Aspectos específicos da prática anestésica em pacientes com obesidade e com síndrome da apneia obstrutiva do sono

A obesidade e o excesso de peso estão cada vez mais comuns no mundo. Consequentemente, aumenta o número de pacientes obesos atendidos em cirurgias.

O diagnóstico de obesidade baseia-se no índice de massa corporal (IMC), calculado dividindo o peso (em quilogramas) pelo quadrado da altura (m2): IMC=peso/altura2 (kg/m2). Os indivíduos que possuem IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 são diagnosticados com sobrepeso e a obesidade corresponde a um IMC igual ou superior a 30.

Alterações fisiológicas associadas à obesidade

A distribuição de gordura corporal pode ser dividida em dois principais tipos: obesidade central e obesidade periférica. Os pacientes com obesidade central (visceral) apresentam maior risco perioperatório e são muito mais propensos a apresentar síndrome metabólica, que inclui obesidade central, hipertensão arterial, resistência à insulina e distúrbios do metabolismo lipídico. A obesidade central é mais comum nos homens. O principal critério para a obesidade é uma circunferência da cintura superior a 102 cm nos homens e superior a 88 cm nas mulheres.

Alterações na fisiologia respiratória

O excesso de tecido adiposo aumenta uma pressão mecânica sobre o diafragma e os pulmões, além de crescerem as necessidades metabólicas da gordura excessiva, levando a um aumento do trabalho respiratório, do consumo de oxigênio e da produção de dióxido de carbono, bem como à desproporção ventilação-perfusão. Sendo assim, a obesidade leva a uma diminuição da capacidade residual funcional (CRF), a um comprometimento da relação ventilação-perfusão e ao shunt pulmonar nas áreas dependentes.

Essas condições resultam em:

• o tempo até a dessaturação durante períodos de apneia pode ser consideravelmente reduzido;
• aumento da demanda de O₂;
• hipoventilação com respiração espontânea na posição deitada.

A posição supina e a síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) intensificam estes efeitos.

Alterações no sistema cardiovascular

A obesidade leva ao aumento da pressão arterial e também está associada a uma sobrecarga de volume, resultando em alterações desfavoráveis nos parâmetros do ventrículo esquerdo, tais como grande volume diastólico final e pressão de enchimento elevada, o que pode provocar a hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) e, consequentemente, aumento da incidência de insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares, morte por infarto do miocárdio e morte súbita cardíaca.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma perturbação respiratória durante o sono, caracterizada por episódios recorrentes de colapso das vias aéreas superiores, levando à redução do fluxo inspiratório, que pode ser total (apneia) ou parcial (hipopneia).

A obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono ocasiona a hipoxia e hipercapnia intermitentes. As formas graves e moderadas da SAOS representam um fator de risco significativo para a morbidade e mortalidade cardiovascular aguda.

O diagnóstico de SAOS está associado a obstrução das vias aéreas, dessaturação pós-operatória e insuficiência respiratória, depressão respiratória induzida por opióides e aumento das complicações cardiovasculares pós-operatórias.

Estado de coagulação (coagulograma)

A obesidade é uma condição protrombótica associada a um aumento da morbidade e mortalidade por complicações trombóticas (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, tromboembolismo venoso).

O estado de hipercoagulabilidade no pós-operatório pode durar mais de duas semanas, o que exige a prevenção de complicações trombóticas neste período.

Resistência à insulina

Essa categoria de pacientes requer monitoramento rigoroso do perfil glicêmico, uma vez que o controlo glicêmico inadequado está diretamente ligado ao aumento da morbimortalidade.

Seleção e dosagem de anestésicos

Ainda não existe um método ideal para calcular a dose de anestésicos em pacientes obesos. É recomendável ajustar a posologia aumentando gradualmente a dose. Em pacientes com obesidade grave, a margem terapêutica dos medicamentos pode diminuir, enquanto os efeitos colaterais podem aumentar.

A dosagem de medicamentos em pacientes com obesidade baseia-se em:

• Peso corporal real (PCR).
• O peso corporal ideal (PCI) é uma estimativa do peso do paciente associado à maior expectativa de vida, tendo em conta a altura e o sexo. Existem várias fórmulas para calcular o PCI consoante a região, por exemplo:
  • homens: PCI (kg) = altura (cm) – 100;
  • mulheres: PCI (kg) = altura (cm) – 105.
• O peso corporal ajustado (PA ou AdjBW) leva em conta o aumento da massa muscular em pacientes obesos:
  • PA = PCI + (0,4 × [PCR − PCI]).
• O peso corporal magro (PCM) é o peso do paciente sem considerar a gordura corporal. Existem também várias fórmulas de cálculo, independente do peso real (PCR). O peso corporal magro raramente ultrapassa 100 kg nos homens e 70 kg nas mulheres:
  • PCM (kg) = (9270 × PCR [kg]) / (8780 + (244 × índice de massa corporal [kg/m^²])).

Características particulares da farmacocinética e da utilização dos medicamentos

Os fármacos lipofílicos (solúveis em gordura) têm um volume de distribuição superior aos fármacos hidrófilos (solúveis em água). No entanto, é difícil determinar o volume de distribuição dos medicamentos.

Para a maioria dos medicamentos, o cálculo da dose baseado no PCR não é permitido devido ao risco de sobredosagem. É recomendável utilizar o peso corporal ajustado ou o peso magro para evitar a sobredosagem e prevenir uma dosagem insuficiente.

Quando se utilizam agentes de indução, a posologia baseada no PCR terá um efeito mais prolongado do que a dosagem calculada com base no peso corporal magro (PCM) ou no peso corporal ajustado (PA), mas resultará numa hipotensão significativa.

Os fármacos hidrófilos, como os bloqueadores neuromusculares (BNM), distribuem-se principalmente nos compartimentos centrais (a dose de rocurónio calculada com base no PCR não reduz significativamente o tempo de início da ação, mas aumenta consideravelmente a sua duração). As doses de neostigmina e sugamadex dependem do tempo e da dose total de relaxantes musculares que precisam ser cancelados e podem ser ajustadas para conseguir o efeito desejado.

A infusão alvo controlada (TCI) de propofol não é confiável em pacientes com peso superior a 150 kg; por isso, as bombas disponíveis no mercado não permitem a infusão em doentes com peso superior a 150 kg ou IMC > 35 kg/m².

A elevada prevalência da SAOS entre pacientes obesos está associada a uma sensibilidade potencialmente maior aos anestésicos. Recomenda-se minimizar o uso de medicamentos que causam depressão respiratória, dar preferência a fármacos de ação curta e adotar abordagens anestésicas multimodais com uso mínimo de opioides para garantir a rápida recuperação da consciência e dos reflexos de proteção.

Preparação pré-operatória

De acordo com as guidelines da Sociedade para Anestesia Bariátrica e Obesidade (SOBA) deverá ser dada especial atenção ao rastreio de pacientes com fatores de risco mais elevados, utilizando a escala de estratificação do risco de mortalidade em tratamento cirúrgico da obesidade (OS-MRS) e a escala de risco de apneia obstrutiva do sono (STOP-Bang).

Entre os fatores de risco estão:

• síndrome metabólica;
• baixa capacidade funcional;
• ECG anormal;
• hipertensão não controlada;
• insuficiência cardíaca crônica ou doença cardíaca isquêmica;
• redução da SpO₂ inferior a 94% em ar ambiente;
• nível elevado de bicarbonato acima de 27 mmol/l (indica a presença de síndrome de hipoventilação);
• antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
• pontuação de 5 pontos na escala STOP-Bang;
• pontuação com mais de 3 pontos na escala OS-MRS.

A presença de fatores de risco no paciente pode exigir uma gasometria arterial pré-operatória, polissonografia ou oximetria noturna, terapia pré-operatória com CPAP em pacientes com SAOS, consulta com um especialista cardiorrespiratório. Além disso, essa categoria de pacientes requer um monitoramento pós-operatório mais rigoroso.

A consulta pré-operatória tem como objetivo explicar a importância de parar de fumar, da dieta pré-operatória, da necessidade de tromboprofilaxia e da mobilização precoce.

Monitoramento e suporte técnico

O procedimento anestésico em pacientes com obesidade pode exigir ecografia para acesso vascular, anestesia neuroaxial ou bloqueios nervosos, sistema de extensão da superfície da mesa de cirurgia ou mesas bariátricas especializadas.

Em pacientes obesos, muitas vezes é necessário colocar o manguito de pressão de forma cruzada, o que pode resultar em valores falsos. Para um melhor ajuste, são frequentemente utilizados locais alternativos para a colocação da braçadeira (por exemplo, antebraço ou perna). A monitorização invasiva da pressão arterial é recomendada nos casos em que a cirurgia e/ou o estado do paciente exigem uma monitorização mais rigorosa da pressão arterial.

Avaliação das vias aéreas e riscos de intubação

A SOBA recomenda que os pacientes com pontuação OS-MRS > 3 sejam discutidos com um médico especialista, e que, os pacientes com pontuação 4 a 5 sejam submetidos à anestesia por um anestesiologista com experiência no tratamento deste tipo de doentes. A obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil ou malsucedida, laringoscopia complicada e dificuldades na ventilação com o balão de Ambu em um terço dos casos. É recomendável remover os pelos faciais antes de uma cirurgia eletiva, pois a barba também pode causar problemas de ventilação. Os doentes que recebem tratamento adequado para distúrbios respiratórios do sono apresentam menor risco.

A avaliação da tolerância ao esforço físico pode ajudar a identificar quais os pacientes apresentam alto risco de complicações pós-operatórias.

Recomendações acerca do jejum pré-operatório

Os pacientes com obesidade devem seguir as recomendações pré-operatórias padrão relativas ao jejum antes da anestesia, de acordo com as diretrizes da ASA: para pacientes sem fatores de risco adicionais para aspiração (refluxo gastroesofágico, obstrução intestinal). Trata-se de jejum de duas horas para líquidos claros, seis horas para alimentos sólidos e oito horas para alimentos com alto teor de proteínas ou gorduras.

Administração de medicamentos específicos

Os agonistas do recetor do GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (semaglutida)), os agonistas duplos do recetor do peptídeo insulinotrópico dependente da glicose e os inibidores do cotransportador sódio-glicose do tipo 2 são cada vez mais utilizados em doentes que recebem cuidados perioperatórios de perda de peso e tratamento de outras doenças (diabetes mellitus). Esses medicamentos podem estar associados ao risco de aspiração pulmonar perioperatória ou de cetoacidose euglucêmica.

De acordo com o consenso interdisciplinar de 2025, os pacientes em uso de agonistas dos receptores GLP-1 e agonistas duplos dos receptores de peptídeos insulinotrópicos dependentes de glicose devem continuar a tomar esses medicamentos durante todo o período perioperatório; os pacientes que tomam inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 devem interromper o uso destes medicamentos um dia antes e no dia do procedimento, retomando-os dentro de 24 a 48 horas após a cirurgia. Antes da indução da anestesia, deve-se considerar a possibilidade de realizar uma ecografia do estômago. Além disso, esta categoria de doentes pode necessitar de indução e intubação de sequência rápida (RSII).

Gestão em anestesia

Sempre que for possível realizar anestesia regional, recomenda-se evitar a anestesia geral, e a sedação durante a anestesia local deve ser reduzida ao mínimo.

Indução da anestesia

O método preferencial para garantir a permeabilidade das vias aéreas é a intubação traqueal com ventilação controlada.

Durante a indução da anestesia, o doente deve ser posicionado em decúbito dorsal com o corpo inclinado (o trago da orelha deve estar ao nível do esterno e os braços devem estar afastados do tórax). Isso melhora a mecânica pulmonar, aumentando ao máximo o tempo de apneia seguro. A pressão expiratória final positiva (PEEP) ou oxigênio nasal de alto fluxo facilitam a pré-oxigenação. Deve-se tentar atingir uma concentração final de O₂ no ar expirado superior a 90% para maximizar o tempo seguro de apneia. Quaisquerdificuldades na manutenção da permeabilidade das vias aéreas são resolvidas de acordo com as recomendações da Difficult Airway Society (DAS).

O tamanho do tubo endotraqueal e o volume respiratório durante a ventilação controlada são determinados por meio de um cálculo baseado na massa corporal ideal. O uso de PEEP e de manobras de recrutamento reduz a atelectasia intra e pós-operatória.

Recomenda-se usar dois acessos venosos periféricos; o acesso venoso central deve ser utilizado quando a canulação periférica é impossível.

Manutenção da anestesia

Na literatura dedicada ao uso de anestésicos inalatórios e intravenosos em pacientes com obesidade grave, existem dados contraditórios quanto ao agente mais preferido.

A estratégia perioperatória deve incluir:

• uso de fármacos de ação curta;
• monitoramento da profundidade anestésica e do estado neuromuscular para reduzir a carga anestesiológica;
• uso máximo de anestesia local e abordagem multimodal para a realização de anestesia poupadora de opioides;
• manutenção da posição inclinada durante todo o procedimento;
• o volume corrente é mantido entre os 6 e os 8 ml/kg de peso corporal ideal;
• a concentração de oxigénio inspirado (FiO₂) é limitada ao nível necessário para manter a saturação periférica de oxigénio (SpO₂) > 92% (o ideal é manter uma FiO₂ abaixo de 0,5 a 0,8) para prevenir a atelectasia por reabsorção e a intoxicação por oxigénio;
• as manobras de recrutamento alveolar (por meio do aumento/redução gradual da PEEP) devem ser utilizadas com cautela e evitadas em pacientes hemodinamicamente instáveis (uma PEEP de 15 cm H_₂O melhora a oxigenação em pacientes com obesidade grave durante a laparoscopia);
• para a cirurgia laparoscópica, a posição sentada permite aumentar a amplitude respiratória e reduzir ligeiramente a pressão nas vias aéreas.

Recuperação da anestesia

Os pacientes obesos apresentam uma incidência mais elevada de complicações durante a extubação. Para reduzir o risco de complicações, é recomendável realizar uma avaliação quantitativa do bloqueio neuromuscular para determinar a prontidão para a extubação. A reversão do bloqueio neuromuscular é realizada de forma completa pela sugamadex ou neostigmina (dependendo do relaxante muscular utilizado). Os pacientes devem recuperar a capacidade motora, apresentar o retorno dos reflexos das vias respiratórias e bons volumes respiratórios antes da extubação traqueal, que deve ser realizada com o paciente acordado e na posição sentada. Deve-se evitar a extubação prematura em pacientes obesos, pois o edema das vias aéreas após o procedimento pode complicar ainda mais uma intubação já difícil.

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Cuidados pós-operatórios

O tratamento pós-operatório da maioria dos pacientes com obesidade deve ser similar a um programa de reabilitação intensiva. Pacientes com comorbidades, risco elevado (4 a 5 pontos na escala OS-MRS), apneia obstrutiva do sono não tratada ou necessidade de opioides parenterais no pós-operatório requerem um acompanhamento mais rigoroso, principalmente quanto ao desenvolvimento de hipercapnia no pós-operatório. Na sala de recuperação pós-anestésica, os pacientes devem permanecer sob monitoramento contínuo da saturação de oxigênio até demonstrarem capacidade de manter uma oxigenação adequada em repouso.

Em pacientes com hipóxia refratária à oxigenoterapia convencional, devem utilizar ventilação pulmonar não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BiPAP) ou oxigenoterapia nasal de alto fluxo (HFNO) no pós-operatório.

Recomenda-se que os pacientes com SAOC tragam antecipadamente os seus aparelhos CPAP para serem utilizados durante o período de recuperação e posteriormente.

Devido ao risco de tromboembolismo venoso, a tromboprofilaxia adequada é muito importante e deve ser continuada após a alta hospitalar. Além disso, é necessário discutir previamente com o paciente o uso de meias de compressão abaixo do joelho.

Conclusão

Os pacientes obesos e com SAOS requerem uma abordagem anestésica planeada com antecedência devido à combinação de uma rápida redução da reserva respiratória, alto risco de vias aéreas difíceis e maior sensibilidade aos opioides. Os principais aspectos de segurança incluem a pré-oxigenação e o posicionamento otimizados, uma estratégia para a intubação bem-sucedida à primeira tentativa, ventilação protetora e uso de manobras de recrutamento alveolar quando indicado, prevenção rigorosa do bloqueio neuromuscular residual durante a extubação, minimização do uso de opioides durante todo o período perioperatório, bem como a mobilização precoce, que ajuda a reduzir a incidência de complicações respiratórias e trombóticas e a acelerar a recuperação.