Schwierige Atemwege: Strategie zur Patientenversorgung und Handlungsalgorithmen

Unter einem schwierigen Atemweg (schwierige Atemwegssicherung, schwierige Intubation, schwierige Atemwegssituation) versteht man eine klinische Situation, in der ein Facharzt für Anästhesiologie mit erwarteten oder unerwarteten Schwierigkeiten in einer oder mehreren Phasen konfrontiert ist:

• Maskenbeatmung
• Laryngoskopie
• Beatmung mit supraglottischen Atemwegshilfen (SGA)
• Endotracheale Intubation und Extubation
• Notfallkoniotomie (Emergency Front-of-Neck Access, eFONA)
• Beatmung

Probleme bei der Atemwegssicherung (auch Atemwegsmanagement genannt) können schwerwiegende Folgen haben, wie hypoxisch-ischämische Enzephalopathie und den darauffolgenden Tod innerhalb weniger Minuten. Andere Komplikationen umfassen Aspiration von Mageninhalt, Verletzung der Atemwege und der Mundhöhle, Laryngospasmus, Bronchospasmus, Barotrauma, eFONA-Komplikationen usw.

Rechtzeitige Erkennung von schwierigen Atemwegen und eine im Voraus geplante Strategie zur Atemwegssicherung reduzieren das Risiko unerwünschter Folgen und der damit verbundenen Morbidität auf ein Minimum.

Erkennung anatomisch schwieriger Atemwege

Dieser Prozess umfasst die Anamneseerhebung und eine körperliche Untersuchung, die auf die Beurteilung der Atemwege und der Faktoren ausgerichtet ist, die das Atemwegsmanagement beeinflussen können.

Ziel: Vorhersage des Risikos von Beatmungs- und Intubationsproblemen.

Anamneseerhebung

Zu berücksichtigende Elemente bei der Anamneseerhebung umfassen folgende Faktoren:

• Beeinträchtigung der Nasenatmung
• Vorliegen von Schnarchen
• Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
• Atembeschwerden
• Veränderungen der Stimme
• Vorerkrankungen
• Verletzungen und Eingriffe an den oberen Atemwegen und der Luftröhre
• Strahlentherapie der oberen Atemwege
• Frühere Probleme mit Intubation und Beatmung, die von einem früheren Anästhesisten an den Patienten übermittelt wurden

Präoperative körperliche Untersuchung der Atemwege

Es wurde eine Reihe von Bedside-Tests zur Bewertung der Atemwege und zur Diagnose anatomisch schwieriger Atemwege entwickelt. Dazu gehören:

• Visuelle Bewertung (Adipositas, Gesichtsbehaarung, kurzer und dicker Hals prädisponieren zu schwierigen Atemwegen)
• Mundöffnung (eine Öffnung von weniger als drei Fingerbreiten gilt als eingeschränkt)
• Mallampati-Klassifikation (basierend auf der Sichtbarkeit der Gaumenbögen, der Uvula und des weichen Gaumens; Klassen III-IV sind besorgniserregend)
• Thyreomentaler Abstand (Abstand zwischen Schildknorpel und Unterkiefer, gemessen bei maximal überstrecktem Hals, wobei der Wert weniger als 6 cm als kurz gilt)
• Kinn-Brustbein-Abstand (weniger als 12 cm gilt als kurz)
• Halsbeweglichkeit
• Fähigkeit, den Unterkiefer nach vorne zu bewegen (ein objektiverer vergleichbarer Test ist der Upper-Lip-Bite-Test, der die Fähigkeit überprüft, die obere Lippe vollständig mit den unteren Schneidezähnen zu bedecken)

Obwohl diese Tests regelmäßig verwendet werden, haben sie einen begrenzten Wert, was ihre Kombination zur Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit erforderlich macht.

Technologisch anspruchsvollere Untersuchungsmethoden wie Endoskopie, Ultraschall, wache Videolaryngoskopie und radiologische Bildgebung haben in der Routinepraxis zur Beurteilung der Atemwege einen begrenzten Einsatz. Darüber hinaus lassen sich klinischen Studien zufolge die meisten schwierigen Atemwege nicht im Voraus vorhersagen, obwohl die Beurteilung der Atemwege recht häufig durchgeführt wird.

Physiologisch schwierige Atemwege

Neben anatomischen Faktoren sollten auch Risiken physiologischer (z. B. höheres Alter, Schwangerschaft) und pathophysiologischer (z. B. Sepsis, Herzinsuffizienz) Veränderungen berücksichtigt werden. Diese Zustände können die Wirksamkeit der Präoxygenierung verringern und kardiovaskuläre Instabilität verursachen oder verschlimmern sowie zu Komplikationen beim Übergang zur künstlichen Beatmung führen.

Es ist zu beachten, dass anatomisch oder physiologisch schwierige Atemwege unabhängig voneinander auftreten können, wobei ihre Kombination besonders gefährlich ist.

Managementstrategie für den erwarteten und unerwarteten schwierigen Atemweg

Bei einem erwarteten schwierigen Atemweg sind folgende Maßnahmen zu ergreifen:

• Festlegung der ersten Maßnahmen und Notfalloptionen
• Weitergabe der Handlungsstrategie an das Operationsteam
• Vorbereitung der Ausrüstung und Verteilung der Aufgaben im Team

Bei der Planung der Atemwegssicherung sollten alle vorhersehbaren Schwierigkeiten für Ärzte ein Warnsignal darstellen und sie dazu veranlassen, die Möglichkeit einer Wachintubation (Intubation unter Erhalt der Spontanatmung, ATI) mit flexiblem Bronchoskop, Videolaryngoskop oder Tracheostomie zu erwägen.

ATI (Wach- oder Sedierungsintubation) sollte in Betracht gezogen werden, wenn folgende Faktoren erwartet werden:

• Schwierige Masken- oder SGA-Beatmung
• Hohes Aspirationsrisiko
• Intoleranz selbst kurzer Apnoephasen
• Erwartete Schwierigkeiten beim notfallmäßigen invasiven Zugang

Bei unerwartet schwierigen Atemwegen sollten sich die Fachärzte nicht auf wiederholte Versuche beschränken, einen Atemweg auf die gleiche Art zu sichern. Es ist wichtig, die Zeit, Beatmung und Sauerstoffversorgung zu überwachen und nach dem vorab bekannten DAS-Algorithmus (Difficult Airway Society) vorzugehen, der eine Abfolge von Plänen von A bis D umfasst.

Überwachung

Um eine sichere Narkose zu gewährleisten, sind bei allen Patienten zusätzlich zur minimalen Überwachung (Pulsoximetrie, nicht invasive Blutdruckmessung, Elektrokardiographie und Temperaturkontrolle) eine Überwachung des eingeatmeten und ausgeatmeten Sauerstoffs sowie eine Wellenform-Kapnographie erforderlich. Die Wellenform-Kapnographie ist der Goldstandard im Atemwegsmonitoring und sollte in allen Phasen der Atemwegssicherung eingesetzt werden.

Quantitative neuromuskuläre Überwachung sollte verwendet werden, um eine adäquate neuromuskuläre Blockade vor Versuchen der endotrachealen Intubation zu bestätigen, wenn dies möglich ist.

Induktionsmittel

Die erfolgreiche Atemwegssicherung hängt auch von der Auswahl des richtigen Anästhetikums sowie von Dosierung, Art der Verabreichung und erwarteten Nebenwirkungen ab. Propofol ist das am weitesten verbreitete Arzneimittel zur Narkoseeinleitung, kann jedoch mit hämodynamischer Instabilität einhergehen.

Andere Arzneimittel (Ketamin, Etomidat, Remimazolam) können geringere Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System haben, jedoch sollte der Anästhesist bereit sein, den hämodynamischen Zustand zu kontrollieren (Infusionstherapie, Vasopressoren), unabhängig vom verwendeten Medikament.

Eine neuromuskuläre Blockade erhöht die Wirksamkeit der Maskenbeatmung und sorgt für optimale Bedingungen zur endotrachealen Intubation. Dabei hat jeder neuromuskuläre Blocker seine eigenen Eigenschaften, die zu berücksichtigen sind. Rocuronium gewinnt aufgrund der besseren Verfügbarkeit eines Antagonisten (Sugammadex), der die Wirkung des Arzneimittels umkehren kann, immer mehr an Verbreitung.

Präoxygenierung

Präoxygenierung ist wichtig, um maximale Sicherheit beim Atemwegsmanagement zu gewährleisten. Alle Patienten sollten vor der Narkoseeinleitung mit prophylaktischer Sauerstoffanreicherung versorgt werden. Präoxygenierung sollte in Oberkörperhochlagerung durchgeführt werden und, wenn möglich, unter Nutzung einer Technik, die Atemwegsüberdruck erzeugt.

Für Patienten mit Risiko einer erschwerten Atemwegssicherung sollte Präoxygenierung mit einer Nasalen High-Flow-Sauerstofftherapie (HFNO) eingesetzt werden.

Die Wirksamkeit der Präoxygenierung wird normalerweise durch Erreichen eines Zielwerts von ETO2 ≥ 0,9 bei Maskenbeatmung überprüft, wobei dieser Überwachungsansatz bei HFNO-Methoden weniger zuverlässig ist.

Im Weiteren werden die Maßnahmen für das Management unerwartet schwieriger Atemwege nach dem DAS-Algorithmus detailliert beschrieben.

Reihenfolge der Maßnahmen und Schritte im Management unerwartet schwieriger Atemwege

Plan A: Maskenbeatmung + endotracheale Intubation

Ziele der Phase:

1. Erfolg beim ersten Versuch erreichen
2. Im Falle eines Misserfolgs: Anzahl und Dauer weiterer Versuche limitieren, um das CICO-Szenario zu vermeiden

Praktische Elemente zur Optimierung von Plan A:

• Wenn möglich, sollte Videolaryngoskopie verwendet werden(dies erhöht die Sicherheit und Wirksamkeit der endotrachealen Intubation im Vergleich zur direkten Laryngoskopie bei verschiedenen Patienten, in unterschiedlichen Umgebungen und mit unterschiedlichen Operateuren).
• Die Anzahl der Intubationsversuche sollte auf maximal drei begrenzt werden, plus ein abschließender Versuch durch einen erfahrenen Kollegen (3+1).
• Bestätigung einer erfolgreichen Intubation wird mittels einer zweistufigen Überprüfung durchgeführt: durch stabile Kohlendioxid-Ausatmung und Visualisierung des Endotrachealtubus durch die Stimmbänder.
• Sollten Schwierigkeiten bei der Laryngoskopie oder der endotrachealen Intubation auftreten, wird die Sauerstoffversorgung während des gesamten Vorgangs sichergestellt.

Plan B: Verwendung von supraglottischen Atemwegshilfen (SGA)

Ziele der Phase:

1. Aufrechterhaltung der Oxygenierung
2. Wiederherstellung der SGA-Beatmung

Praktische Elemente der Umsetzung von Plan B:

• Die Verwendung einer supraglottischen Atemwegshilfe wird bevorzugt (weniger Aspirationsrisiken, bessere Abdichtung des Rachens).
• Erfolgreiche Beatmung und Oxygenierung über eine supraglottische Atemwegshilfe sollten mit Wellenform-Kapnographie und Pulsoximetrie bestätigt werden.
• Die weiteren Schritte sollten mit dem Team besprochen werden (die sicherste Entscheidung ist die Beendigung der Narkose und das Aufwachen des Patienten, da andere Optionen mit größeren Risiken verbunden sind).
• Der Vorgang wird ohne Intubation fortgesetzt (in bestimmten Szenarien).
• Beim Aufwachen des Patienten ist auf potenzielle Risiken von Atemwegskomplikationen bei der Narkoseausleitung wie Laryngospasmus zu achten.
• Wenn die endotracheale Intubation aufgrund der klinischen Situation notwendig ist, wird ein Versuch der Intubation durch eine supraglottische Atemwegshilfe mit einem flexiblen Bronchoskop oder Tracheostomie/Koniotomie (falls erforderlich) durchgeführt. Blinde endotracheale Intubation über eine supraglottische Atemwegshilfe wird nicht empfohlen.

Plan C: Letzter Versuch der Maskenbeatmung

Die Atemwege könnten bereits durch mehrere erfolglose Intubationsversuche verletzt worden sein, und ihr Zustand könnte sich durch ein Ödem der Atemwege aufgrund wiederholter Manipulationen weiter verschlechtern. Dies wiederum trägt zur Erhöhung der Komplexität bei, eine adäquate Oxygenierung sicherzustellen.

Praktische Elemente der Umsetzung von Plan C:

• Erfolgreiche Maskenbeatmung wird durch Kapnographiekurve und entweder Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes bestätigt.
• Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Oxygenierung wird durch folgende Maßnahmen erreicht:

1. Vollständige neuromuskuläre Blockade und angemessene Narkosetiefe
2. Optimierung der Patientenposition
3. Verwendung einer oro- und nasopharyngealen Atemwegshilfe oder beider gleichzeitig
4. Anwendung der „Zweihelfer-Methode“ durch zwei Helfer (doppelter C-Griff)

• Wenn die Maskenbeatmung erfolgreich ist, sollte die Narkose beendet und die neuromuskuläre Blockade vollständig aufgehoben werden, um eine vorsichtige Narkoseausleitung durchzuführen. Das Aufwachen könnte mit dem Risiko weiterer Verschlechterungen oder Komplikationen verbunden sein. Die Aufhebung der neuromuskulären Blockade könnte die Obstruktion der Atemwege verschlimmern oder die Maskenbeatmung erschweren. Selbst wenn die Maskenbeatmung erfolgreich ist, sollte der Übergang zu FONA erwogen werden.
• Sollte die Maskenbeatmung ineffektiv sein, tritt das CICO-Szenario ein („Can’t Intubate, Can’t Oxygenate“). Es folgt der sofortige Übergang zum Plan für die eFONA-Durchführung.

Plan D: Notfallkoniotomie (eFONA)

eFONA(Emergency Front-of-Neck Access) stellt einen Notfallzugang zu den Atemwegen über die vordere Halsfläche dar, der in einer CICO-Situation als lebensrettende Maßnahme für die Wiederherstellung der Sauerstoffzufuhr durchgeführt wird. In der Praxis ist dies meist durch eine Notfallkoniotomie dargestellt (Verwendung einer Technik mit Skalpell, Bougie, Tubus oder Kanüle, abhängig von den vorhandenen Bedingungen).

Praktische Elemente der Umsetzung von Plan D:

• Sicherstellung der Verfügbarkeit von Hilfe
• Optimierung der Bedingungen, die Folgendes umfasst:

1. Maximale Streckung des Halses (in der Regel durch Unterlegen eines Kissens unter die Schultern oder durch Anheben des Bettkopfteils)
2. Verabreichung einer vollen Dosis eines neuromuskulären Blockers (falls Sugammadex bereits verabreicht wurde, ist wahrscheinlich ein von Rocuronium oder Vecuronium unterschiedlicher neuromuskulärer Blocker erforderlich)

• Fortsetzung der Sauerstoffzufuhr in die oberen Atemwege während des gesamten Verfahrens (dies kann durch eine supraglottische Atemwegshilfe, eine Gesichtsmaske oder eine Nasenkanüle erreicht werden)
• Bestätigung der Wirksamkeit der Beatmung durch Wellenform-Kapnographie
• Nach erfolgreicher eFONA-Durchführung und Stabilisierung des Zustands des Patienten müssen Komplikationen wie bronchiale Intubation und Pneumothorax ausgeschlossen werden

Nachsorge

Selbst bei günstigem Ausgang ist es wichtig, die folgenden Punkte zu beachten:

• Vorhandensein eines Extubationsplans und Bereitschaft für Reobstruktion/Ödem
• Dokumentation des Vorfalls
• Aufklärung des Patienten darüber, was geschehen ist und welche Maßnahmen ergriffen wurden, sowie die Bereitstellung schriftlicher Informationen für den Patienten (besonders wichtig für zukünftige Krankenhausaufenthalte)

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Ausbildung und Schulung zu Atemwegssicherungsaspekten

Die Schulung des Personals ist von grundlegender Bedeutung für die effektive Umsetzung des Managements schwieriger Atemwege. Regelmäßige und kontinuierliche Schulung des multidisziplinären Teams zur Atemwegssicherung wird benötigt, um beim ersten Versuch zuverlässig erfolgreich zu sein und Komplikationen zu minimieren.