Lésions de l’oreille moyenne et interne : symptômes, diagnostic et traitement

Les traumatismes de l’oreille moyenne et interne impliquent des lésions anatomiques et fonctionnelles de l’oreille moyenne et/ou interne causées par une force pathologique et entraînant une perte auditive ou des troubles vestibulaires.

La perforation traumatique de la membrane tympanique est une perturbation de l’intégrité de la membrane tympanique causée par un stimulus externe et accompagnée d’une perte auditive.

La lésion des osselets de l’ouïe représente une pathologie dans laquelle l’intégrité des osselets de l’ouïe est perturbée ; cela entraîne une altération de la transmission du son aux structures de l’oreille interne.

L’hémotympan est un épanchement de sang dans la cavité tympanique lorsque la membrane tympanique est intacte.

La fracture de la partie pétreuse de l’os temporal est une perturbation de l’intégrité anatomique de l’os temporal causée par un impact mécanique, qui endommage les structures situées à l’intérieur de la partie pétreuse.

La mastoïdite post-traumatique est une altération inflammatoire de la muqueuse et du tissu osseux du processus mastoïde due à un traumatisme.

Classification des lésions de l’oreille moyenne et interne

Lésions de l’oreille moyenne :

• Perforation traumatique centrale de la membrane tympanique ;
• Perforation traumatique marginale de la membrane tympanique ;
• Perforation traumatique totale de la membrane tympanique ;
• Hémotympan.

Lésions des osselets de l’ouïe :

• Séparation de l’articulation incudo-malléaire ;
• Séparation de l’articulation incudo-stapédienne ;
• Luxation du stapès ;
• Fracture du malléus ;
• Fracture de l’incus ;
• Fracture du stapès.

Lésions de l’oreille interne :

• Fracture longitudinale de la partie pétreuse de l’os temporal ;
• Fracture transversale de la partie pétreuse de l’os temporal.

Autres :

• Mastoïdite post-traumatique.

Étiologie

Toutes les lésions de l’oreille moyenne et interne surviennent sous l’influence d’un stimulus pathologique externe. Leurs causes les plus fréquentes sont les accidents de la route ou les cas où la personne se blesse involontairement en utilisant des objets inappropriés pour se nettoyer les oreilles (pénétration de corps étrangers). En outre, les perforations de la membrane tympanique (MT) et les lésions des osselets de l’ouïe sont provoquées par des changements brusques de pression dans le méat acoustique, dits barotraumatismes (coups sur l’oreille, baisers, immersion rapide sous l’eau ou, à l’envers, remontée rapide à la surface), ou par des chocs de la tête contre des objets durs. Dans des cas très rares, une dislocation des osselets de l’ouïe se produit au cours d’une intervention sur l’oreille moyenne ou d’une procédure de paracentèse.

L’hémotympan peut survenir lors d’une toux ou d’un éternuement intenses, en raison de la rupture de petits vaisseaux sanguins dans la muqueuse tympanique. Cet état peut également survenir après un tamponnement nasal postérieur en cas d’hémorragie massive ou d’adénotomie. En outre, l’hémotympan peut être une manifestation d’une fracture de la partie pétreuse de l’os temporal.

Les fractures de l’os temporal sont un cas particulier de fracture de la base du crâne. Outre les accidents de la route, les bagarres et les agressions en sont la cause principale. Les fractures longitudinales sont causées par l’application d’une force sur la région temporale du côté de la lésion, et les fractures transversales se produisent lors d’un impact mécanique sur la région frontale ou occipitale.

Il convient de noter que tous ces types de lésions peuvent être combinés entre eux.

Dans le contexte des conditions susmentionnées, un diagnostic insuffisant ou intempestif, ainsi que l’absence de traitement adéquat peuvent entraîner une mastoïdite post-traumatique. Cela se produit lorsque les micro-organismes pathogènes provenant du nasopharynx ou à travers la MT perforée se fixent sur le processus mastoïde.

Anatomie

La perforation de la membrane tympanique se caractérise par une perturbation de l’intégrité de toutes ses couches : épithéliale, fibreuse et muqueuse. Au site de la lésion, un orifice se forme, bordé de coulées hémorragiques. Du sang est observé dans le méat acoustique externe. Lorsque l’os temporal est endommagé, un écoulement de liquide cérébro-spinal est aussi possible. La localisation et la taille de la perforation sont importantes pour assurer une prise en charge appropriée de ces patients. Les perforations centrales sont celles qui se situent dans la partie tendue de la MT, le plus souvent dans le quadrant antéro-inférieur, et n’affectent pas l’anneau fibreux.

Les perforations marginales sont localisées dans la partie flaccide de la MT (quadrant postéro-supérieur) et impliquent l’anneau fibreux. Les perforations de ces localisations peuvent être arrondies ou en forme de fente. La perforation totale couvre la quasi-totalité de la surface de la MT, laissant de petits lambeaux à la périphérie, généralement pliés vers l’intérieur de la cavité de l’oreille moyenne. Même une lésion mineure de la MT peut aboutir à une luxation des osselets de l’ouïe. Une perforation traumatique dans le quadrant postéro-supérieur est le plus souvent associée à une rupture des osselets.

La séparation de l’articulation des osselets de l’ouïe survient beaucoup plus souvent que les fractures des osselets, étant soit associée à une perforation traumatique de la MT, soit isolée. La lésion la plus fréquente des osselets à la suite d’un traumatisme contondant ou pénétrant de l’oreille moyenne est une séparation de l’articulation incudo-stapédienne. L’articulation incudo-malléaire est mieux protégée par le récessus épitympanique, mais sa dislocation est la deuxième lésion la plus fréquente des osselets de l’ouïe. L’incus est le plus lourd des trois osselets de l’oreille moyenne. Soutenu par deux ligaments faibles, il est donc plus fréquemment luxé et fracturé. La fixation du malléus est assurée par son attachement à la MT et au muscle tenseur du tympan, ainsi que par la présence de trois ligaments : antérieur, postérieur et supérieur. Tous ces éléments protègent au maximum le malléus contre les lésions et les luxations. Le stapès est aussi étroitement fixé à la fenêtre du vestibule par le ligament annulaire ; cependant, la luxation traumatique du stapès à partir du foramen ovale reste assez fréquente.

Les fractures des osselets de l’ouïe sont rares et peuvent être localisées n’importe où. Les fractures de la branche longue de l’incus et des branches du stapès en sont les plus fréquentes. Des cas isolés de fracture du manche du malléus sont également décrits. Lorsque les osselets sont fracturés, il se produit une dislocation des osselets sains vers les sites d’attachement des ligaments.

En cas d’hémotympan, la MT reste intacte, et le contenu hémorragique s’accumule dans la cavité tympanique. La MT prend alors une couleur rouge pourpre et livide et peut bomber dans la lumière du méat acoustique. Il peut y avoir plusieurs sources d’épanchement sanguin : des vaisseaux traumatisés de la muqueuse tympanique, ou du sang pénétrant dans l’oreille moyenne depuis la cavité nasale ou le nasopharynx par le tube auditif après des interventions chirurgicales ou des hémorragies nasales.

Les fractures de la partie pétreuse de l’os temporal sont classées en fonction de l’axe de la lésion :

• Longitudinales : parallèlement à l’axe de la partie pétreuse de l’os temporal ;
• Transversales : perpendiculairement à l’axe de la partie pétreuse de l’os temporal.

Dans la pratique clinique, on rencontre également des combinaisons de ces deux types.

La fracture longitudinale est la plus fréquente (environ 80 % des cas). Lorsqu’elle se produit, les structures de l’oreille interne restent intactes, mais les osselets de l’ouïe sont endommagés. Une rupture de la MT et une fracture de la partie osseuse du méat acoustique surviennent également. De plus, le canal du nerf facial peut être traumatisé, ce qui entraîne l’apparition d’un œdème. Un écoulement de liquide cérébro-spinal ou de sang provenant du méat acoustique externe (otoliquorrhée ou otorragie, respectivement) n’est pas rare.

Les fractures transversales endommagent la cochlée ou les canaux semi-circulaires, entraînant une fistule périlymphatique. Le méat acoustique interne et le canal du nerf facial sont également affectés. La MT reste intacte, mais un hémotympan peut se produire.

La mastoïdite post-traumatique est une inflammation qui survient dans le contexte d’altérations traumatiques de l’oreille moyenne et généralement en présence d’un contenu pathologique (sang) dans les cellules mastoïdiennes. Ce processus inflammatoire s’étend à la muqueuse et au tissu osseux de la cavité tympanique et de l’os temporal. Avec son évolution, on observe une carie de l’os avec la formation de séquestres entourés d’un contenu purulent. En cas de perforation de la MT, il se produit un écoulement du pus dans le méat acoustique externe. Même si la MT reste intacte, elle est bombée et perd ainsi ses caractéristiques normales. Il peut également y avoir un affaissement de la paroi postérieure du méat acoustique.

Manifestations cliniques

Les principaux symptômes de toutes les lésions de l’oreille moyenne et interne sont : troubles de l’audition, acouphènes, congestion de l’oreille, douleur au moment de la lésion et par la suite. La surdité de transmission est un signe caractéristique des lésions de la MT et de l’oreille moyenne. Lorsque l’oreille interne est endommagée, on observe une surdité neurosensorielle ou mixte.

La lésion de la MT peut se manifester par un écoulement d’une petite quantité de sang du méat acoustique. Si l’oreille moyenne est affectée, la quantité d’écoulement hémorragique augmente et l’audition peut être réduite jusqu’à la surdité complète de l’oreille lésée ; un acouphène pulsatile, qui augmente pendant l’action de se moucher, est observé. Les symptômes vestibulaires (vertiges, nausées, vomissements, instabilité) témoignent d’une luxation du stapès à partir du foramen ovale. Les troubles labyrinthiques et la surdité sont également caractéristiques des lésions de l’oreille interne en cas de fractures de l’os temporal, qui peuvent être associées à une paralysie du nerf facial.

Les fractures longitudinales se caractérisent par une légère surdité de transmission, un écoulement de sang ou de liquide cérébro-spinal du méat acoustique à travers la MT endommagée, une parésie temporaire tardive du nerf facial et de brefs vertiges.

Dans les fractures transversales, le tableau clinique est plus clair : perte auditive neurosensorielle pouvant aller jusqu’à la surdité complète, troubles labyrinthiques prononcés (vertiges prolongés et intenses, nausées, vomissements), nystagmus spontané vers l’oreille saine, paralysie du nerf facial survenant immédiatement après la lésion, écoulement de liquide cérébro-spinal dans le nasopharynx par le tube auditif. Dans les deux cas, le signe de Battle (ecchymose rétro-auriculaire) peut être observé. Les fractures de l’os temporal entraînent des complications précoces et tardives dont les plus dangereuses sont les lésions de l’artère carotide et du nerf facial, la mastoïdite et la méningite.

Dans la mastoïdite traumatique, outre les manifestations générales de traumatisme, des symptômes inflammatoires apparaissent : la température corporelle atteint des valeurs fébriles, la douleur derrière l’oreille a un caractère lancinant constant et augmente à la palpation du processus mastoïde. En cas de perforation, un écoulement de pus du méat acoustique est également observé.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur les données de l’examen oto-rhino-laryngologique et sur une anamnèse soigneusement prise. Une étape diagnostique importante est l’otomicroscopie. Il est obligatoire d’évaluer les fonctions vestibulaires. On effectue des tests audiométriques, tympanométriques, acoumétriques au diapason et vestibulaires. Une acoumétrie à voix haute et chuchotée est utilisée. Parmi les techniques d’imagerie médicale, le diagnostic des os temporaux par TDM avec coupes fines est obligatoire pour déterminer le volume de la lésion. Dans certains cas, il est recommandé de consulter un neurologue, un neurochirurgien et un ophtalmologue. L’électroneuromyographie (ENMG) permet d’évaluer la fonction du nerf facial.

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Traitement

Dans le traitement des perforations de la membrane tympanique, une approche attentiste est la plus justifiée, car même les perforations importantes peuvent se refermer d’elles-mêmes. Si l’on suppose que la perforation a été infectée au moment du traumatisme, des antibactériens locaux sous forme de gouttes sont administrés. Pour une guérison optimale, la prévention d’une infection secondaire est importante : il est nécessaire de limiter l’entrée d’eau dans le méat acoustique externe et d’assurer le bon fonctionnement du tube auditif. Si la perforation ne guérit pas dans les 2 à 3 mois, si elle est située dans la partie flaccide de la MT ou si elle implique l’anneau fibreux, une myringoplastie est pratiquée. Lorsque la MT est infectée, des antibactériens sont prescrits par voie systémique ou locale. Après une myringoplastie, la surveillance par un médecin ORL est recommandée pendant au moins 2 ans, car il existe toujours un risque de formation d’un cholestéatome.

En cas d’hémotympan, une thérapie antibactérienne est prescrite par voie orale, ainsi que des médicaments locaux par voie nasale (décongestionnants nasaux) pour un meilleur fonctionnement du tube auditif. L’auto-insufflation du tube auditif est recommandée. Si l’issue est favorable, le sang est lysé au bout de 7 à 10 jours. Lorsque l’infection affecte le contenu de la cavité tympanique, une ponction est réalisée, avec l’aspiration de l’écoulement pathologique et son analyse bactériologique. Ensuite, selon les résultats des tests de sensibilité, une thérapie antibactérienne est prescrite.

Pour restaurer les osselets de l’ouïe, une révision de la cavité tympanique et une tympanoplastie sont réalisées 3 à 6 mois après le traumatisme. En effet, pendant cette période, l’audition peut s’améliorer d’elle-même en raison de la fusion cicatricielle des ruptures.

Le traitement conservateur des fractures de l’os temporal comprend l’utilisation de corticostéroïdes systémiques pour prévenir une parésie tardive du nerf facial et une antibiothérapie systémique pour éviter les complications bactériennes. En ce qui concerne le traitement chirurgical, une approche attentiste est justifiée. Pourtant, une intervention chirurgicale précoce est nécessaire en cas de paralysie du nerf facial ou de présence d’une fistule périlymphatique accompagnée de symptômes vestibulaires croissants ou d’une perte auditive neurosensorielle importante. Si un œdème du nerf facial se développe dans la période tardive en dépit d’un traitement conservateur, on procède à une décompression du nerf facial. En cas d’otoliquorrhée persistante pendant plus de 14 jours, un traitement chirurgical avec fermeture du défaut est également indiqué. En présence de complications inflammatoires (mastoïdite, méningite), une mastoïdectomie avec révision de la cavité tympanique et des cellules mastoïdiennes est pratiquée. La prescription de médicaments antibactériens à large spectre est également obligatoire.