مجرى الهواء الصعب: استراتيجية تدبير المريض وخوارزميات التعامل

مجرى الهواء الصعب هي حالة سريرية حيث قد يواجه طبيب التخدير المدرب مجال التخدير تحديات متوقعة أو غير متوقعة في مرحلة واحدة أو أكثر من المراحل التالية:

• التهوية باستخدام قناع الوجه؛
• تنظير الحنجرة؛
• التهوية باستخدام أجهزة مجرى الهواء فوق المزمار (SGA)؛
• تنبيب الرغامى ونزع الأنبوب منها؛
• الوصول الطارئ إلى مجرى الهواء عبر مقدمة العنق (eFONA)؛
• التهوية.

يمكن أن تؤدي الصعوبات في إدارة مجرى الهواء إلى عواقب وخيمة مثل تلف الدماغ الناتج عن نقص الأكسجين والموت في غضون دقائق. تشمل المضاعفات الأخرى استنشاق محتويات المعدة، إصابات في المجاري وتجويف الفم، تشنج الحنجرة، تشنج القصبات، الرضح الضغطي، والمضاعفات المرتبطة بالوصول الطارئ إلى مجرى الهواء عبر مقدمة العنق (eFONA) وغيرها.

يساهم التعرف المبكر على مجرى الهواء الصعب والتخطيط المسبق لاستراتيجية تدبيره في تقليل احتمال حدوث المضاعفات والمراضة المرتبطة به إلى الحد الأدنى.

التعرف على مجرى الهواء الصعب من الناحية التشريحية

يُجرى هذا التقييم من خلال جمع التاريخ المرضي وإجراء فحص سريري موجه لتقييم مجرى الهواء والعوامل التي قد تؤثر في تدبيره.

الهدف: توقع مخاطر المشكلات المتعلقة بالتهوية والتنبيب.

جمع التاريخ المرضي

العناصر التي تتطلب توضيحًا أثناء أخذ التاريخ المرضي تشمل:

• مشاكل التنفس الأنفي؛
• وجود الشخير؛
• متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي؛
• صعوبة في التنفس؛
• تغيرات الصوت؛
• الأمراض السابقة؛
• الإصابات والعمليات الجراحية في الجهاز التنفسي العلوي والرغامى؛
• العلاج الإشعاعي لمنطقة الجهاز التنفسي العلوي؛
• وجود صعوبات سابقة في التنبيب أو التهوية، والتي قد يكون المريض قد أُبلغ بها من قبل اختصاصي التخدير الذي أجرى له التخدير سابقًا.

التقييم السريري لمجرى الهواء قبل الجراحة

تم تطوير مجموعة من الاختبارات السريرية على سرير المريض، المخصصة لتقييم مجرى الهواء وكذلك لتشخيص مجرى الهواء الصعب من الناحية التشريحية. وتشمل ما يلي:

• التقييم البصري (مثل السمنة، ووجود الشعر على الوجه، وقصر الرقبة وسماكتها، وهي عوامل تزيد من احتمال وجود مجرى الهواء الصعب)؛
• فتح الفم (يُعتبر الفتح أقل من عرض ثلاثة أصابع محدودًا)؛
• تصنيف مالامباتي (الاختبار يعتمد على رؤية الأقواس الحنكية، اللهاة، والحنك. ويجب أن تثير الدرجتان III وIV القلق)؛
• المسافة الذقنية الدرقية (هي المسافة بين غضروف الغدة الدرقية والفك السفلي، تُقاس عند بسط الرقبة بالكامل، ويُعد القياس أقل من 6 سم قصيرًا)؛
• المسافة القصية الذقنية (يُعد القياس أقل من 12 سم قصيرًا)؛
• مرونة الرقبة؛
• إمكانية تقدم الفك السفلي (يعتبر الاختبار الموضوعي للفك العلوي الذي يقيم قدرة المريض على تغطية الشفة العليا بالقواطع السفلية).

على الرغم من أن هذه الاختبارات تستخدم بانتظام، إلا أنها تمتلك قيمة محدودة مما يستدعي الجمع بينها لتعزيز الدقة التشخيصية.

تُعد الأساليب الأكثر تقدمًا للتقييم، مثل التنظير، والتصوير بالموجات فوق الصوتية، والتنظير الحنجري بالفيديو لدى المريض الواعي، والتصوير الشعاعي، ذات استخدام محدود في الممارسة الروتينية لتقييم مجرى الهواء. علاوة على ذلك، وعلى الرغم من أن تقييم مجرى الهواء يُجرى بشكل متكرر، فإن معظم حالات مجرى الهواء الصعب لا يتم التنبؤ بها مسبقًا وفقًا للدراسات السريرية.

مجرى الهواء الصعب من الناحية الفسيولوجية

بالإضافة إلى العوامل التشريحية، ينبغي أخذ مخاطر التغيرات الفيزيولوجية (مثل التقدم في العمر والحمل) والمرضية الفيزيولوجية (مثل الإنتان وفشل القلب) بعين الاعتبار. قد تؤدي هذه الحالات إلى تقليل فعالية الأكسجة المسبقة، وتسبب أو تفاقم عدم الاستقرار القلبي الوعائي، كما قد تؤدي إلى مضاعفات عند الانتقال إلى التهوية الميكانيكية.

ينبغي التذكر أن صعوبة مجرى الهواء قد تكون تشريحية أو فيزيولوجية بشكل مستقل، إلا أن اجتماع هذين العاملين يُعد أكثر خطورة.

استراتيجية تدبير مجرى الهواء الصعب المتوقع وغير المتوقع

في حال توقع صعوبة مجرى الهواء، ينبغي اتخاذ الإجراءات التالية:

• وضع استراتيجية أولية وخيارات بديلة؛
• توضيح استراتيجية التصرف للفريق الجراحي؛
• تحضير المعدات وتوزيع الأدوار في الفريق.

عند التخطيط لتأمين مجرى الهواء، ينبغي أن تثير أي صعوبات متوقعة انتباه الطبيب وتدفعه إلى النظر في إمكانية إجراء التنبيب لدى المريض اليقظ (ATI) باستخدام منظار قصبي مرن أو منظار حنجري بالفيديو، أو اللجوء إلى فغر الرغامى.

ينبغي النظر في إجراء تنبيب الرغامى لدى المريض اليقظ (ATI) أو تحت التهدئة عند توقع ما يلي:

• صعوبة التهوية باستخدام قناع الوجه أو أجهزة مجرى الهواء فوق المزمار (SGA)؛
• مخاطر عالية للاستنشاق؛
• عدم تحمل حتى فترات قصيرة من توقف التنفس؛
• الصعوبة المتوقعة في الوصول الغازي الطارئ.

في حال حدوث صعوبة مجرى الهواء بشكل غير متوقع، لا ينبغي على الأطباء الإصرار على تكرار محاولات تأمين مجرى الهواء باستخدام نفس الطريقة. من المهم مراقبة الوقت والتهوية والأكسجة، ومتابعة العمل وفق خوارزمية DAS (Difficult Airway Society) المعروفة مسبقًا، والتي تمثل تسلسلًا من الخطط من A إلى D.

المراقبة

لضمان أمان التخدير لدى جميع المرضى، وبالإضافة إلى المراقبة الأساسية (قياس التأكسج النبضي، وقياس ضغط الدم غير الباضع، وتخطيط كهربية القلب، ومراقبة درجة الحرارة)، يُوصى أيضًا بمراقبة الأكسجين المستنشق والمستهلك، إضافة إلى تخطيط ثاني أكسيد الكربون بالموجات (الكابنوغرافيا). يُعد تخطيط ثاني أكسيد الكربون ذات الموجة المستمرة المعيار الذهبي لمراقبة مجرى الهواء، ويجب استخدامه في جميع مراحل تأمينه.

يُوصى باستخدام المراقبة الكمية للوصل العصبي العضلي لتأكيد كفاية الحصار العصبي العضلي قبل محاولة تنبيب الرغامى، إن أمكن.

عوامل التحريض

يعتمد تأمين مجرى الهواء الناجح على اختيار التخدير المناسب وكذلك الجرعة، طريق الإعطاء، والآثار الجانبية المتوقعة. يُعد البروبوفول الدواء الأكثر استخدامًا لاستحداث التخدير، إلا أنه قد يرتبط بعدم الاستقرار الديناميكي الدموي.

قد تكون أدوية أخرى (الكتامين، الإيتوميدات، الريميمازولام) أقل تأثير على الجهاز القلبي الوعائي، ولكن ينبغي أن يكون طبيب التخدير مستعدًا لإدارة الحالة الديناميكية (العلاج بالتسريب الوريدي، المقبضات الوعائية)، بغض النظر عن الدواء المستخدم.

يزيد الحصار العصبي العضلي من فعالية التهوية باستخدام قناع الوجه ويوفر الظروف المثلى للتنبيب الرغامي. في الوقت نفسه، يتميز كل عامل حاصر للوصل العصبي العضلي بخصائصه الخاصة التي ينبغي أخذها بعين الاعتبار. يزداد استخدام الروكورونيوم بسبب توفر العناصر المضادة (السوغاماديكس) بشكل أكبر، مما يسمح بعكس تأثير الدواء.

الأكسجة المسبقة

تُعد الأكسجة المسبقة ضرورية لضمان أقصى درجات الأمان أثناء تدبير مجرى الهواء. يجب توفير الأكسجة المسبقة لجميع المرضى قبل استحداث التخدير العام. يُوصى بإجراء الأكسجة المسبقة في وضعية رفع الرأس، ومع استخدام تقنيات تتيح توليد ضغط إيجابي إن أمكن.

لدى المرضى المعرضين لخطر صعوبة تأمين مجرى الهواء، يُوصى باستخدام الأكسجة المسبقة بالأكسجة الأنفية عالية التدفق (HFNO).

عادةً ما تُقيم فعالية الأكسجة المسبقة من خلال الوصول إلى قيمة مستهدفة لـ ETO2 ≥ 0.9 عند استخدام القناع الوجهي، إلا أن هذه الطريقة في المراقبة تكون أقل موثوقية عند استخدام الأكسجة الأنفية عالية التدفق (HFNO).

بعد ذلك، سيتم استعراض إجراءات تدبير صعوبة مجرى الهواء غير المتوقعة وفق خوارزمية DAS بالتفصيل.

تسلسل الإجراءات ومراحل تدبير صعوبة مجرى الهواء غير المتوقعة

خطة A: تهوية القناع + تنبيب الرغامى

أهداف المرحلة:

1. النجاح عند المحاولة الأولى؛
2. في حال الفشل، يجب تقييد عدد ومدة المحاولات اللاحقة لتجنب سيناريو CICO (“لا يمكن التنبيب ولا يمكن الأكسجة”)

عناصر عملية لتحسين الخطة A:

• كلما أمكن، يُوصى باستخدام التنظير الحنجري بالفيديو (حيث يزيد من أمان وفعالية التنبيب الرغامي مقارنة بالتنظير الحنجري المباشر لدى مختلف المرضى وفي ظروف متنوعة ومع مشغلين مختلفين)؛
• يجب تقييد عدد محاولات التنبيب بثلاث محاولات كحد أقصى، مع إمكانية إجراء محاولة نهائية إضافية من قبل طبيب أكثر خبرة (3+1)؛
• تأكيد نجاح التنبيب بالتحقق المزدوج: وجود زفير مستمر لثاني أكسيد الكربون، ورؤية الأنبوب الرغامي عبر الحبال الصوتية؛
• في حال حدوث صعوبات أثناء التنظير الحنجري أو تنبيب الرغامى، يجب الحفاظ على الأكسجة طوال الإجراء.

الخطة B: استخدام أجهزة مجرى الهواء فوق المزمار

أهداف المرحلة:

1. الحفاظ على الأكسجة؛
2. استعادة التهوية باستخدام أجهزة مجرى الهواء فوق المزمار (SGA)؛

عناصر عملية لتنفيذ الخطة B:

• يُفضل استخدام جهاز مجرى الهواء فوق المزمار (حيث يقلل من خطر الشفط ويوفر إحكامًا أفضل للإغلاق البلعومي)؛
• يجب تأكيد نجاح التهوية والأكسجة عبر جهاز مجرى الهواء فوق المزمار باستخدام تخطيط ثاني أكسيد الكربون الموجي وقياس التأكسج النبضي؛
• مناقشة الخطوات التالية مع الفريق (ويُعد الخيار الأكثر أمانًا هو إنهاء التخدير وإيقاظ المريض، إذ إن البدائل الأخرى ترتبط بمخاطر أكبر)؛
• الاستمرار دون تنبيب الرغامى (في بعض الحالات)؛
• عند إيقاظ المريض، ينبغي توخي اليقظة إزاء خطر حدوث مضاعفات في مجرى الهواء عند الخروج من التخدير، مثل التشنج الحنجري؛
• إذا كانت الحاجة إلى تنبيب الرغامى لا تزال قائمة وفق الحالة السريرية، تُجرى محاولة واحدة للتنبيب عبر جهاز مجرى الهواء فوق المزمار باستخدام منظار قصبي مرن، أو يُلجأ إلى فغر الرغامى أو بضع الغشاء الحلقي الدرقي (حسب الحاجة). لا يُنصح بتنبيب الرغامى الأعمى عبر جهاز مجرى الهواء فوق المزمار.

الخطة C: المحاولة الأخيرة للتهوية باستخدام القناع الوجهي

قد يكون مجرى الهواء قد تعرض لإصابة نتيجة عدة محاولات فاشلة لتنبيب الرغامى، وقد تتفاقم حالته بسبب وذمة مجرى الهواء الناتجة عن المناورات المتكررة. وهذا بدوره يساهم في زيادة صعوبة تحقيق أكسجة كافية.

عناصر عملية لتنفيذ الخطة C:

• يُؤكد نجاح التهوية باستخدام القناع الوجهي من خلال تخطيط ثاني أكسيد الكربون الموجي، إضافة إلى الحفاظ على تشبع الأكسجين في الدم الشرياني أو تحسنه.
• تزداد احتمالية تحقيق أكسجة ناجحة من خلال:

1. الحصار العصبي العضلي الكامل وعمق التخدير الكافي؛
2. تحسين وضعية المريض؛
3. استخدام أنبوب فموي بلعومي أو أنبوب أنفي بلعومي أو كليهما في آن واحد؛
4. استخدام تقنية التهوية بأربع أيادٍ، تُجرى بواسطة طبيبين.

• إذا كانت التهوية باستخدام القناع الوجهي ناجحة، ينبغي التوقف وإعادة التقييم، مع النظر في إنهاء التخدير، وضرورة عكس الحصار العصبي العضلي بالكامل، والخروج من التخدير بحذر. قد يرتبط إيقاظ المريض بخطر مزيد من التدهور أو حدوث مضاعفات. قد يؤدي عكس الحصار العصبي العضلي إلى تفاقم انسداد مجرى الهواء أو صعوبة التهوية باستخدام القناع الوجهي. حتى في حال نجاح التهوية باستخدام القناع الوجهي، ينبغي النظر في إمكانية الانتقال إلى FONA.
• إذا كانت التهوية باستخدام القناع الوجهي غير فعالة، يحدث سيناريو CICO («لا يمكن التنبيب ولا يمكن الأكسجة»؛ ”Can’t Intubate, Can’t Oxygenate”). النتيجة: الانتقال الفوري إلى تنفيذ eFONA.

الخطة D: الوصول الطارئ إلى مجرى الهواء عبر مقدمة العنق (eFONA)

eFONA(emergency Front-Of-Neck Airway) – الوصول الطارئ إلى مجرى الهواء عبر مقدمة العنق، والذي يتم تنفيذه في حالة CICO كخطوة إنقاذ لاستعادة توفير الأكسجين. في الممارسة العملية، غالبًا ما يُلجأ إلى بضع الغشاء الحلقي الدرقي الطارئ (باستخدام المشرط والبوجي والأنبوب، أو تقنية القنية، حسب الظروف المتاحة).

عناصر عملية لتنفيذ الخطة D:

• ضمان توفر المساعدة؛
• تحسين الظروف، بما يشمل:

1. أقصى بسط للعنق (عادة بوضع وسادة تحت الكتفين أو رفع رأس السرير)؛
2. إعطاء جرعة كاملة من الحاصر العصبي العضلي (إذا كان سوغاماديكس قد أُعطي مسبقًا، فقد يلزم استخدام حاصر عصبي عضلي غير الروكورونيوم أو الفيكورونيوم).

• استمرار إعطاء الأكسجين إلى مجرى الهواء طوال الإجراء (ويمكن تحقيق ذلك باستخدام جهاز مجرى الهواء فوق المزمار، أو القناع الوجهي، أو القنية الأنفية)؛
• تأكيد فعالية التهوية باستخدام تخطيط ثاني أكسيد الكربون الموجي؛
• بعد نجاح تنفيذ eFONA واستقرار حالة المريض، ينبغي استبعاد المضاعفات مثل التنبيب داخل القصبات واسترواح الصدر.

التدبير بعد الحدث

حتى في حال سير الأمور بشكلٍ جيد، من المهم مراعاة النقاط التالية:

• وجود خطة لنزع الأنبوب والاستعداد لاحتمال إعادة الانسداد أو حدوث وذمة؛
• توثيق الحدث؛
• توضيح ما حدث للمريض والإجراءات التي تم اتخاذها، وتزويده بمعلومات مكتوبة (وهو أمر مهم خاصة عند حالات الدخول إلى المستشفى في المستقبل).

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

التعليم والتدريب على جوانب تدبير مجرى الهواء

يُعد تدريب الكوادر أمرًا أساسيًا لتحقيق تدبير فعال لمجرى الهواء الصعب. لتحقيق نجاح موثوق من المحاولة الأولى وتقليل المضاعفات، يتطلب الأمر تدريبًا منتظمًا ومستمرًا للفريق متعدد التخصصات على تدبير مجرى الهواء.