Vía aérea difícil (VAD): estrategia de manejo del paciente y algoritmos de acción

La vía aérea difícil (VAD) constituye una situación clínica en la que un profesional con competencias en anestesiología experimenta dificultades anticipadas o no anticipadas en una o varias etapas:

• Ventilación asistida con mascarilla facial;
• Laringoscopia;
• Ventilación con dispositivos supraglóticos (SGA);
• Intubación y extubación traqueal;
• Acceso de emergencia por delante del cuello (eFONA);
• Ventilación.

Las dificultades en el manejo de la vía aérea pueden tener consecuencias graves, como daño cerebral hipóxico y muerte en minutos. Otras complicaciones incluyen aspiración de contenido gástrico, lesiones en la vía aérea y la cavidad oral, laringoespasmo, broncoespasmo, barotrauma, complicaciones del eFONA, etc.

El reconocimiento oportuno de la VAD y la aplicación de una estrategia de manejo de la vía aérea planificada minimizan la probabilidad de consecuencias adversas y la morbilidad asociada.

Reconocimiento de la vía aérea anatómicamente difícil

El proceso se lleva a cabo a través de la recopilación de antecedentes y un examen físico centrado en la evaluación de la vía aérea y factores que puedan condicionar su manejo.

Objetivo: predecir el riesgo de dificultades en la ventilación y la intubación.

Historia clínica

Elementos que requieren precisión al recopilar la historia clínica incluyen:

• Trastornos de la respiración nasal;
• Presencia de ronquidos;
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño;
• Dificultad para respirar;
• Cambios en la voz;
• Enfermedades previas;
• Lesiones y cirugías en las vías respiratorias superiores o en la tráquea;
• Radioterapia en el área de las vías respiratorias superiores;
• Antecedentes de intubación y ventilación problemáticas, según lo comunicado por el anestesista previo.

Examen físico preoperatorio de la vía aérea

Se ha desarrollado una serie de pruebas «bedside» tanto para evaluar la vía aérea como para diagnosticar la vía aérea anatómicamente difícil. Entre ellas figuran:

• Evaluación visual (la obesidad, el vello facial, el cuello corto y grueso predisponen a la VAD);
• Apertura bucal (se considera limitada si caben menos de tres dedos en posición vertical);
• Escala de Mallampati (el test se basa en la capacidad de ver los pilares palatinos, la úvula y el paladar. Las clases III y IV se correlacionan con mayor dificultad);
• Distancia tiromentoniana (distancia entre el cartílago tiroides y la mandíbula medida en completa extensión del cuello; se considera corta si es inferior a 6 cm);
• Distancia esternomentoniana (se considera corta si es menor de 12 cm);
• Movilidad del cuello;
• Capacidad de deslizar la mandíbula (una medición objetiva similar es el test de mordida del labio superior, que evalúa la capacidad del paciente para cubrir completamente el labio superior con los incisivos inferiores).

A pesar de que estas pruebas se utilizan regularmente, tienen un valor limitado, lo que requiere su combinación para aumentar la precisión diagnóstica.

Métodos de evaluación más tecnológicos, como la endoscopia, la ecografía, la videolaringoscopia en paciente despierto y los estudios de imagen radiológicos, tienen una aplicación limitada en la práctica rutinaria para la evaluación de la vía aérea. Además, a pesar de la evaluación frecuente de la vía aérea, la mayoría de las VAD no se anticipan, según los estudios clínicos.

Vía aérea fisiológicamente difícil

Además de los factores anatómicos, se deben considerar los riesgos de cambios fisiológicos (por ejemplo, la vejez, el embarazo) y patofisiológicos (por ejemplo, sepsis, insuficiencia cardíaca). Estas condiciones pueden reducir la eficacia de la preoxigenación, provocar o agravar la inestabilidad cardiovascular y dar lugar a complicaciones durante la transición a la ventilación mecánica.

Es importante recordar que la vía aérea anatómicamente difícil y la vía aérea fisiológicamente difícil pueden ocurrir por separado, pero su coexistencia resulta especialmente peligrosa.

Estrategia de manejo de la VAD anticipada y no anticipada

Si la VAD es anticipada, se debe realizar lo siguiente:

• Formular acciones primarias y opciones de rescate;
• Comunicar la estrategia de acciones al equipo quirúrgico;
• Preparar el equipamiento y definir los roles de cada miembro del equipo.

Al planificar el manejo de la vía aérea, cualquier dificultad anticipada debe alertar al equipo médico para considerar la intubación en el paciente despierto (ATI) mediante broncoscopia flexible o videolaringoscopia, así como la traqueostomía.

ATI (intubación en el paciente despierto o con sedación consciente) debe considerarse cuando se espera:

• Ventilación difícil con mascarilla facial o SGA;
• Alto riesgo de aspiración;
• Intolerancia incluso a un breve período de apnea;
• Dificultad anticipada de acceso invasivo de emergencia.

En casos de VAD no anticipada, los especialistas no deben persistir con múltiples intentos repetidos de asegurar la vía aérea con la misma técnica fallida. Es importante controlar el tiempo, la ventilación y la oxigenación, y continuar siguiendo el algoritmo DAS (Difficult Airway Society) preestablecido, que consiste en una secuencia de planes del A al D.

Monitorización

Para garantizar una anestesia segura en todos los pacientes, además de la monitorización básica mínima (pulsioximetría, presión arterial no invasiva, electrocardiografía y control térmico), es obligatorio monitorizar el oxígeno inspirado y espirado, así como realizar capnografía en onda. La capnografía en onda es el estándar de oro para la monitorización de la vía aérea y debe utilizarse en todas las etapas del manejo de la vía aérea.

La monitorización neuromuscular cuantitativa debe utilizarse para confirmar un bloqueo neuromuscular adecuado antes de la intubación traqueal, si es posible.

Agentes de inducción

El manejo exitoso de la vía aérea también depende de la selección adecuada de los fármacos anestésicos, así como de su dosificación, vía de administración y de los efectos secundarios anticipados. El propofol es el fármaco más ampliamente utilizado para la inducción de anestesia, aunque puede asociarse con inestabilidad hemodinámica.

Otros fármacos (ketamina, etomidato, remimazolam) pueden tener un menor impacto en el sistema cardiovascular, pero el anestesiólogo debe estar preparado para manejar el estado hemodinámico (terapia de infusión, vasopresores), independientemente del fármaco utilizado.

El bloqueo neuromuscular aumenta la eficacia de la ventilación con mascarilla facial y proporciona condiciones óptimas para la intubación traqueal. Sin embargo, cada bloqueador neuromuscular tiene sus propias características que deben considerarse. El rocuronio es más utilizado en la actualidad, debido a la mayor disponibilidad de su antagonista (sugammadex), que permite revertir las acciones del fármaco.

Preoxigenación

La preoxigenación es importante para garantizar la máxima seguridad en el manejo de la vía aérea. Todos los pacientes deben recibir oxigenación previa antes de la inducción de anestesia general. La preoxigenación debe realizarse en posición elevada de la cabeza y, si es posible, utilizando un método que permita crear presión positiva.

En pacientes con riesgo de manejo de vía aérea difícil, se debe utilizar la preoxigenación con administración nasal de oxígeno de alto flujo (HFNO).

La eficacia de la preoxigenación suele verificarse mediante el logro de un valor objetivo de ETO2 ≥0,9 al usar una mascarilla facial; sin embargo, con técnicas de HFNO, esta monitorización es menos fiable.

A continuación, se examinan en detalle las acciones de los especialistas en el manejo de VAD no anticipada según el algoritmo DAS.

Secuencia de acciones y etapas en el manejo de VAD no anticipada

Plan A: Ventilación con mascarilla + intubación traqueal

Objetivos de la etapa:

1. Lograr el éxito en el primer intento;
2. Ante el fracaso se limita el número y duración de los intentos, para prevenir el escenario CICO.

Elementos prácticos de optimización del plan A:

• Cuando sea posible, debe utilizarse la videolaringoscopia(aumenta la seguridad y la eficacia de la intubación traqueal en comparación con la laringoscopia directa, independientemente del tipo de paciente, la condición clínica o la experiencia del operador);
• El número de intentos de intubación debe limitarse a un máximo de tres intentos por el operador principal, permitiéndose un último intento adicional por un colega más experimentado (3+1);
• El éxito de la intubación debe ser verificado mediante un sistema de dos puntos: el flujo estable de dióxido de carbono espirado y la visualización directa del tubo traqueal a través de las cuerdas vocales;
• En caso de dificultades con la laringoscopia o intubación traqueal, la oxigenación se mantiene durante todo el proceso.

Plan B: Uso de dispositivos supraglóticos

Objetivos de la etapa:

1. Mantener la oxigenación;
2. Restaurar la ventilación con SGA.

Elementos prácticos de implementación del plan B:

• Se prefieren los dispositivos supraglóticos (tienen menores riesgos de aspiración, proporcionando un mejor sellado faríngeo);
• El éxito de la ventilación y la oxigenación a través de un dispositivo supraglótico debe confirmarse mediante capnografía en onda y oximetría de pulso;
• Discutir los pasos siguientes con el equipo (la solución más segura es suspender la anestesia y despertar al paciente, ya que otras opciones están asociadas con mayores riesgos para el paciente);
• Continuar sin intubación (en escenarios específicos);
• Al despertar al paciente, se debe estar alerta ante los riesgos de potenciales complicaciones respiratorias al salir de la anestesia, tales como el laringoespasmo;
• Si la intubación traqueal sigue siendo necesaria debido a la situación clínica, se realiza un intento de intubación a través del dispositivo supraglótico guiada por broncoscopia flexible o se procede a una traqueostomía/cricotiroidotomía (si es necesario). La intubación traqueal a ciegas a través del dispositivo supraglótico no está recomendada.

Plan C: Intento final de ventilación con mascarilla facial

La vía aérea puede estar ya dañada por varios intentos fallidos de intubación, y su estado puede empeorar debido al edema causado por manipulaciones repetidas. Esto, a su vez, dificulta el mantenimiento de una oxigenación adecuada.

Elementos prácticos de la ejecución del plan C:

• La ventilación exitosa con mascarilla facial se confirma mediante la curva de capnografía y el mantenimiento o mejora de la saturación de oxígeno en sangre arterial.
• Para aumentar la probabilidad de una oxigenación exitosa, se aplican las siguientes medidas:

1. Asegurar un bloqueo neuromuscular completo y una profundidad anestésica adecuada;
2. Optimizar la posición del paciente;
3. Utilizar cánula orofaríngea y/o nasofaríngea;
4. Emplear una técnica de ventilación a cuatro manos (con dos operadores).

• Si la ventilación con mascarilla facial es exitosa, se debe parar, considerar la suspensión de la anestesia, y también la necesidad de revertir completamente el bloqueo neuromuscular y despertar al paciente de forma controlada. El despertar puede conllevar el riesgo de deterioro adicional de la vía aérea o de complicaciones. La reversión del bloqueo neuromuscular puede empeorar la obstrucción de la vía aérea o dificultar la ventilación con mascarilla facial. Incluso si la ventilación con mascarilla facial es exitosa, es necesario considerar la probabilidad de transición a FONA.
• Si la ventilación con mascarilla facial no es exitosa, se produce el escenario CICO («no puedo intubar, no puedo oxigenar»; «Can’t Intubate, Can’t Oxygenate»). Consecuencia: proceder sin demora al plan de eFONA.

Plan D: Acceso de emergencia a la vía aérea por delante del cuello (eFONA)

eFONA(emergency Front-Of-Neck Airway) es al acceso de emergencia a la vía aérea a través de la parte anterior del cuello, realizado en el escenario CICO como medida de rescate para restablecer la oxigenación. En la práctica, se realiza con mayor frecuencia mediante una cricotirotomía de emergencia (utilizando bisturí, bougie, tubo o técnicas de cánula, dependiendo de las condiciones existentes).

Elementos prácticos de la ejecución del plan D:

• Asegurar la disponibilidad de ayuda;
• Optimizar las condiciones, lo que incluye:

1. Extensión máxima del cuello (generalmente mediante una almohada bajo los hombros o elevando la cabecera de la cama);
2. Administración de una dosis completa de bloqueador neuromuscular (si se ha administrado sugammadex, probablemente se requerirá un bloqueador neuromuscular diferente a rocuronio o vecuronio).

• Continuar el suministro de oxígeno a las vías respiratorias superiores durante todo el procedimiento (lo que puede lograrse mediante el uso de un dispositivo supraglótico, mascarilla facial o cánula nasal);
• Confirmar la efectividad de la ventilación mediante capnografía en onda;
• Tras un eFONA exitoso y la estabilización del paciente, es necesario excluir complicaciones como la intubación bronquial y neumotórax.

Manejo post-evento

Incluso con un resultado favorable, es importante adherirse a los siguientes puntos:

• Disponer de un plan de extubación y estar preparado para manejar la reobstrucción o el edema;
• Documentar el episodio;
• Explicar al paciente lo ocurrido y las medidas tomadas, así como proporcionarle información por escrito (particularmente importante para futuras hospitalizaciones).

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Educación y formación en aspectos de manejo de la vía aérea

La capacitación del personal es fundamental para garantizar de manera efectiva el manejo de la vía aérea difícil. Para maximizar la probabilidad de éxito en el primer intento y minimizar complicaciones, se requiere capacitación regular y continua del equipo multidisciplinario en el manejo de la vía aérea.