Maladies chroniques de l’oreille moyenne: classification, étiologie, diagnostic et traitement 

Les maladies chroniques de l’oreille moyenne constituent un groupe d’affections évoluant de façon prolongée ou récidivante, qui touchent les structures de l’oreille moyenne (cavité tympanique, membrane tympanique, osselets). Elles se caractérisent par une inflammation persistante, la présence de liquide (exsudat), des modifications structurelles de la muqueuse et des éléments osseux, ce qui entraîne souvent une baisse progressive de l’audition.

Parmi les maladies chroniques de l’oreille moyenne, on distingue :

• otite moyenne exsudative (séreuse, sécrétoire) — pathologie caractérisée par la présence d’un exsudat dans la cavité de l’oreille moyenne, sans douleur. Cliniquement, on distingue les formes aiguë (jusqu’à 3 semaines), subaiguë (3–8 semaines) et chronique (de 8 à 12 semaines) de l’otite moyenne exsudative. Toutefois, en pratique, il est souvent difficile d’établir le moment exact du début de la maladie ; c’est pourquoi on ne distingue que les formes aiguë et chronique ;
• otite moyenne adhésive — affection de l’oreille moyenne caractérisée par des modifications de la membrane tympanique et sa rétraction dans la cavité tympanique ;
• otosclérose — processus ostéodystrophiqueatteignant le tissu osseux de l’oreille moyenne et interne ;
• tympanosclérose — modifications sclérotiques de la membrane tympanique et de la muqueuse de la cavité tympanique.

Otite moyenne exsudative chronique

Étiologie de l’otite moyenne exsudative chronique

Les causes de la maladie sont similaires à celles de l’otite moyenne exsudative aiguë (voir l’article «Otite moyenne aiguë : classification, étiologie, diagnostic et traitement). La cause fondamentale est l’obstruction de l’orifice de la trompe auditive au niveau du rhinopharynx, qui peut être de nature inflammatoire ou allergique. En l’absence de traitement adéquat de l’otite exsudative aiguë, en particulier en cas d’infections récidivantes des voies respiratoires supérieures, le processus pathologique de l’oreille devient chronique.

Anatomie de l’otite moyenne exsudative chronique

En présence d’un exsudat déjà installé dans les cavités de l’oreille moyenne, celui-ci subit des transformations ultérieures. Au cours de 12 à 24 mois, l’exsudat s’imprègne d’un composant protéique et devient plus épais et visqueux, se transformant en un contenu muqueux.

Au-delà de 24 mois, les processus au sein de la muqueuse régressent : les glandes séreuses dégénèrent et le nombre de cellules caliciformes diminue. Le composant liquidien ne se forme plus en aussi grande quantité et le transport mucociliaire se rétablit. Dans certains cas, en l’absence de traitement adéquat, le contenu muqueux s’organise ensuite en travées fibreuses, ce qui conduit par la suite à des processus adhésifs dans la cavité de l’oreille moyenne.

Tableau clinique de l’otite moyenne exsudative chronique

On observe typiquement une baisse progressive de l’audition pouvant aller jusqu’à la surdité, des acouphènes et une sensation d’oreille bouchée du côté atteint.

Diagnostic de l’otite moyenne exsudative chronique

L’examen des patients suit le même schéma que pour l’otite moyenne exsudative aiguë :

• otoscopie — on observe un tympan terne, grisâtre et opaque, bombé dans sa partie inférieure, avec un cône lumineux déformé. Derrière le tympan, on note un contenu blanchâtre et trouble formant un niveau continu ;
• tympanométrie — réalisée en cas de suspicion d’exsudat, elle est fondamentale pour poser le diagnostic. En présence de contenu, le tympanogramme correspond à un type B ;
• épreuves au diapason — réalisées pour déterminer le type de surdité ;
• endoscopie du rhinopharynx — recommandée pour déterminer la cause de la maladie ;
• TDM des os temporaux et du rhinopharynx — prescrite dans les cas complexes ou douteux afin de préciser le diagnostic et d’évaluer l’étendue du processus.

Traitement de l’otite moyenne exsudative chronique

Comme pour l’otite moyenne exsudative aiguë, il faut d’abord traiter la cause à l’origine de ce processus. Étant donné que le contenu de la cavité de l’oreille se caractérise par une viscosité élevée et une présence prolongée, un traitement chirurgical est recommandé en l’absence d’efficacité du traitement conservateur. 

L’objectif de l’intervention chirurgicale est l’évacuation de l’exsudat et l’aération de la cavité de l’oreille moyenne. On réalise une paracentèse avec aspiration du contenu pathologique. Dans certains cas, un tube de drainage (aérateur transtympanique) est mis en place afin de maintenir une pression constante et l’aération de la cavité tympanique.

Otite moyenne adhésive

Étiologie de l’otite moyenne adhésive

Cette pathologie est l’aboutissement d’une otite moyenne exsudative chronique d’évolution torpide et d’otites moyennes aiguës récidivantes. L’otite adhésive se caractérise également par une dysfonction de la trompe auditive. Les personnes les plus exposées à cette maladie sont celles présentant une rhinite allergique perannuelle et des cellules mastoïdiennes peu développées. 

Anatomie de l’otite moyenne adhésive  

Le processus se développe sur fond d’une inflammation permanente avec présence d’exsudat dans la cavité tympanique. Le contenu pathologique subit, au fil du temps, une série de modifications : il s’organise, la fibrine se dépose sous forme d’adhérences qui deviennent ensuite plus denses et se sclérosent.

Il se forme des brides cicatricielles qui fixent entre elles les structures de l’oreille moyenne, en particulier :

• la membrane tympanique ;
• la chaîne des osselets ;
• la trompe auditive.

En certains endroits, la membrane tympanique se rétracte si fortement que se forment des poches de rétraction, qui peuvent être à l’origine d’un cholestéatome de rétraction. Il en résulte une diminution de la mobilité du système tympano-ossiculaire, ce qui entraîne une surdité de transmission.

Tableau clinique de l’otite moyenne adhésive

Les patients rapportent une baisse marquée de l’audition, qui s’aggrave avec le temps. Des acouphènes et des craquements dans l’oreille atteinte peuvent également être gênants. 

Diagnostic de l’otite moyenne adhésive 

• Otoscopie — la membrane tympanique est amincie et opaque, avec des lésions cicatricielles et des calcifications ; le reflet lumineux n’est pas visible. On observe une rétraction de la membrane tympanique dans la cavité tympanique.
• Tympanométrie — on note une hypomobilité de la membrane tympanique (type B).
• Audiographie — hypoacousie de transmission.
• Évaluation de la perméabilité de la trompe auditive — fonction diminuée.

Traitement de l’otite moyenne adhésive

Le traitement vise à restaurer la mobilité de la membrane tympanique, à réduire la quantité de tissu cicatriciel et à rétablir la fonction de la trompe auditive.

Aux stades initiaux, on réalise un pneumomassage de la membrane tympanique et des insufflations tubaires. On administre par voie intratympanique des enzymes protéolytiques et des glucocorticoïdes. On procède à l’assainissement du rhinopharynx et à une adénoïdectomie.

En cas de troubles marqués ou d’absence d’efficacité du traitement conservateur, on a recours au traitement chirurgical. Les cicatrices sont excisées et la mobilité des osselets est restaurée. Dans les cas avancés, on réalise une tympanoplastie avec ossiculoplastie. En cas de dysfonction de la trompe auditive, on met en place un aérateur transtympanique afin de prévenir les récidives.

Otosclérose

Étiologie de l’otosclérose

L’étiologie de l’otosclérose reste inconnue. La maladie touche plus fréquemment les femmes de 30 à 40 ans et peut se manifester lors de modifications hormonales, telles que la grossesse ou la ménopause. La maladie présente une prédisposition génétique. On suppose un lien de l’otosclérose avec des processus auto-immuns, ainsi qu’avec le virus de la rougeole.

Anatomie de l’otosclérose

La maladie est liée à un trouble de l’organisation du tissu osseux de l’oreille. Le processus est le plus souvent bilatéral et peut s’exprimer de façon asymétrique, avec une prédominance des lésions d’un côté.

Les foyers d’otosclérose peuvent apparaître dans le labyrinthe osseux ou se situer autour de l’étrier. Le tissu osseux sain de la cochlée subit une résorption et est remplacé par un nouveau tissu spongieux, mou et richement vascularisé, qui se sclérose par la suite.

Lorsque le processus s’étend au niveau de la platine de l’étrier, le tissu osseux prolifère de façon pathologique autour de la base de l’étrier, le fixant à la fenêtre ovale de la cochlée. L’ankylose de l’étrier perturbe la transmission du son, ce qui entraîne une surdité de transmission.

La formation de foyers d’otosclérose au niveau des rampes du labyrinthe provoque une surdité neurosensorielle.

Tableau clinique de l’otosclérose  

On observe une baisse de l’audition, des acouphènes et une sensation d’oreille bouchée. Les patients rapportent une mauvaise intelligibilité de la parole, qui s’améliore cependant dans les environnements bruyants. Les plaintes s’aggravent avec le temps, à mesure que la maladie progresse.

Diagnostic de l’otosclérose  

• Otoscopie — les modifications pathognomoniques sont généralement absentes. Dans certains cas, on note un amincissement de la membrane tympanique ainsi qu’une visualisation de la muqueuse hyperémiée au niveau du promontoire (signe de Schwartze), ce qui témoigne d’une phase active du processus. Une caractéristique typique est un conduit auditif large, avec une quantité réduite de cérumen, voire son absence totale.
• Épreuves au diapason — réalisées afin de déterminer le type de surdité, qui peut être de transmission, neurosensorielle ou mixte.
• Audiométrie tonale — réalisée pour déterminer avec précision le type et le degré de l’hypoacousie.
• TDM des os temporaux — prescrite pour évaluer l’étendue du processus et l’état du tissu osseux.

Traitement de l’otosclérose 

Pour restaurer l’audition, on recourt à un traitement chirurgical — la stapédectomie. L’objectif de cette méthode est l’ablation des foyers d’otosclérose et de l’étrier atteint, suivie de son remplacement par une prothèse en titane.

Retrouvez d’autres contenus scientifiquement exacts sur nos médias sociaux

Abonnez-vous et ne manquez pas les dernières ressources

Tympanosclérose 

Étiologie de la tympanosclérose

La tympanosclérose se développe dans un contexte d’otite moyenne chronique purulente ou exsudative, ainsi qu’après une otite moyenne aiguë. Une prédisposition génétique au développement de la tympanosclérose a été démontrée.

Anatomie de la tympanosclérose

Les processus sclérotiques se développent comme aboutissement d’un processus inflammatoire prolongé dans la cavité tympanique. À la suite de modifications dégénératives et fibroplastiques de la membrane tympanique et du mucopérioste apparaissent des foyers de tympanosclérose (TSC), situés dans les couches profondes de la muqueuse. 

Il importe de noter que le mucopérioste (la muqueuse de l’oreille moyenne) tapisse non seulement les parois osseuses de la cavité tympanique, mais aussi les osselets.

Sur le plan histologique, les formations de TSC correspondent à un tissu cicatriciel comportant des foyers de dégénérescence hyaline et des dépôts de sels phosphocalciques. Visuellement, elles se présentent comme des « gouttes cireuses » blanches et denses, à contour net, au sein de la muqueuse.

Les foyers de TSC limitent la mobilité de la membrane tympanique et de la chaîne des osselets, perturbant la transmission du son.

La localisation de prédilection des dépôts de TSC correspond aux zones étroites et borgnes, où l’aération est réduite. Ces zones se situent dans l’attique, au niveau de l’articulation incudo-malléaire et autour de la fenêtre du vestibule.

Tableau clinique de la tympanosclérose 

La plainte principale du patient est la baisse de l’audition. Peuvent s’y ajouter des plaintes correspondant à la maladie sous-jacente (otorrhée, acouphènes et douleurs de l’oreille).

Diagnostic de la tympanosclérose

• Otoscopie — des plaques de tympanosclérose caractéristiques peuvent être observées sur la membrane tympanique. Toutefois, dans certains cas, les modifications typiques sont absentes.
• Audiométrie tonale — met en évidence une hypoacousie de transmission.
• TDM des os temporaux — permet de détecter de multiples foyers irréguliers d’ossification (condensation) dans la cavité tympanique ou sur la membrane tympanique.

Traitement de la tympanosclérose

Cette pathologie relève exclusivement d’un traitement chirurgical. On réalise un assainissement de la cavité tympanique avec tympanoplastie et ossiculoplastie. Un point important est l’ablation complète des foyers de TSC afin de prévenir les récidives.