Fracturas del húmero proximal: etiología, clasificación, tratamiento y rehabilitación
Fracturas del húmero proximal. Clasificación, etiología y mecanismos de las lesiones. Aprenda sobre métodos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Fracturas de clavícula: clasificación, síntomas, métodos de tratamiento y rehabilitación
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La clavícula es un hueso alargado en forma de S (plana lateralmente, cilíndrica en el medio y prismática medialmente) que se articula con el esternón a través de la articulación esternoclavicular y con la escápula a través de la articulación acromioclavicular. Desempeña un papel clave en la estabilidad del hombro.
Etiología y mecanismo de daño
Las fracturas de clavícula se producen principalmente por traumatismos directos o indirectos.
Las razones más comunes son:
- Caída sobre un hombro o un brazo extendido.
- Lesiones deportivas (generalmente ciclismo o fútbol).
- Accidentes de tráfico.
El principal mecanismo de traumatismo es una caída directa sobre la parte lateral del hombro. Eso causa acción compresiva que conduce a una fractura ósea (ocurre en el 85% de los casos). Con menor frecuencia, esta fractura puede ser causada por un golpe directo en la clavícula o una fuerza indirecta transmitida a través del brazo.
El desplazamiento de los fragmentos de la clavícula se produce por la acción de los músculos unidos directamente a ella:
- Fragmentos mediales (centrales): se desplazan en dirección postero-superior debido a la tracción del músculo esternocleidomastoideo.
- Fragmentos laterales: se desplazan hacia abajo y medialmente debido al impacto del músculo pectoral mayor y al peso del propio miembro.
Epidemiología
Las fracturas de clavícula representan aproximadamente entre el 2,6 y el 5% de todas las fracturas y hasta el 44% de los traumatismos de la cintura escapular. Son más comunes entre personas jóvenes y activas y niños, con una incidencia máxima entre hombres de 13 a 20 años.
Clasificación de las fracturas de clavícula
La clasificación básica de las fracturas de clavícula se funda en la ubicación de la fractura en relación con las regiones anatómicas de la clavícula:
- Fractura de la diáfisis (tercio medio): el 75–80% de todas las fracturas de clavícula.
- Fractura de la extremidad acromial (tercio lateral): 15–25%.
- Fractura de la extremidad esternal (tercio medial): 2–5%.
La frecuencia de fracturas de la parte diafisaria (tercio medio) se debe a que esta parte es la más delgada y estrecha a lo largo de toda la clavícula, no sostenida por ligamentos e inserciones musculares.
Clasificación de Neer (para la extremidad acromial)
La clasificación de Neer se utiliza ampliamente en la práctica clínica para las fracturas de la extremidad acromial (distal) de la clavícula. Sobre la base de esta clasificación se elige el método de tratamiento de la lesión. La clasificación de Neer identifica cinco tipos principales y dos subtipos de fracturas.
| Tipo según Neer | Naturaleza de fractura | Método de tratamiento propuesto |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Fractura extracapsular. La línea de fractura corre lateral al punto de inserción de los ligamentos coracoclaviculares. Ligamentos intactos. Desplazamiento mínimo de fractura. Fractura estable | Conservador |
| Tipo 2 | Fractura extracapsular. La línea de fractura corre medial al punto de inserción de los ligamentos coracoclaviculares. Ligamentos intactos. Desplazamiento medial significativo. Fractura inestable | Quirúrgico. Con tratamiento conservador la no unión alcanza el 56% |
| Tipo 2 | Fractura extracapsular. Dos formas anatómicas de daño: 1. La línea de fractura corre a través del punto de inserción de los ligamentos (el conoide está dañado, el trapezoide está intacto). 2. La línea de fractura corre lateral al punto de inserción de los ligamentos, pero estos últimos están dañados. Desplazamiento medial significativo de la clavícula. Fractura inestable |
Quirúrgico. Con tratamiento conservador la no unión alcanza entre el 30 y el 45% |
| Tipo 3 | Fractura intraarticular. La línea de fractura corre lateral al punto de inserción de los ligamentos y se extiende hasta la articulación acromioclavicular. Ligamentos intactos. Desplazamiento mínimo de fractura. Fractura estable | Conservador. Riesgo de desarrollar artrosis postraumática de la articulación acromioclavicular |
| Tipo 4 | Fractura extracapsular. Se produce cuando existen zonas de crecimiento no cerradas en la región fisaria. Ligamentos intactos. La parte lateral de la clavícula se desplaza hacia arriba debido a una ruptura del periostio. Fractura estable | Conservador |
| Tipo 5 | Fractura extracapsular o intraarticular. Naturaleza conminuta de la fractura. Ligamentos intactos. Desplazamiento medial significativo de la clavícula. Fractura inestable | Quirúrgico |
Modelos 3D de fracturas de clavícula:
Fractura extracapsular de la extremidad esternal de la clavícula
Fractura conminuta de la diáfisis de la clavícula
Fractura conminuta extracapsular de la extremidad esternal de la clavícula (Neer tipo 5)Presentación clínica y síntomas
Cuadro clínico típico de una fractura de clavícula:
- Dolor inmediato en el hombro y pérdida de función.
- El brazo se apriete contra el cuerpo y se apoya en el brazo opuesto.
- Hinchazón, hematoma y hueso que sobresale debajo de la piel.
- Puede haber tensión de la piel o, con menor frecuencia, una fractura abierta.
- Los vasos y nervios cercanos pueden resultar dañados.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y pruebas radiológicas.
Evaluación clínica
- Historia del traumatismo: el paciente nota el impacto traumático acompañado de un crujido distintivo, seguido de dolor.
- Examen: deformación visible en la zona de la clavícula, hinchazón de tejidos blandos, hematoma en la zona de la fractura.
- Palpación: dolor local y crepitación (crujido).
- Rango de movimiento: movimiento limitado del miembro superior libre en el lado lesionado debido a la intensidad del dolor.
Métodos de diagnóstico por radiación
- Radiografía: la proyección anteroposterior estándar y la proyección en un ángulo de 15 grados con respecto a la cabeza (proyección de Zanca) muestran el sitio de la fractura, el desplazamiento y la presencia de fragmentos.
- TC (tomografía computarizada): se requiere para fracturas conminutas complejas, así como para fracturas de las extremidades esternal y acromial.
Tratamiento de fracturas de clavícula
Tratamiento no quirúrgico
Da como resultado un alto porcentaje de fusión ósea en niños y fracturas desplazadas en adultos.
Indicaciones:
- Fracturas de la parte media de la diáfisis sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo.
- Ausencia de daño concomitante a los vasos sanguíneos o los nervios.
- Ausencia de daños en la piel o del acortamiento significativo (menos de 2 cm) de la cintura escapular.
Técnica:
- Vendaje de soporte o vendaje en ocho (anillos de Delbet): se utiliza para inmovilización.
- Control del dolor y retorno gradual a la actividad durante 6 a 12 semanas.
- Fisioterapia: movimientos pasivos en un rango indoloro a partir de la semana 2; ejercicios de resistencia a partir de la semana 6; retorno a las actividades deportivas activas a los meses 4–6.
Tratamiento quirúrgico
En algunos casos, la intervención quirúrgica proporciona una recuperación funcional más temprana y reduce el riesgo de falta de unión o mala unión de las fracturas con desplazamiento significativo.
Indicaciones para la cirugía:
- Fracturas diafisarias con acortamiento significativo (más de 2 cm) de la cintura escapular y desplazamiento de fragmentos.
- Fracturas abiertas.
- Lesiones vasculares y nerviosas concomitantes.
- Tensión de la piel en la zona de los fragmentos y amenaza para su integridad.
- Fracturas conminutas, daño del aparato capsular ligamentoso de la articulación acromioclavicular y esternoclavicular.
Técnica:
- Reducción abierta y fijación interna (ORIF) mediante placas y tornillos. Inmovilización en un cabestrillo blando durante 7 a 10 días, luego movimientos activos del miembro en un rango indoloro. A partir de la 6ª semana: ejercicios de resistencia y con pesas. Retorno a las actividades deportivas activas a los 3 meses.
- Osteosíntesis intramedular (se utiliza con menor frecuencia).
Rehabilitación: principios y periodos
El enfoque general de la rehabilitación es adherirse al régimen ortopédico y al volumen de carga permitido según las siguientes etapas: inmovilización (cabestrillo) → movimiento pasivo temprano → movimiento activo → recuperación de la fuerza muscular → retorno a la actividad. La velocidad de progresión depende del tipo de fractura y del método de tratamiento elegido.
Rehabilitación de fracturas de la extremidad esternal de la clavícula
| Cronología (semanas) | Carga de peso | Rango de movimiento | Notas |
|---|---|---|---|
| 0-2 | Contraindicada | Rango completo de movimiento de la articulación del codo y la articulación radiocarpiana. Articulación glenohumeral: el movimiento está contraindicado | Inmovilización en cabestrillo. Monitoreo de lesiones vasculares y daño a los órganos |
| 2-6 | Contraindicada | Movimientos pendulares, flexión pasiva de la articulación glenohumeral hasta 90° (bajo control del dolor) | – |
| 6-8 | Hasta 1 kg | Movimiento activo en la articulación glenohumeral en un rango de > 90° (bajo control del dolor) | Radiografía por etapas para determinar la dinámica de la consolidación de la fractura |
| 8-12 | Aumento de la carga admisible según la tolerancia | Rango completo de movimiento activo en la articulación glenohumeral. Ejercicios isométricos | – |
| 12+ | Sin restricciones | Sin restricciones | Radiografía por etapas para determinar la dinámica de la consolidación de la fractura. El retorno a las actividades deportivas depende del deporte específico y de los hallazgos radiográficos |
Rehabilitación de fracturas de la diáfisis de la clavícula
Tratamiento conservador
| Cronología (semanas) | Carga de peso | Rango de movimiento |
|---|---|---|
| 0-2 | Contraindicada | Rango completo de movimiento de la articulación del codo y la articulación radiocarpiana. Articulación glenohumeral: el movimiento está contraindicado |
| 2-6 | Contraindicada | Movimientos pendulares pasivos (flexión de la articulación glenohumeral no más de 90°) con transición a movimientos activos bajo control del dolor |
| 6-8 | Aumento gradual hasta 3 kg | Rango completo de movimiento activo en la articulación glenohumeral. Ejercicios isométricos |
| 8-12 | Aumento de la carga admisible según la tolerancia | Rango completo de movimiento activo en la articulación glenohumeral. Ejercicios destinados a recuperar la fuerza del miembro |
| 12+ | Completa | Retorno a las actividades cotidianas. El retorno a las actividades deportivas depende del deporte específico |
Tratamiento quirúrgico
| Cronología (semanas) | Carga de peso | Rango de movimiento |
|---|---|---|
| 0-2 | Contraindicada. Inmovilización en cabestrillo | Rango completo de movimiento de la articulación del codo y la articulación radiocarpiana. Articulación glenohumeral: movimiento pendular en un rango indoloro |
| 2-4 | No más de 1 kg | Abducción y flexión a 90° utilizando el miembro sano bajo control del dolor |
| 4-6 | No más de 2 kg | Rango completo de movimiento activo |
| 6-8 | Aumento de la carga admisible según la tolerancia | Rango completo de movimiento activo. Ejercicios para recuperar la fuerza muscular |
| 8+ | Sin restricciones | Aumento de la intensidad del ejercicio físico. Retorno al deporte no antes de las 12 semanas |
Rehabilitación de fracturas de la extremidad acromial de la clavícula
Tratamiento conservador
| Cronología (semanas) | Carga de peso | Rango de movimiento |
|---|---|---|
| 0-2 | Contraindicada. Inmovilización en cabestrillo | Rango completo de movimiento de la articulación del codo y la articulación radiocarpiana. Articulación glenohumeral: el movimiento está contraindicado |
| 2-6 | No más de 1 kg | Movimientos pasivos en la articulación glenohumeral hasta 90° (flexión y abducción) |
| 6-10 | Aumento de la carga admisible según la tolerancia | Movimientos activos en la articulación glenohumeral en un rango de > 90°. Ejercicios para recuperar la fuerza muscular |
| 10+ | Sin restricciones | Retorno a la actividad deportiva con confirmación radiográfica de la consolidación de la fractura |
Tratamiento quirúrgico
| Cronología (semanas) | Carga de peso | Rango de movimiento |
|---|---|---|
| 0-2 | Contraindicada. Inmovilización en un cabestrillo blando | Rango completo de movimiento de la articulación del codo y la articulación radiocarpiana. Articulación glenohumeral: el movimiento está contraindicado |
| 2-4 | No más de 1 kg | Movimientos pendulares pasivos en la articulación glenohumeral hasta 90° (flexión y abducción) |
| 4-6 | No más de 2 kg | Movimientos activos en la articulación glenohumeral en un rango de > 90°. Ejercicios para recuperar la fuerza muscular |
| 6-10 | Aumento de la carga admisible según la tolerancia | Rango de movimiento completo. Carga progresiva para recuperar la fuerza muscular |
| 10+ | Sin restricciones | Retorno a la actividad deportiva con confirmación radiográfica de la consolidación de la fractura |
Protocolo de retorno a la actividad deportiva
Condiciones generales de retorno:
- Ausencia de dolor local en la zona de la fractura.
- Signos radiográficos de consolidación de la fractura.
- Rango completo indoloro de movimiento activo de la articulación glenohumeral.
- Capacidad de realizar actividades deportivas específicas sin limitaciones.
La progresión del retorno a la actividad deportiva debe dividirse en función de la cronología del traumatismo.
Progresión de cargas por fases:
- Primera fase (2 a 3 semanas): Solo se permite la activación isométrica de los músculos de la cintura escapular superior.
- Segunda fase (2 a 6 semanas): Se permiten actividades no relacionadas con el miembro lesionado (bicicleta estática, entrenamiento de miembros inferiores (sin impacto), actividad aeróbica sin pesas). No se permiten ejercicios de resistencia para el miembro lesionado, ejercicios para la cabeza ni levantamiento de pesas.
- Tercera fase (6 a 9 semanas): Se permiten ejercicios con pesas ligeras y con peso corporal (planchas, flexiones, burpees) según la tolerancia.
- Cuarta fase (9 a 12 semanas): Si se cumplen los criterios de entrada (confirmación radiográfica de la consolidación, movimiento sin dolor, etc.), se permiten deportes sin contacto.
- Quinta fase (más de 12 semanas): Es aceptable practicar deportes de contacto y participar en actividades competitivas.
Se permite la reanudación de los deportes de contacto después de 12 semanas a partir de la fecha del traumatismo, siempre que haya confirmación radiográfica de la consolidación de la fractura. Los procesos de recuperación y curación son más lentos en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos metabólicos y aquellos que han experimentado traumatismos de alta energía. La curación y recuperación en los niños son más rápidas.
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Pronóstico
El pronóstico de las fracturas de clavícula es favorable en la mayoría de los casos, pero el resultado del tratamiento depende en gran medida de la ubicación de la fractura y de la táctica elegida.
- Fracturas de la extremidad esternal de la clavícula: bastante raras. Con el tratamiento conservador, se observa una alta tasa de consolidación de tales fracturas y una baja tasa de complicaciones. Con el tratamiento quirúrgico, es posible una recuperación más temprana del miembro lesionado.
- Fracturas diafisarias: cuando se cumplen las indicaciones de tratamiento, se consolidan en el 85% de los casos con tratamiento conservador y en más del 95% con tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico proporciona un retorno más rápido a la actividad física completa.
- Fractura de la extremidad acromial de la clavícula: el riesgo de no unión alcanza el 30% con tratamiento conservador. También existe el riesgo de disfunción del hombro debido a la disminución de la fuerza del músculo deltoides. El tratamiento quirúrgico permite la restauración temprana de la función del miembro lesionado y también asegura altas tasas de curación de la fractura.
FAQ
1. ¿Cuánto tiempo tarda en sanar una fractura de clavícula?
En los adultos, una fractura de clavícula se cura en 6 a 12 semanas, dependiendo de la complejidad y el método de tratamiento. La remodelación ósea completa puede tardar hasta un año.
2. ¿Por qué una clavícula rota puede causar entumecimiento en el brazo?
El entumecimiento u hormigueo en los dedos puede indicar que los fragmentos de clavícula desplazados o la hinchazón están comprimiendo el plexo braquial (nervios) o los vasos que pasan debajo de la clavícula. Este es un síntoma alarmante que requiere atención médica inmediata.
3. ¿Siempre es necesaria la cirugía en caso de desplazamiento?
No. Si el acortamiento de la clavícula es inferior a 2 cm y no supone ninguna amenaza para la piel, es posible un tratamiento conservador (reposición y fijación con un vendaje). Sin embargo, la cirugía permite una restauración más rápida de la función del brazo y reduce el riesgo de mala unión.
4. ¿Cómo dormir con la clavícula rota?
Durante las primeras semanas, se recomienda dormir en posición semisentada (sobre almohadas altas) para reducir la hinchazón y el dolor. Se permite dormir sobre el lado sano si el vendaje de fijación es seguro. Está prohibido dormir boca abajo o sobre el lado roto.
5. ¿Cuáles son las posibles consecuencias de una fractura de clavícula?
Con el tratamiento adecuado, el pronóstico es favorable. Las posibles complicaciones incluyen mala unión (acortamiento, deformidad), pseudoartrosis (falta de unión), artrosis postraumática y entumecimiento de la piel en el área de la cicatriz (después de la cirugía).
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