Princípios básicos da anestesia geral

Anestesia geral (AG) é uma condição controlada e reversível que resulta em perda de consciência, amnésia, analgesia, relaxamento ou imobilização muscular e redução das reações autonômicas adversas à estimulação dolorosa. Esse estado é induzido com o objetivo de realizar procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos intervencionistas, mantendo a homeostase fisiológica.

Avaliação pré-anestésica

Antes da anestesia, todos os pacientes são submetidos a uma avaliação do estado de saúde, de potenciais riscos perioperatórios e do nível de preparação para o procedimento.

A avaliação de risco perioperatório ajuda a identificar pacientes vulneráveis ​​com antecedência, otimizar a condição dos pacientes, determinar o plano anestésico (monitorização necessária, estratégia de infusão, cuidados pós-operatórios), orientar o paciente, discutir os riscos esperados e obter o consentimento informado.

O sistema de classificação de estado físico ASA é amplamente utilizado na prática clínica como um indicador básico da gravidade do paciente, assim como as escalas a seguir: ACS NSQIP Surgical Risk Calculator para pacientes cirúrgicos não cardíacos, o RCRI para avaliação de complicações cardiovasculares e outros.

As principais etapas da anestesia geral

A anestesia geral moderna inclui três etapas:

• Indução;
• Manutenção da anestesia;
• Despertar.

1. Indução

Essa etapa consiste em induzir a inconsciência do paciente, administrando uma concentração adequada de anestésico e, em seguida, mantendo a anestesia. A indução da anestesia é a etapa mais vulnerável, quando o paciente em questão de minutos passa de reflexos protetores preservados para apneia e potencial hipotensão.

A segurança é garantida pela preparação prévia:

• Avaliação de paciente/procedimento/consentimento;
• Verificação do aparelho de anestesia e da disponibilidade de materiais e medicamentos necessários;
• Preparação para perda de sangue esperada e disponibilidade de hemoderivados;
• Avaliação das vias aéreas e do risco cirúrgico.

Principais agentes de indução

A indução pode ser feita por via intravenosa ou por via inalatória, dependendo da situação clínica ou da idade do paciente. Em pacientes adultos, a indução intravenosa é preferencial e inclui um hipnótico (propofol, etomidato, cetamina), um adjuvante (opioide e/ou benzodiazepínico) e um relaxante muscular, caso a intubação esteja planejada.

A anestesia inalatória é frequentemente adicionada como um componente complementar da indução anestésica após alcançar a perda primária de consciência com hipnóticos intravenosos ou como única opção.

Proteção das vias aéreas

O gerenciamento das vias aéreas (VA) é parte integrante da anestesia geral, garantindo a ventilação e oxigenoterapia adequadas e, além disso, a administração de gáses anestésicos.

Dispositivos para o gerenciamento das vias aéreas:

• Máscara facial: é utilizada durante a indução antes que outros dispositivos sejam colocados, bem como durante a anestesia para procedimentos curtos que não exigem relaxamento muscular.
• Dispositivos supraglóticos (máscara laríngea): é inserida na orofaringe, sendo em seguida colocada acima da laringe. Ela ser usada ​​como principal dispositivo para respiração espontânea ou ventilação controlada, no entanto, sem oferecer uma proteção completa contra a aspiração. Também podem ser usados ​​como conduto para intubação ou em pacientes com vias aéreas difíceis.
• Tubo endotraqueal: é colocado por meio da laringoscopia direta com a extremidade distal na traqueia Ele é utilizado em pacientes com risco de aspiração, em procedimentos prolongados ou quando há necessidade de relaxamento muscular. Dor de garganta pós-operatória é o efeito colateral mais comum da intubação endotraqueal.

Situações específicas: incluem alto risco de aspiração (requerendo a SRI) e vias aéreas difíceis.

2. Manutenção da anestesia

O principal objetivo desta fase é manter a anestesia cirúrgica de estágio 3 em uma profundidade segura, especialmente em pacientes idosos e naqueles com comorbidades significativas. Isso inclui os seguintes aspectos:

1. Manutenção da homeostase fisiológica: a estabilidade hemodinâmica, manutenção da ventilação e oxigenação e controle da temperatura.
2. Prevenção do despertar intraoperatório.
3. Proporcionamento de analgesia suficiente.
4. Relaxamento muscular: para facilitar o procedimento cirúrgico ou prevenir movimentos, se necessário.

A manutenção da anestesia pode ser alcançada principalmente pelos métodos inalatórios ou principalmente pelas técnicas intravenosas. O anestésico ideal deve ter:

1. Início de ação rápido;
2. Efeitos cardiopulmonares mínimos;
3. Eliminação rápida do fluxo sanguíneo.

Nenhum anestésico existente é ideal para todos os pacientes; todos os medicamentos anestésicos têm potenciais efeitos colaterais.

Então, os métodos de manutenção da anestesia podem incluir apenas o uso de anestésicos inalatórios isoladamente, o uso da anestesia intravenosa total ou uma combinação de um ou mais agentes inalatórios com diversos sedativos e analgésicos intravenosos (opioides e não opioides), com ou sem o uso de relaxante muscular.

Anestésicos inalatórios

Provocam a perda de consciência, mas também possuem outras propriedades, incluindo a analgesia (óxido nitroso) e o relaxamento muscular (isoflurano). Todos os anestésicos são gases liquefeitos sob pressão ou líquidos voláteis. A potência dos anestésicos inalatórios é medida pelo valor da CAM, que significa a concentração alveolar mínima do fármaco que impede uma reação a um estímulo cirúrgico em 50% dos pacientes a uma pressão de 1 atm.

Anestésicos inalantes:

• Voláteis (sevoflurano, desflurano, isoflurano e, em alguns países, halotano): podem ser utilizados ​​como agentes isolados para a manutenção da anestesia geral;
• Óxido nitroso: um adjuvante durante a manutenção da anestesia geral.

Vantagens da anestesia inalatória:

• Um controle fácil e rápido da profundidade anestésica (determinação da concentração do anestésico ao final da expiração) e a capacidade de controlar a concentração necessária do anestésico.
• Redução do tônus ​​muscular dependente da dose, permitindo minimizar a dosagem de relaxantes musculares.
• Despertar de forma previsível e rápida.
• Econômico em determinadas condições

Desvantagens da anestesia inalatória:

• Depressão respiratória e hemodinâmica dependente da dose.
• Aumento de risco de náusea e vômito no pós-operatório.
• Potencial agente causador da hipertermia maligna.

Anestésicos intravenosos

Trata-se de medicamentos que, quando administrados em doses adequadas, causam perda súbita da consciência (na maioria das vezes, a indução é alcançada após um período de circulação “mão-cérebro”). O método de manutenção da anestesia geral exclusivamente por via intravenosa é chamado de anestesia intravenosa total (TIVA).

As doses de infusão de anestésicos intravenosos são ajustadas com base na idade, no IMC, na fragilidade e nas comorbidades. Quando anestésicos intravenosos de diferentes classes são combinados, ocorre o sinergismo (redução da dose de cada agente).

Componentes essenciais da anestesia intravenosa:

• Anestésico sedativo hipnótico: na maioria das vezes, é o propofol;
• Componente analgésico: na maioria das vezes, são os opioides: remifentanil, fentanil, sufentanil, hidromorfona, morfina;
• Adjuvantes: podem ser utilizados ​​para reduzir ou substituir o propofol como hipnótico ou o opioide como componente analgésico. Eles incluem os benzodiazepínicos (midazolam, remimazolam), os agonistas alfa-2 (dexmedetomidina), os anestésicos locais (lidocaína) e outros.

Vantagens da TIVA como método de manutenção da anestesia:

• Uma ótima opção quando a técnica inalatória é indesejável/impossível (intervenções nas vias aéreas, transporte).
• Não é um agente causador da hipertermia maligna.
• Menor risco de náusea e vômito no pós-operatório (NVPO).
• Aspecto ambiental (menor impacto ambiental em comparação com a anestesia inalatória).

Desvantagens da TIVA:

• Não permite controlar a concentração final no sangue e, consequentemente, controlar a profundidade da anestesia.
• Existe o risco de despertar involuntário caso o medicamento não seja administrado, o que exige maiores requisitos de segurança para o sistema de infusão e a monitorização por EEG.
• Depressão respiratória e hemodinâmica dose-dependente, semelhante à observada com agentes inalatórios.

Relaxantes musculares

Os relaxantes musculares, ou bloqueadores neuromusculares (BNMs), são divididos em duas classes com base em seu mecanismo de ação:

1. Despolarizantes (succinilcolina).
2. Não despolarizantes: têm início de ação mais lento e duração de ação mais longa. Os relaxantes musculares não despolarizantes são classificados segundo a duração de ação: de longa duração (pancurônio), de duração intermediária (vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio) e de curta duração (mivacúrio).

A escolha de um BNM específico baseia-se na duração prevista do procedimento cirúrgico e na presença de disfunção renal ou hepática grave.

Vantagens do BNM:

• Otimização das condições cirúrgicas (relaxamento muscular no campo cirúrgico, por exemplo, leva à redução da pressão durante a laparoscopia).
• Redução do número total de doses de anestésicos e facilitação da sincronização com o ventilador pulmonar.

Desvantagens e riscos dos BNMs:

• O bloqueio neuromuscular residual é um fator de risco significativo para morbidade e mortalidade associadas à anestesia; por este motivo, é recomendada a monitorização quantitativa — TOF.
• Anafilaxia (os BNMs estão entre as causas mais comuns de anafilaxia perioperatória).
• O relaxante muscular despolarizante succinilcolina é um agente causador da hipertermia maligna.

3. Despertar

Um retorno gradual da consciência após a suspensão do anestésico e dos adjuvantes ao final do procedimento, resultando em uma transição suave da anestesia cirúrgica para a vigília.

Principais objetivos dessa etapa:

1. Suspender/reduzir a administração dos anestésicos, mantendo a analgesia adequada.
2. Restaurar a respiração espontânea e os reflexos protetores.
3. Remover o relaxamento muscular residual antes da extubação; reverter o bloqueio muscular (neostigmina, sugammadex).
4. Prevenção e tratamento de NVPO.
5. Capacidade de manejar certas complicações quando um paciente desperta da anestesia geral, como hipertensão, taquicardia, tremores, problemas respiratórios (laringoespasmo, broncoespasmo) e agitação grave.
6. Transporte da sala de cirurgia para a sala de recuperação pós-anestésica para cuidados adicionais.

Monitorização em anestesia geral

A monitorização é um componente básico e obrigatório da anestesia geral. O médico anestesiologista deve controlar não apenas as variáveis ​​fisiológicas do paciente mas também o equipamento de anestesia, visto que a anestesia e a cirurgia podem causar alterações rápidas nos sinais vitais.

Monitorização básica

1. Oxímetro de pulso.
2. Eletrocardiograma (ECG).
3. Medição não invasiva da pressão arterial.
4. Termometria.
5. Capnografia (EtCO2).
6. Alertas sobre uma baixa concentração de oxigênio e a interrupção da ventilação.
7. Monitorização quantitativa do volume da mistura gasosa expirado.

Monitorização avançada

1. Pressão arterial invasiva (linha arterial): é necessária em casos de alto risco de instabilidade hemodinâmica, em cirurgias complexas de grande porte, em flutuações rápidas esperadas da pressão arterial, quando é necessário coletar gases e em titulação precisa de medicamentos vasoativos.
2. Monitoramento neuromuscular quantitativo (TOF/TOFR, eletromiografia, aceleromiografia): indicado em pacientes recebendo NMBA para dosagem e confirmação da recuperação, alvo antes da extubação: TOF ≥ 0,9.
3. Monitorização da profundidade da anestesia utilizando o EEG processado (BIS): é preferível ao utilizar a TIVA.
4. Presença de um cateter venoso central e monitorização da pressão venosa central (PVC): acesso periférico inadequado, necessidade de infusão/transfusão rápida, componente da avaliação da sobrecarga de volume.
5. Monitorização hemodinâmica avançada (ECG transesofágico, cateterismo da artéria pulmonar — cateter de Swan-Ganz e outros): é necessário em pacientes com alto risco de complicações, em cirurgia cardíaca e em cirurgias de alto risco.
6. Monitorização contínua da temperatura: cirurgias longas, necessidade de reaquecimento ativo ou risco de hipotermia.

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Cuidados pós-operatórios

A maioria dos pacientes é transportada para a sala de recuperação pós-anestésica para garantir o tratamento oportuno dos efeitos colaterais pós-operatórios. Pacientes em estado crítico, conscientes ou intubados são transportados para a unidade de terapia intensiva para o tratamento adicional.