Vias aéreas difíceis (VAD): estratégia de gestão de pacientes e algoritmos clínicos

Vias respiratórias difíceis (VRD) é uma situação clínica em que um médico qualificado na área de anestesiologia enfrenta dificuldades previstas ou imprevistas em uma ou várias etapas do procedimento:

• Ventilação com máscara facial;
• Laringoscopia;
• Ventilação usando dispositivos de via aérea supraglóticos (DSG);
• Intubação e extubação traqueal;
• Acesso de emergência pela parte anterior do pescoço (eFONA);
• Ventilação.

Os problemas na gestão das vias respiratórias podem ter consequências graves, como lesão cerebral hipóxica e subseqüente morte em poucos minutos. Outras complicações incluem aspiração de conteúdo gástrico, lesão nas próprias vias aéreas e cavidade oral, laringoespasmo, broncoespasmo, barotrauma, complicações do eFONA e outros.

O reconhecimento oportuno das VAD e uma estratégia de gestão das vias aéreas previamente planeada minimizam a probabilidade de eventos clínicos desfavoráveis e da morbilidade associada.

Identificação de vias aéreas anatomicamente difíceis

Esse processo é realizado por meio da coleta da história clínica e da realização de um exame físico focado na avaliação das vias respiratórias e dos fatores que podem afetar a sua gestão.

Objetivo: previsão do risco de dificuldades relacionadas à ventilação e intubação.

Coleta do histórico clínico

Elementos que precisam ser esclarecidos durante a anamnese incluem:

• Dificuldade em respirar pelo nariz;
• O fato de roncar;
• Síndrome da apneia obstrutiva do sono;
• Dificuldade para respirar;
• Alterações na voz;
• Doenças preexistentes;
• Lesões e cirurgias em VAS e traqueia;
• Terapia de radiação na área das VAS;
• História de problemas com a intubação e ventilação, que possam ter sido causados pelo especialista que realizou a anestesia anteriormente.

Exame físico pré-operatório das vias aéreas

Foi elaborada uma série de testes à beira do leito destinados tanto à avaliação das vias aéreas como ao diagnóstico de vias respiratórias anatomicamente difíceis. Isto inclui:

• Avaliação visual (obesidade, pelos faciais, pescoço curto e grosso predispõem a VAD);
• Abertura da boca (uma abertura com menos de três dedos de largura é considerada limitada);
• Classificação de Mallampati (teste baseado na capacidade de ver pilares amigdalianos, a úvula e o palato. As classes III-IV devem ser motivo de preocupação);
• Distância tiromentoniana (distância entre a cartilagem tireoide e a mandíbula medida com o pescoço completamente estendido, sendo considerado curto um valor inferior a 6 cm);
• Distância esternomentoniana (um valor inferior a 12 cm é considerado curto);
• Extensão livre da cabeça e pescoço;
• Possibilidade de protusão mandibular (um teste mais objetivo para avaliar isso é o teste de mordida do lábio superior, que verifica a capacidade do paciente de cobrir totalmente o lábio superior com os incisivos inferiores).

Apesar de esses exames serem utilizados regularmente, têm valor limitado, o que leva à necessidade de os combinar para aumentar a precisão diagnóstica.

Os métodos de avaliação tecnologicamente mais avançados, como a endoscopia, a ecografia, a videolaringoscopia com o doente acordado e os exames de imagem radiológica, têm uma utilização limitada na prática clínica de rotina para avaliar a VA. Além disso, embora a avaliação das vias aéreas seja realizada frequentemente, de acordo com estudos clínicos, a maioria das VAD não é prevista com antecedência.

Vias aéreas fisiologicamente difíceis

Além dos fatores anatômicos, devem-se considerar os riscos das mudanças fisiológicas (por exemplo, idade avançada, gravidez) e patofisiológicas (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca). Essas condições podem reduzir a eficácia da pré-oxigenação e provocar ou piorar a instabilidade cardiovascular, além de levar a complicações na transição para VMI.

Deve-se lembrar que as vias aéreas anatomica ou fisiologicamente complexas podem ocorrer independentemente umas das outras, e a sua combinação é particularmente perigosa.

Estratégia de manejo de VAD previsível e não previsível

Se a VAD é previsível, é necessário realizar o seguinte:

• Formular ações primárias e opções de reserva;
• Transmitir a estratégia de ação à equipe operacional;
• Preparar o equipamento e distribuir papéis na equipe.

Ao planear a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, quaisquer dificuldades previstas devem alertar os médicos e levá-los a considerar a intubação com paciente acordado (IPA) utilizando um broncoscópio flexível, videolaringoscópio ou traqueostomia.

IPA (intubação com paciente acordado ou sob sedação) deve ser considerada quando são esperadas:

• Ventilação difícil com máscara facial ou DSG;
• Alto risco de aspiração;
• Intolerância mesmo a um curto período de apneia;
• Dificuldade prevista de acesso invasivo de emergência.

Caso surjam as VAD inesperadamente, os especialistas não devem ficar presos a tentativas repetidas de garantir a permeabilidade das VA da mesma forma. É importante monitorar o tempo, a ventilação e a oxigenação e continuar a trabalhar de acordo com o algoritmo DAS (Difficult Airway Society) pré-estabelecido, que é uma sequência de planos de A a D.

Monitoramento

Para garantir uma anestesia segura, todos os pacientes, além do monitoramento básico (oximetria de pulso, medição não invasiva da pressão arterial, eletrocardiografia e controlo da temperatura), necessitam de monitoramento do oxigênio inspirado e expirado, bem como de capnografia de onda. Capnografia em forma de onda é o padrão ouro de monitoramento das vias aéreas e deve ser usada em todas as fases de manter as VA patantes.

A monitorização neuromuscular quantitativa deve ser utilizada para confirmar o bloqueio neuromuscular adequado antes de qualquer tentativa de intubação traqueal, sempre que possível.

Agentes de indução

O sucesso na gestão das vias aéreas depende da escolha do anestésico correto, bem como da dosagem, da via de administração e dos efeitos secundários esperados. O propofol é o fármaco mais utilizado para a indução da anestesia, no entanto pode estar associado a instabilidade hemodinâmica.

Outros medicamentos (cetamina, etomidato, remimazolam) podem ter menor efeito sobre o sistema cardiovascular, mas o anestesiologista deve estar preparado para manter a estabilidade hemodinâmica (terapia de infusão, vasopressores), independentemente do fármaco utilizado.

O bloqueio neuromuscular melhora a eficácia da ventilação com máscara facial e proporciona condições ideais para a intubação traqueal. No entanto, cada bloqueador neuromuscular tem suas próprias características que devem ser consideradas. O rocurônio é cada vez mais utilizado devido à maior disponibilidade do antagonista (sugamadex), que permite reverter os efeitos do fármaco.

Pré-oxigenação

Pré-oxigenação é importante para garantir a máxima segurança na gestão das vias aéreas. Todos os pacientes devem receber oxigenação antecipada antes da indução da anestesia geral. A pré-oxigenação deve ser realizada em uma posição com a cabeça elevada e, se possível, utilizando uma técnica que permita criar pressão positiva.

Para pacientes com risco de dificuldades em manter a patência das vias aéreas, deve ser usada a pré-oxigenação com administração de oxigênio através de cânula nasal de alto fluxo (CNAF).

A eficácia da oxigenação prévia é geralmente verificada atingindo-se um valor alvo de ETO2 ≥ 0,9 ao usar máscara facial. No entanto, este método de monitoramento é menos fiável quando se utilizam técnicas de HFNO.

A seguir, examinaremos detalhadamente as ações dos especialistas na gestão de VAD imprevistas de acordo com o algoritmo DAS.

Sequência de ações e etapas de gestão de VAD inesperada

Plano A: Ventilação com máscara + intubação traqueal

Objetivos desta etapa:

1. Alcançar o sucesso logo na primeira tentativa;
2. Em caso de isucesso, limitar o número e duração de tentativas subsequentes para evitar o cenário CICO.

Elementos práticos de otimização do plano A:

• Sempre que possível, usar videolaringoscopia (aumenta a segurança e eficácia da intubação traqueal em comparação com a laringoscopia direta para vários pacientes, em diferentes condições e com diferentes operadores);
• O primeiro plano admite máximo de três tentativas, mais uma tentativa final realizada por um colega mais experiente (3+1);
• Confirmação de sucesso na intubação por verificação em dois pontos: fluxo expiratório de dióxido de carbono estável e visualização do tubo traqueal através das cordas vocais;
• Ao enfrentar dificuldades com laringoscopia ou intubação traqueal, a oxigenação deve ser mantida durante todo o processo.

Plano B: Uso de dispositivos supraglóticos

Objetivos desta etapa:

1. Manutenção da oxigenação;
2. Restauração da ventilação com o uso de dispositivo DSG.

Elementos práticos da execução do plano B:

• É preferível o uso de dispositivo de via aérea supraglótica (menores riscos de aspiração, proporcionando melhor vedação da faringe);
• A ventilação e oxigenação bem-sucedidas com o dispositivo de via aérea supraglótica devem ser confirmadas por meio de capnografia e oximetria de pulso;
• Discutir os próximos passos com a equipe (a solução mais segura é interromper a anestesia e acordar o paciente, pois outras opções implicam maiores riscos para o paciente);
• Continuação sem intubação (em cenários específicos);
• Ao despertar do paciente, é necessário estar atento ao risco potencial de complicações respiratórias durante a recuperação da anestesia, como laringospasmo;
• Se a intubação traqueal for necessária devido à situação clínica, é realizada uma tentativa de intubação por meio do dispositivo de via aérea supraglótica usando broncoscópio flexível ou traqueostomia/cricotireotomia (se necessário). A intubação traqueal às cegas através do dispositivo de via aérea supraglótica não é recomendada.

Plano C: Última tentativa de ventilação com máscara facial

As vias aéreas podem já estar comprometidas por várias tentativas de intubação sem sucesso, e sua condição pode piorar ainda mais devido ao edema das vias respiratórias provocado por manipulações repetidas. Isso, por sua vez, contribui para aumentar a dificuldade de garantir oxigenação adequada.

Elementos práticos da execução do plano C:

• O sucesso da ventilação com máscara facial é confirmado pela curva da capnografia e pela estabilização ou melhoria da saturação de oxigênio no sangue arterial.
• Aumento da probabilidade de oxigenação bem-sucedida é garantido por:

1. Bloqueio neuromuscular completo e profundidade de anestesia adequada;
2. Otimização da posição do paciente;
3. Utilizando uma cânula orofaríngea, nasofaríngea ou ambas ao mesmo tempo;
4. Ventilação a quatro mãos, realizada por dois médicos.

• Se a ventilação com máscara facial for bem-sucedida, deve-se interromper o procedimento, avaliar a possibilidade de interromper a anestesia e de cancelar completamente o bloqueio neuromuscular para sair cuidadosamente da anestesia. O despertar pode estar associado ao risco de deterioração ou complicações. A reversão do bloqueio neuromuscular pode agravar a obstrução das vias aéreas ou dificultar a ventilação com máscara facial. Mesmo que a ventilação com máscara facial seja bem-sucedida, é necessário considerar a possibilidade de passar para FONA.
• Se a ventilação com máscara facial for ineficaz, surge o cenário CICO (não consigo intubar, não consigo ventilar; “Can’t Intubate, Can’t Oxygenate”). A consequência é a transição imediata para o plano de execução do eFONA.

Plano D: Acesso frontal de emergência ao pescoço (eFONA)

eFONA(emergency Front-Of-Neck Airway) – acesso de emergência às vias aéreas através da superfície frontal do pescoço, realizado na situação CICO como medida para restabelecer o fornecimento de oxigénio. Na prática, geralmente é realizado através de cricotirotomia de emergência (utilizando um bisturi, sonda, tubo ou cânula, dependendo da situação).

Equipamento para execução o plano D:

• Garantir a presença de auxílio;
• Otimização das condições, que inclui:

1. Máxima extensão do pescoço (geralmente colocando um travesseiro sob os ombros ou elevando a cabeceira da cama);
2. Administração de dose completa de bloqueador neuromuscular (se suggammadex já foi administrado, é provável que um bloqueador neuromuscular diferente de rocurônio ou vecurônio seja necessário).

• Continuação do fornecimento de oxigênio para as VAS durante todo o procedimento (isso pode ser alcançado com dispositivo de via aérea supraglótica, máscara facial ou cânula nasal);
• Confirmação da eficácia da ventilação por capnografia;
• Após a realização bem-sucedida do eFONA e estabilização do estado do paciente, é necessário excluir complicações como intubação brônquica e pneumotórax.

Gestão após o evento

Mesmo em caso de sucesso, é importante levar em conta o seguinte:

• Ter um plano de extubação e estar preparado para reobstrução/edema;
• Registrar o evento;
• Explicar ao paciente o que ocorreu e quais medidas foram tomadas, além de entregar informações por escrito ao paciente (especialmente importante para futuras hospitalizações).

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Formação e treinamento em gestão das vias aéreas

O treinamento da equipe é fundamental para a implementação eficaz da gestão das vias aéreas difíceis. Para garantir o sucesso logo na primeira tentativa e minimizar as complicações, é necessário o treinamento regular e contínuo de uma equipe multidisciplinar na gestão das vias aéreas difíceis.