Voies aériennes difficiles (VAD) : stratégie de gestion du patient et algorithmes d’action

Kiziukevich I. Médecin de l'USI, MD

15 minutes de lecture · janvier 29, 2026

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Les voies aériennes difficiles (VAD) sont une situation clinique dans laquelle le médecin anesthésiste-réanimateur rencontre des difficultés, attendues ou inattendues, à un ou plusieurs stades de la prise en charge des voies aériennes :

ventilation au masque facial ;
laryngoscopie ;
ventilation à l’aide de dispositifs supraglottiques (SGA) ;
intubation et extubation trachéale ;
accès d’urgence par l’avant du cou (eFONA) ;
ventilation.

Les difficultés de gestion des voies aériennes peuvent entraîner des conséquences graves, telles que des lésions cérébrales hypoxiques et la mort dans les minutes qui suivent. D’autres complications incluent l’aspiration du contenu gastrique, les traumatismes des voies aériennes ou buccales, le laryngospasme, le bronchospasme, le barotraumatisme, les complications de l’eFONA et d’autres.

La reconnaissance précoce des VAD et l’élaboration préalable d’une stratégie de gestion permettent de minimiser la probabilité de conséquences indésirables et la morbidité associée.

Reconnaissance des voies aériennes anatomiquement difficiles

Ce processus est réalisé au moyen de l’anamnèse et de l’examen physique, en ciblant l’évaluation des voies aériennes ainsi que les facteurs susceptibles d’influencer leur prise en charge.

Objectif : prédire le risque de difficultés survenant lors de la ventilation et de l’intubation.

Anamnèse

Les éléments devant être précisés lors de la collecte de l’anamnèse sont les suivants :

perturbation de la respiration nasale ;
présence de ronflements ;
syndrome d’apnées obstructives du sommeil ;
dyspnée ;
altérations de la voix ;
antécédents de maladies ;
blessures et opérations des voies aériennes supérieures et de la trachée ;
radiothérapie de la région des voies aériennes supérieures (VAS) ;
Antécédents de difficultés d’intubation ou de ventilation signalés par les anesthésistes-réanimateurs précédents.

Examen physique préopératoire des voies aériennes

Divers tests cliniques au lit du patient ont été mis au point pour l’évaluation des voies aériennes supérieures et le dépistage de celles qui s’avèrent anatomiquement difficiles. Parmi ceux-ci figurent :

inspection (l’obésité, la pilosité faciale, un cou court et large prédisposent aux VAD) ;
ouverture buccale (une ouverture inférieure à la largeur de trois travers de doigt est considérée comme limitée) ;
score de Mallampati (test fondé sur la visibilité des piliers du voile du palais, de la luette et du voile du palais ; les classes III et IV sont associées à un risque accru d’intubation difficile) ;
distance thyro-mentonnière (distance entre le cartilage thyroïde et le menton, mesurée en extension cervicale maximale ; une valeur inférieure à 6 cm est considérée comme courte) ;
distance sterno-mentonnière (une valeur inférieure à 12 cm est considérée comme courte) ;
mobilité cervicale ;
protrusion mandibulaire (un test apparenté et plus objectif est le test de morsure de la lèvre supérieure, qui évalue la capacité du patient à recouvrir entièrement la lèvre supérieure par les incisives inférieures).

Bien que ces tests soient couramment utilisés, leur valeur prédictive est limitée ; leur combinaison est donc recommandée pour améliorer la précision diagnostique.

Les méthodes d’évaluation de haute technicité, telles que l’endoscopie, l’échographie, la vidéolaryngoscopie chez le patient vigile et l’imagerie médicale, ne trouvent qu’une application restreinte dans la pratique quotidienne du dépistage des VAD. De plus, bien que l’évaluation des voies aériennes soit systématique, les études cliniques montrent que la majorité des VAD ne sont pas prédites en préopératoire.

Voies aériennes physiologiquement difficiles

Outre les facteurs anatomiques, les modifications physiologiques (par exemple, l’âge avancé, la grossesse) et physiopathologiques (par exemple, le sepsis, l’insuffisance cardiaque) doivent être prises en compte. Ces états peuvent réduire l’efficacité de la préoxygénation, déclencher ou aggraver une instabilité hémodynamique et compliquer la transition vers la ventilation mécanique (VM).

Il convient de rappeler que les difficultés anatomiques et physiologiques des voies aériennes peuvent coexister de façon indépendante, leur association étant particulièrement redoutable.

Stratégie de prise en charge des VAD « prévues » et « imprévues »

Si les VAD sont « prévues », il convient d’effectuer les actions suivantes :

élaborer un plan d’action primaire et des plans de secours ;
communiquer la stratégie à l’équipe chirurgicale ;
préparer le matériel et répartir les rôles au sein de l’équipe.

Lors de la planification du contrôle des voies aériennes, toute difficulté prévue doit éveiller la vigilance des praticiens et les conduire à envisager une intubation vigile (awake tracheal intubation, ATI) à l’aide d’un fibroscope souple ou d’un vidéolaryngoscope, voire, à défaut, une trachéotomie chirurgicale.

L’ATI (intubation vigile, avec ou sans sédation) doit être envisagée en présence des éléments suivants :

ventilation difficile au masque facial ou au moyen d’un dispositif supraglottique (DSG) ;
risque élevé d’aspiration ;
intolérance à une apnée, même brève ;
difficulté anticipée d’accès invasif d’urgence.

En cas des VAD imprévues, l’équipe ne doit pas persister dans des tentatives répétées de prise en charge par la même technique. Il importe de surveiller le temps écoulé, la ventilation et l’oxygénation, et de poursuivre l’application de l’algorithme de la DAS (Difficult Airway Society), qui constitue un enchaînement de plans A à D.

Prise en charge de l'intubation trachéale difficile imprévue. eFONA : accès d’urgence aux voies aériennes par la face antérieure du cou
FONA : accès aux voies aériennes par la face antérieure du cou
SAD : dispositif supraglottique destiné à assurer la perméabilité des voies aériennes. — Prise en charge de l’intubation trachéale difficile imprévue. eFONA : accès d’urgence aux voies aériennes par la face antérieure du cou
FONA : accès aux voies aériennes par la face antérieure du cou
SAD : dispositif supraglottique destiné à assurer la perméabilité des voies aériennes

Surveillance

Outre la surveillance standard (oxymétrie de pouls, mesure non invasive de la pression artérielle, électrocardiographie et surveillance de la température), tous les patients doivent bénéficier du monitorage de la fraction inspirée et expirée d’oxygène ainsi que d’une capnographie avec tracé continu. La capnographie avec tracé continu constitue la référence pour le monitorage des voies aériennes et doit être employée à toutes les étapes du contrôle de leur perméabilité.

Un monitorage neuromusculaire quantitatif doit être réalisé, lorsque cela est possible, pour confirmer un bloc neuromusculaire adéquat avant toute tentative d’intubation trachéale.

Agents d’induction

Le succès du contrôle des voies aériennes dépend également du choix d’un anesthésique adapté, de sa posologie, de son mode d’administration et de ses effets indésirables attendus. Le propofol est l’anesthésique le plus couramment utilisé pour l’induction ; cependant, il peut entraîner une instabilité hémodynamique.

D’autres agents (kétamine, étomidate, rémimazolam) peuvent exercer des répercussions hémodynamiques moindres, mais l’anesthésiste doit être prêt à corriger toute instabilité (remplissage vasculaire, vasopresseurs), quel que soit l’agent utilisé.

La curarisation améliore les conditions de ventilation au masque facial et permet d’obtenir des conditions optimales pour l’intubation trachéale. Toutefois, chaque curare présente des caractéristiques propres qui doivent être prises en compte.
Le rocuronium connaît un succès croissant grâce à la disponibilité de son antagoniste spécifique (sugammadex), qui permet une réversion rapide de son effet.

Préoxygénation

La préoxygénation est indispensable à l’optimisation de la sécurité du contrôle des voies aériennes. Tous les patients doivent être préoxygénés avant l’induction de l’anesthésie générale. La préoxygénation doit être réalisée en position de Fowler et, lorsque cela est possible, avec application d’une pression positive des voies aériennes.

Chez les patients à risque de VAD, la préoxygénation doit s’effectuer au moyen d’une oxygénothérapie nasale à haut débit (ONHD).

L’efficacité de la préoxygénation est généralement appréciée par l’atteinte d’une fraction télé-expiratoire d’oxygène (FeO₂ / EtO₂) ≥ 0,9 au masque facial ; toutefois, avec l’ONHD, ce monitorage est moins fiable.

Nous détaillerons ci-après la conduite à tenir devant des VAD imprévues, conformément à l’algorithme de la DAS.

Algorithme de prise en charge des VAD imprévues

Plan A : ventilation au masque facial et intubation trachéale

Objectifs des étapes :

réussite dès la première tentative ;
en cas d’échec, limiter le nombre et la durée des tentatives supplémentaires, afin d’éviter le scénario CICO.

Éléments pratiques d’optimisation du plan A :

lorsque cela est possible, recourir à la vidéolaryngoscopie,qui améliore la sécurité et l’efficacité de l’intubation trachéale par rapport à la laryngoscopie directe, quel que soit le profil du patient, le contexte clinique ou l’expérience de l’opérateur ;
le nombre de tentatives d’intubation doit être limité à un maximum de trois, suivies d’une tentative ultime effectuée par un praticien plus expérimenté (règle dite des 3 + 1) ;
confirmation de la bonne position de la sonde d’intubation par double vérification : détection d’une courbe capnographique soutenue du CO₂ expiré et visualisation directe du passage de la sonde entre les cordes vocales ;
en cas de difficultés de la laryngoscopie ou l’intubation trachéale, l’oxygénation doit être maintenue en permanence.

Plan B : recours aux dispositifs supraglottiques (DSG)

Objectifs des étapes :

maintien de l’oxygénation ;
rétablissement de la ventilation au moyen d’un DSG.

Éléments pratiques d’exécution du plan B :

le dispositif recommandé est un DSG de deuxième génération, qui présente un moindre risque d’aspiration et une meilleure étanchéité pharyngée ;
la ventilation et l’oxygénation par l’intermédiaire du DSG doivent être confirmées par capnographie avec tracé continu et par oxymétrie de pouls ;
discussion des étapes suivantes avec l’équipe (la solution la plus sûre est l’interruption de l’anesthésie et le réveil du patient, car les autres alternatives comportant un risque accru ;
poursuivre la prise en charge sans intubation (dans des situations particulières) ;
lors de l’émergence anesthésique, rester vigilant à l’égard des complications potentielles des voies aériennes (par exemple, laryngospasme) ;
si l’intubation trachéale s’avère indispensable, réalisation d’une intubation guidée à travers le dispositif supraglottique à l’aide d’un fibroscope bronchique ou, si nécessaire, d’une cricothyrotomie/trachéotomie ; L’intubation trachéale à l’aveugle par l’intermédiaire d’un DSG n’est pas recommandée.

Plan C : dernière tentative de ventilation au masque facial

Les voies aériennes peuvent déjà être lésées par plusieurs tentatives d’intubation infructueuses et leur état peut encore se détériorer en raison de l’œdème des voies aériennes causé par des manipulations répétées. Cela rend l’oxygénation adéquate encore plus difficile.

Éléments pratiques d’exécution du plan С :

La ventilation réussie au masque facial est confirmée par la courbe de capnographie et le maintien ou l’amélioration de la saturation artérielle en oxygène ;
L’augmentation de la probabilité de succès de l’oxygénation est assurée par :

un bloc neuromusculaire complet et une profondeur anesthésique adéquate ;
l’optimisation de la position du patient ;
l’utilisation d’une canule oropharyngée, d’une canule nasopharyngée ou des deux simultanément ;
Recours à la technique de ventilation à « quatre mains », réalisée par deux médecins.

Si la ventilation au masque facial est efficace, il est recommandé de marquer une pause, d’envisager l’interruption de l’anesthésie, de procéder à une décurarisation complète et à un réveil prudent du patient. Le réveil peut s’accompagner d’un risque de détérioration ou de complications supplémentaires des voies aériennes. La levée du bloc neuromusculaire peut aggraver une obstruction des voies aériennes ou rendre difficile la ventilation au masque facial. Même en cas de succès de la ventilation au masque facial, le recours à l’eFONA doit être envisagé.
Si la ventilation au masque facial est inefficace, on se retrouve dans la situation CICO (« je ne peux pas intuber, je ne peux pas ventiler » ; Can’t Intubate, Can’t Oxygenate). Conséquence : passage immédiat à l’eFONA.

Plan D : accès cervical antérieur d’urgence (eFONA)

eFONA(emergency Front-Of-Neck Airway) désigne l’accès d’urgence aux voies aériennes par la face antérieure du cou, réalisé en situation CICO comme manœuvre de sauvetage pour restaurer l’oxygénation. En pratique, il s’agit le plus souvent d’une cricothyroïdotomie d’urgence (réalisée au bistouri avec bougie et sonde d’intubation, ou par technique canulaire, selon les circonstances cliniques).

Éléments pratiques d’exécution du plan D :

Assurer la présence d’une aide ;
Optimisation des conditions opératoires, qui comprend :

une extension maximale du cou (en plaçant un coussin sous les épaules ou en relevant la tête de lit) ;
l’administration d’une dose pleine de curare (si le sugammadex a déjà été injecté, un curare autre que le rocuronium ou le vécuronium sera probablement nécessaire).

Apport continu d’oxygène dans les voies aériennes supérieures (VAS) tout au long de la procédure, obtenu au moyen d’un DSG, d’un masque facial ou de lunettes nasales ;
Confirmation de l’efficacité de la ventilation par capnographie avec tracé continu ;
Après la réalisation de l’eFONA et la stabilisation du patient, il convient d’exclure d’éventuelles complications, telles qu’une intubation sélective ou un pneumothorax.

Prise en charge post-événementielle

Même en cas d’issue favorable, il importe de respecter les recommandations suivantes :

un plan d’extubation et une préparation à la réobstruction ou à l’œdème laryngé ;
une documentation complète de l’épisode ;
une explication claire au patient de ce qui s’est passé et des mesures prises, accompagnée d’une information écrite (particulièrement importante pour les futures anesthésies ou hospitalisations).

Enseignement et formation à la prise en charge des voies aériennes

La formation du personnel est essentielle à une prise en charge efficace des VAD. Pour garantir un succès systématique dès la première tentative et réduire au minimum les complications, une formation régulière et continue de l’équipe pluridisciplinaire à la prise en charge des voies aériennes est indispensable.

FAQ

1. Qu’entend-on par « voies aériennes difficiles » ?

Il s’agit d’une situation où la ventilation au masque facial, la mise en place d’un dispositif supraglottique, l’intubation trachéale ou l’accès d’urgence par la face antérieure du cou sont difficiles.

2. Quelle est la priorité principale dans la prise en charge d’un patient présentant des VAD ?

Oxygénation continue : assurer d’abord l’oxygène et la ventilation, puis la sonde « idéale ».

3. Pourquoi les tentatives répétées d’intubation trachéale sont-elles dangereuses ?

Elles provoquent un œdème et un traumatisme, compromettent la ventilation et augmentent le risque de CICO.

4. Quels « signaux d’alarme » dans les antécédents sont les plus importants à prendre en compte ?

Difficultés dans les intubations ou ventilations par masque antérieures, opérations et radiothérapie de la tête et du cou, syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), limitation de la mobilité du cou et de la bouche.

5. Quelle est la fiabilité du score de Mallampati pour prédire les VAD ?

En tant que test isolé, sa fiabilité est limitée ; il est préférable de combiner plusieurs critères anatomiques et le contexte clinique.

6. Quand faut-il privilégier l’intubation vigile ?

Elle est indiquée lorsque l’on anticipe une ventilation ou une intubation difficile, en cas de risque élevé d’aspiration, de mauvaise tolérance à l’apnée ou d’accès d’urgence potentiellement difficile.

7. Quand faut-il déclarer un scénario CICO et passer à l’eFONA ?

Lorsque l’oxygénation devient impossible (chute rapide de la SpO₂) malgré l’échec de l’intubation et l’impossibilité de ventiler efficacement avec un masque facial ou un dispositif supraglottique.

8. Que doit-on obligatoirement documenter après un épisode de VAD difficile ?

Les difficultés rencontrées, les dispositifs et techniques qui ont été efficaces, la taille de la sonde d’intubation, la position du patient pendant la procédure, les complications survenues ainsi que les recommandations pour les prises en charge futures.

Références

VOKA 3D Anatomy & Pathology – Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [Internet] [VOKA 3D Anatomie et Pathologie – Atlas 3D complet d’anatomie et de pathologie [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology (VOKA 3D Anatomie et Pathologie).

Disponible à l’adresse suivante : https://catalog.voka.io/

Ahmad I., El-Boghdadly K., Iliff H. (2026). Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults.[Recommandations de la Difficult Airway Society 2025 pour la prise en charge de l’intubation trachéale difficile non anticipée chez l’adulte]. British Journal of Anaesthesia, 136 (1): 283—307. doi.org/10.1016/j.bja.2025.10.006.

Jeffrey L Apfelbaum J.L., Hagberg C.A., Connis R.T. (2022). 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.[Recommandations de pratique 2022 de l’American Society of Anesthesiologists pour la prise en charge des voies aériennes difficiles]. Anesthesiology, 136(1) : 31-81. doi : 10.1097/ALN.0000000000004002.

Sajayan A., Nair A., McNarry A.F. (2022). [Analyse d’une base de données nationale sur les voies aériennes difficiles]. Anaesthesia. 77(10):1081-1088. doi : 10.1111/anae.15820.

Rosenblatt WH, Artime C. Management of the anatomically difficult airway for general anesthesia in adults.[Prise en charge des voies aériennes anatomiquement difficiles en anesthésie générale chez l’adulte]. Dans : Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2025 [mis à jour le 13 nov. 2024 ; cité en déc. 2025].

Disponible à l’adresse suivante : https://www.uptodate.com/

Law J.A., Duggan L.V., Asselin M. (2021). Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 1.[Recommandations consensuelles mises à jour du Canadian Airway Focus Group pour la prise en charge des voies aériennes difficiles : partie 1].
Difficult airway management encountered in an unconscious patient. [Prise en charge des voies aériennes difficiles chez un patient inconscient]. Canadian Journal of Anesthesia, 68(9):1373–1404. doi : 10.1007/s12630-021-02007-0.