Vie aeree difficili (VAD): strategia di gestione del paziente e algoritmi operativi

Le vie aeree difficili (VAD) rappresentano una situazione clinica in cui un medico competente in anestesiologia affronta difficoltà prevedibili o imprevedibili in una o più fasi:

• ventilazione con maschera facciale;
• laringoscopia;
• ventilazione con presidi sovraglottici (SGA);
• intubazione ed estubazione tracheale;
• accesso tracheale d’emergenza (eFONA);
• ventilazione.

Le difficoltà nella gestione delle vie aeree possono avere conseguenze gravi come lesioni cerebrali ipossiche e morte in pochi minuti. Possono verificarsi complicazioni quali l’aspirazione del contenuto gastrico, i traumi delle vie aeree e della cavità orale, il laringospasmo, il broncospasmo, il barotrauma, le complicanze della cricotirotomia e altro.

Un’identificazione tempestiva delle VAD e una strategia di gestione delle vie aeree pianificata in anticipo riducono al minimo la probabilità di esiti avversi e malattie associate.

Identificazione delle vie aeree anatomicamente difficili

Questo processo consiste nella raccolta anamnestica e nell’esame fisico mirato a valutare le vie aeree e i fattori che potrebbero influire sulla gestione delle vie aeree.

Obiettivo: prevedere il rischio di complicanze associate alla ventilazione e all’intubazione.

Anamnesi

Gli elementi da precisare nella raccolta anamnestica includono:

• disturbi della respirazione nasale;
• russamento;
• sindrome delle apnee ostruttive nel sonno;
• difficoltà respiratorie;
• cambiamenti della voce;
• malattie pregresse;
• traumi e chirurgia delle vie aeree superiori (VAS) e della trachea;
• radioterapia nella regione delle VAS;
• difficoltà nell’intubazione e nella ventilazione, riferite dal medico anestesista che ha eseguito l’anestesia in precedenza.

Esame fisico pre-operatorio delle vie aeree

Sono stati sviluppati vari test diagnostici da effettuare al letto del paziente per valutare le vie aeree e diagnosticare le vie aeree anatomicamente difficili. Tra questi rientrano:

• valutazione visiva (l’obesità, la presenza di peli sul viso e il collo largo e corto sono fattori di rischio per le VAD);
• apertura della bocca (un’apertura inferiore alla larghezza di tre dita è considerata limitata);
• scala di Mallampati (il test si basa sulla valutazione della visibilità degli archi palatini, dell’ugola e del palato; le classi III e IV indicano un rischio maggiore);
• distanza tireomentale (la distanza tra la cartilagine tiroidea e la mandibola, misurata con il collo completamente esteso; un valore inferiore a 6 cm una distanza corta);
• distanza sternomentale (un valore inferiore a 12 cm indica una distanza corta);
• mobilità del collo;
• capacità di avanzare la mandibola (un’analoga misurazione più oggettiva è il test del morso del labbro superiore, che verifica la capacità del paziente di coprire totalmente il labbro superiore con gli incisivi inferiori).

Sebbene questi test siano usati regolarmente, hanno un valore limitato, il che rende necessario combinarli per aumentare l’accuratezza diagnostica.

I metodi di valutazione più tecnologici, come l’endoscopia, l’ecografia, la videolaringoscopia da svegli e l’imaging radiologico, trovano un’applicazione limitata nella pratica routinaria per la valutazione delle vie aeree. Inoltre, sebbene la valutazione delle vie aeree sia una pratica comune, secondo gli studi clinici la maggior parte delle VAD non viene rilevata in anticipo.

Le vie aeree fisiologicamente difficili

Oltre ai fattori anatomici, è necessario considerare i rischi derivanti da cambiamenti fisiologici (ad esempio, l’invecchiamento o la gravidanza) e fisiopatologici (ad esempio, la sepsi o l’insufficienza cardiaca). Queste condizioni possono ridurre l’efficacia della pre-ossigenazione, provocare o aggravare l’instabilità cardiovascolare e causare complicazioni durante il passaggio alla ventilazione meccanica.

È importante ricordare che le vie aeree difficili, sia dal punto di vista anatomico che fisiologico, possono verificarsi separatamente, ma la loro combinazione è particolarmente pericolosa.

Strategia di gestione delle VAD prevedibili e imprevedibili

Se le VAD sono prevedibili, è necessario adottare le seguenti misure:

• formulare azioni primarie e opzioni di riserva;
• comunicare la strategia operativa all’équipe chirurgica;
• preparare le attrezzature e assegnare i ruoli all’interno dell’équipe.

Durante la pianificazione della gestione delle vie aeree, qualsiasi difficoltà prevedibile deve allertare i medici e indurli a prendere in considerazione l’esecuzione di un’intubazione da sveglio (ATI) con broncoscopio flessibile, videolaringoscopio o tracheostomia.

ATI (intubazione da sveglio o sotto sedazione) dovrebbe essere considerata quando si prevedono:

• ventilazione difficile con maschera facciale o SGA;
• alto rischio di aspirazione;
• intolleranza anche a un breve periodo di apnea;
• difficoltà prevedibile nell’accesso invasivo di emergenza.

In caso di vie aeree difficili inaspettate, gli specialisti devono evitare di tentare ripetutamente lo stesso metodo per mantenere la pervietà delle vie aeree. È importante monitorare il tempo, la ventilazione e l’ossigenazione e continuare a seguire l’algoritmo DAS (Difficult Airway Society), che prevede una sequenza di piani da A a D.

Monitoraggio

Al fine di garantire un’anestesia sicura, oltre al monitoraggio minimo (pulsossimetria, misurazione non invasiva della pressione arteriosa, elettrocardiografia e controllo della temperatura), è obbligatorio monitorare l’ossigeno inspirato ed espirato e effettuare la capnografia a forma d’onda per tutti i pazienti. La capnografia a forma d’onda è il gold standard del monitoraggio delle vie aeree e deve essere utilizzata in tutte le fasi di gestione delle vie aeree pervie.

Il monitoraggio neuromuscolare quantitativo dovrebbe essere utilizzato per confermare un adeguato blocco neuromuscolare prima di tentare l’intubazione tracheale, se possibile.

Agenti induttori

Per mantenere la vie aeree pervie, è fondamentale selezionare l’anestetico appropriato, definire il corretto dosaggio e la modalità di somministrazione, tenendo conto degli effetti collaterali attesi. Il propofol è il farmaco più comunemente utilizzato per l’induzione dell’anestesia, ma il suo impiego può essere associato a instabilità emodinamica.

Altri farmaci (ketamina, etomidato, remimazolam) possono avere un impatto minore sul sistema cardiovascolare, ma l’anestesista deve comunque essere pronto a gestire lo stato emodinamico del paziente (terapia infusionale e vasopressori), a prescindere dal farmaco utilizzato.

Il blocco neuromuscolare migliora l’efficacia della ventilazione con maschera facciale e fornisce condizioni ottimali per l’intubazione tracheale. Tuttavia, ogni inibitore neuromuscolare presenta caratteristiche specifiche che devono essere prese in considerazione. Il rocuronio è sempre più utilizzato grazie alla maggiore disponibilità del suo antagonista, il sugammadex, che consente di neutralizzare rapidamente l’effetto del farmaco.

Pre-ossigenazione

La pre-ossigenazione è importante per garantire la massima sicurezza nella gestione delle vie aeree. A tutti i pazienti deve essere garantita la pre-ossigenazione prima dell’induzione dell’anestesia generale. La pre-ossigenazione deve essere eseguita mantenendo la testa del paziente sollevata e, se possibile, mediante una tecnica in grado di generare pressione positiva.

Per i pazienti a rischio di problemi di pervietà delle vie aeree, si dovrebbe ricorrere alla pre-ossigenazione con ossigenoterapia nasale ad alti flussi (HFNO).

L’efficacia della pre-ossigenazione è solitamente verificata raggiungendo un valore di ETO2 ≥ 0,9 con l’uso di una maschera facciale; tuttavia, con i metodi HFNO, questo monitoraggio è meno affidabile.

Successivamente, verranno esaminati in modo approfondito i passaggi dell’algoritmo DAS che i medici devono seguire per la gestione delle VAD imprevedibili.

Sequenza dei passaggi e fasi della gestione delle VAD imprevedibili

Piano A: Ventilazione con maschera + intubazione tracheale

Obiettivi della fase:

1. successo al primo tentativo;
2. in caso di fallimento, limitare il numero e la durata dei tentativi successivi per evitare lo scenario CICO.

Elementi pratici per ottimizzare il piano A:

• se possibile, utilizzare la videolaringoscopia(aumenta la sicurezza e l’efficacia dell’intubazione tracheale rispetto alla laringoscopia diretta in pazienti diversi, in condizioni diverse ed eseguita da operatori diversi);
• massimo tre tentativi di intubazione, più un tentativo conclusivo eseguito da un collega più esperto (3+1);
• la conferma di un’intubazione efficace in base a due criteri: l’espirazione stabile di CO2 e la visualizzazione del tubo tracheale attraverso le corde vocali;
• in caso di difficoltà con la laringoscopia o l’intubazione tracheale, mantenere l’ossigenazione per tutta la durata della procedura.

Piano B: Uso di dispositivi sovraglottici

Obiettivi della fase:

1. mantenere l’ossigenazione;
2. ripristinare la ventilazione con SGA.

Elementi pratici per realizzare il piano B:

• è preferibile utilizzare un dispositivo sovraglottico, che presenta un minore rischio di aspirazione e garantisce una migliore tenuta ermetica della faringe;
• il corretto funzionamento della ventilazione e dell’ossigenazione mediante il dispositivo sovraglottico deve essere confermato dalla capnografia a forma d’onda e dalla pulsossimetria;
• discutere i passi successivi con l’équipe (la scelta più sicura è terminare l’anestesia e svegliare il paziente, in quanto altre opzioni comportano maggiori rischi per il paziente);
• proseguire senza intubazione (in scenari particolari);
• al risveglio del paziente, prestare attenzione al potenziale rischio di complicanze delle vie aeree in uscita dall’anestesia, come il laringospasmo;
• Se l’intubazione tracheale è comunque necessaria a causa della situazione clinica, si effettua un tentativo di intubazione con un presidio sovraglottico, utilizzando un broncoscopio flessibile o, se necessario, si ricorre a una tracheotomia o a una cricotiroidotomia. Non è consigliabile l’intubazione tracheale alla cieca tramite un dispositivo sovraglottico.

Piano C: Ultimo tentativo di ventilazione con maschera

Le vie aeree potrebbero essere state danneggiate da tentativi di intubazione falliti e la loro condizione potrebbe peggiorare ulteriormente a causa dell’edema provocato dalle manovre ripetute. Questo, a sua volta, rende più difficile il mantenimento di un’adeguata ossigenazione.

Elementi pratici per realizzare il piano C:

• Una corretta ventilazione con maschera facciale deve essere confermata dalla curva capnografica e dal mantenimento o miglioramento della saturazione di ossigeno nel sangue arterioso.
• La probabilità di una corretta ossigenazione aumenta con:

1. un blocco neuromuscolare e una profondità anestetica adeguata;
2. una posizione ottimale del paziente;
3. l’utilizzo di una cannula orofaringea, di una cannula nasofaringea o di entrambe;
4. la ventilazione a quattro mani, eseguita da due operatori.

• Se la ventilazione con maschera facciale è efficace, occorre sospenderla, valutare la possibilità di interrompere l’anestesia e di ottenere la completa reversibilità del blocco neuromuscolare, per poi procedere con il risveglio graduale del paziente. Il risveglio può essere associato al rischio di un ulteriore peggioramento delle condizioni del paziente o di complicanze. La reversione del blocco neuromuscolare può aggravare l’ostruzione delle vie aeree o rendere difficile la ventilazione con maschera facciale. Anche se la ventilazione con maschera facciale è efficace, si deve valutare la possibilità di passare al FONA.
• Se la ventilazione con maschera facciale non è efficace, si procede allo scenario CICO («Non riesco a intubare, non riesco a ventilare»; “Can’t Intubate, Can’t Oxygenate”). Di conseguenza, si deve passare immediatamente al piano di esecuzione dell’eFONA.

Piano D: Accesso tracheale di emergenza (eFONA)

eFONA(emergency Front-Of-Neck Airway) è un accesso di emergenza alle vie aeree tramite la parte anteriore del collo, effettuato in situazioni CICO come misura di salvataggio per ripristinare l’apporto di ossigeno. In pratica, si tratta più spesso di cricotiroidotomia d’emergenza, che prevede l’uso di bisturi, dilatatore, tubo o tecnica con cannula, a seconda delle condizioni presenti.

Elementi pratici dell’esecuzione del piano D:

• garantire la disponibilità di assistenza;
• ottimizzare le condizioni, incluse:

1. la massima estensione del collo (di solito si mette un cuscino sotto le spalle o si alza la testata del letto);
2. la somministrazione di una dose intera di un bloccante neuromuscolare (se è già stato somministrato il sugammadex, sarà probabilmente necessario somministrare un bloccante neuromuscolare diverso dal rocuronio o vecuronio).

• continuare la somministrazione di ossigeno alle vie aeree superiori per tutta la durata della procedura (ottenibile tramite un dispositivo sovraglottico, una maschera facciale o una cannula nasale);
• confermare l’efficacia della ventilazione tramite capnografia a forma d’onda;
• dopo l’esecuzione efficace dell’eFONA e la stabilizzazione delle condizioni del paziente, è necessario escludere eventuali complicanze quali l’intubazione bronchiale e il pneumotorace.

Gestione post-evento del paziente

Anche in caso di esito favorevole, è importante osservare i seguenti punti:

• disporre di un piano di estubazione ed essere pronti per un’ostruzione ricorrente o un edema;
• documentare l’episodio;
• spiegare al paziente quanto accaduto e le misure intraprese, oltre a consegnargli informazioni scritte (particolarmente importanti per eventuali ricoveri futuri).

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Formazione ed educazione del personale sugli aspetti della gestione delle vie aeree

La formazione del personale è fondamentale per una gestione efficace delle vie aeree difficili. Per ottenere un successo affidabile al primo tentativo e ridurre al minimo le complicazioni, l’équipe multidisciplinare deve ricevere una formazione regolare e continua sul mantenimento delle vie aeree pervie.