ ESC 2023):

• Staphylococcus aureus (حساس للميثيسيلين، MSSA): أوكساسيللين / نافسيللين + جنتاميسين (الأسبوع الأول)؛ في حالة التهاب الشغاف التعويضي—يضاف ريفامبين؛
• Staphylococcus aureus (مقاوم للميثيسيلين، MRSA): فانكومايسين؛ في حالة التهاب الشغاف التعويضي—يضاف ريفامبين؛
• Streptococcus spp: البنسلين G أو سيفترياكسون ± جنتاميسين؛
• Enterococcus spp: أمبيسيلين + جنتاميسين أو أمبيسيلين + سيفترياكسون (عند وجود مقاومة عالية للجنتاميسين).

المعالجة الجراحية

المؤشرات:

• قصور القلب نتيجة فشل الصمام (ارتجاع صمام حاد شديد)؛
• عدوى غير مسيطر عليها (الخراج، الثقب، التمدد الكاذب، إستمرار جرثمة الدم لأكثر من 7 أيام على الرغم من العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة)؛
• التكرار المتعدد للجلطات أو النباتات الكبيرة مع حلقة من الجلطة (>10 مم)، النباتات التي تزيد عن 15 مم، خاصةً في التهاب الشغاف في الجانب الأيسر، حتى بدون جلطات)؛
• التهاب الشغاف التعويضي؛
• التهاب الشغاف الفطري، بالإضافة إلى التهاب الشغاف الناجم عن الميكروبات شديدة المقاومة.

موانع الاستخدام:

• الحالة العامة غير المعوّضة، وتعدد فشل العضو؛
• السكتة الدماغية الواسعة الحديثة مع مكون نزفي.

انواع العمليات الجراحية (في الأغلبية العظمى من الحالات تُجرى العمليات في ظروف الدورة الدموية الاصطناعية):

• استبدال الصمام المصاب(بتعويض)؛
• إزالة النباتات، تنظيف الخراجات؛
• التدخلات الترميمية (الجراحة التجميلية للصمامات، حلقات الصمامات، جذر الأبهر)؛ عندما يتورط جذر الأبهر، قد تكون هناك حاجة لتغييره بواسطة دعامة (تعويض وعائي صناعي مع صمام صناعي) أو زرع (صمام مانح بشري مع جزء من الشريان الأبهر الصاعد)؛
• إزالة الأجهزة المصابة: عند تورط الأقطاب الكهربائية أو جهاز تنظيم ضربات القلب، يُنصح بإزالة النظام بأكمله؛ في حالة التهاب الشغاف الناتج عن زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI)، تكون الجراحة غالبًا مرافقة بارتفاع معدل الوفيات، ولكن تكون مطلوبة في حال عدم فعالية العلاج.