Enfermedades infecciosas del conducto auditivo externo: Síntomas, diagnóstico y tratamiento de la otitis externa

Las enfermedades infecciosas del conducto auditivo externo (otitis externas) consisten en una inflamación localizada de la piel y los tejidos subyacentes, incluyendo los folículos pilosos, el tejido adiposo subcutáneo, el cartílago con su pericondrio y, en ciertos casos, el hueso temporal.

Clasificación de la otitis externa

Según la clasificación clínica, se distinguen las siguientes formas de otitis externa:

• infección herpética del conducto auditivo externo;
• forúnculo del conducto auditivo externo (fase de infiltración, fase de abscedación);
• otitis externa bacteriana difusa;
• otomicosis (Aspergillus niger, Candida albicans);
• otitis externa maligna (necrotizante);
• queratosis obturante.

Modelos 3D de otitis externas:

Infección herpética del conducto auditivo externo

Forúnculo del conducto auditivo externo (fase de infiltración)

Forúnculo del conducto auditivo externo (fase de abscedación)

Otitis externa bacteriana difusa

Otomicosis causada por Aspergillus niger

Otomicosis causada por Candida albicans

Otitis externa maligna (necrotizante)

Queratosis obturante

Etiología

El factor etiológico en el desarrollo de las infecciones del oído externo es la flora mixta (bacteriana, vírica y fúngica). También es condición necesaria la presencia de factores predisponentes:

• traumatización y maceración de la piel;
• reducción de la acidez local;
• disminución de la producción de cerumen;
• reducción de la reactividad general del organismo;
• presencia de patología extraorgánica (trastornos metabólicos), incluyendo estados de inmunodeficiencia.

Agentes bacterianos causantes de la otitis externa:

• estafilococos (St. aureus, St. epidermidis, St. saprophyticus);
• estreptococos (grupo β-hemolítico A);
• Escherichia coli;
• bacilo piociánico (Pseudomonas aeruginosa);
• proteus (Proteus mirabilis);
• klebsiella.

La infección herpética es causada por:

• virus del herpes simple tipo 1 (Herpes simplex);
• virus del herpes tipo 3 (Varicella zoster).

Las micosis de los conductos auditivos son causadas por:

• Candida albicans;
• Aspergillus niger.

Anatomía

Infección herpética del conducto auditivo externo

La infección herpética del conducto auditivo externo es una lesión cutánea recurrente causada por los virus del herpes tipo 1 o tipo 3.

Tras la infección, el virus del herpes permanece latente en los ganglios nerviosos (período de remisión). Sin embargo, ante la acción de factores desencadenantes (como la disminución de la inmunidad, el estrés, la radiación ultravioleta o la progresión de enfermedades crónicas), el virus se reactiva y se disemina a lo largo de las fibras nerviosas, lo que provoca las manifestaciones cutáneas características (fase de exacerbación).

Durante el periodo de exacerbación, sobre una piel eritematosa y edematosa, aparecen numerosas vesículas que se rompen a los 2 o 3 días y se cubren de costras. Posteriormente, las costras se desprenden y la curación es completa.

Si se rascan las vesículas o las costras, puede sobreañadirse una infección bacteriana que complica y prolonga la evolución de la enfermedad.

Características de la afectación del oído externo por VHS-1 (Herpes simplex):

• la erupción cutánea presenta una distribución errática y carece de una localización definida;
• ocurre a cualquier edad;
• la afectación del nervio facial no es típica;
• la afectación del SNC es infrecuente.

Características de la afectación del oído externo por VHS-3 (Varicella zoster):

• antecedentes de varicela;
• se reactiva en la edad avanzada o en situaciones de inmunodeficiencia;
• se manifiesta en forma de herpes zóster (Herpes zoster oticus);
• presenta una localización definida a lo largo del nervio (afectación del dermatoma);
• es característica la afectación del nervio facial (paresia o parálisis);
• puede desarrollar el síndrome de Ramsay Hunt (por afección del ganglio geniculado del nervio facial);
• el proceso puede extenderse al tímpano;
• son posibles las complicaciones: afectación del SNC con desarrollo de meningitis, encefalitis o infección generalizada.

Forúnculo del conducto auditivo externo

El forúnculo del conducto auditivo externo (otitis externa circunscrita) es una inflamación del folículo piloso y de los tejidos circundantes (piel, tejido adiposo subcutáneo, glándula sebácea). Es importante recordar que los folículos pilosos del conducto auditivo se localizan en su porción cartilaginosa. La infección suele penetrar al intentar la limpieza del conducto auditivo con las manos sucias o al utilizar objetos improvisados (clips, palillos, cerillas, etc.).

Este proceso infeccioso se caracteriza por evolucionar en fases.

Fase 1 (fase de infiltración):

• hiperemia localizada de la piel;
• prominente edema limitado del conducto auditivo externo;
• dolor agudo en la zona afectada;
• las partes más profundas del conducto auditivo externo y la membrana timpánica no son visibles o lo son parcialmente.

Fase 2 (fase de abscedación):

• en el centro de la inflamación se forma un núcleo purulento-necrótico;
• fluctuación tisular en la zona afectada;
• el dolor puede ir disminuyendo.

Durante el período de cicatrización, la cavidad resultante se reemplaza por tejido cicatricial.

Otitis media bacteriana difusa externa

La otitis externa bacteriana difusa es una alteración inflamatoria de la piel del conducto auditivo externo. Según su evolución, se distinguen la otitis externa aguda y la otitis externa crónica (duración superior a 6 semanas).

El proceso inflamatorio se desarrolla en presencia de los siguientes factores:

• traumatismo o maceración de la piel;
• rascarse la piel con objetos extraños;
• disminución de la acidez de la piel del conducto auditivo externo;
• atrofia de glándulas ceruminosas;
• alteración del metabolismo de los hidratos de carbono;
• exposición prolongada a un ambiente húmedo («oído de nadador»).

Cabe destacar la aparición de otitis externa en el contexto de una otitis media con perforación timpánica: el exudado purulento que drena de forma continua irrita la piel del conducto auditivo externo y favorece el desarrollo de este proceso inflamatorio.

Sobre una piel intensamente eritematosa se desarrolla un edema pronunciado del tejido adiposo subcutáneo, principalmente en la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo. Los tejidos del conducto auditivo externo se impregnan de una mezcla abundante de exudado purulento y epidermis descamada. El edema puede ser tan intenso que las paredes del conducto auditivo se adhieren, la luz se oblitera y no es posible visualizar las porciones profundas ni la membrana timpánica. En algunos casos, las alteraciones se extienden a la membrana timpánica: esta se engrosa, se macera y se cubre de epidermis descamada y exudado purulento.

El curso crónico se caracteriza por manifestaciones menos pronunciadas. En presencia de patología extraorgánica y de una disminución del estado inmunitario general, la enfermedad puede progresar a una otitis externa maligna.

Otomicosis

La otomicosis es una inflamación de la piel del conducto auditivo externo causada por hongos del género Candida albicans y Aspergillus niger. Estos agentes son patógenos oportunistas y, en presencia de ciertos factores predisponentes, pueden causar la enfermedad.

Los factores necesarios para la penetración y diseminación de la infección fúngica incluyen:

• traumatismos de la piel (uso de hisopos de algodón u otros objetos improvisados para la limpieza del conducto auditivo);
• exceso de humedad en la luz del conducto auditivo;
• trastornos metabólicos (especialmente diabetes mellitus);
• uso incontrolado de preparados tópicos de antibióticos o de esteroides, lo que provoca disbiosis de la piel del conducto auditivo externo.

En la luz del conducto auditivo, en presencia de un edema o un eritema leves de la piel, se observan exudados de color y consistencia característicos según el agente causal.

En la infección por Candida albicans (candidiasis), se forman sobre la superficie abundantes exudados blanquecinos de aspecto caseoso.

El agente Aspergillus niger se caracteriza por la formación de una fina película suelta de color negro; a nivel microscópico se puede observar el micelio fúngico. Tras la eliminación del contenido patológico, la piel subyacente se encuentra irritada y macerada.

Otitis externa maligna (necrotizante)

La otitis externa maligna u otitis externa necrotizante (osteomielitis de la base del cráneo) es una inflamación del conducto auditivo externo en la que el proceso infeccioso se extiende a la piel y a los tejidos profundos subyacentes (huesos, cartílagos, nervios craneales y glándula parótida). La enfermedad es una complicación de la otitis externa aguda en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes mellitus no controlada o con enfermedades oncológicas, así como en personas de edad avanzada.

El agente causal más frecuente es Pseudomonas aeruginosa o MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, , del inglés Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Los microorganismos se propagan a través de las aberturas naturales (hendiduras de Santorini) en el cartílago del conducto auditivo externo a lo largo de la base del cráneo hasta la yugular. Esto produce mastoiditis, osteomielitis del hueso temporal e inflamación de los nervios craneales. La inflamación se caracteriza por necrosis del tejido óseo y cartilaginoso, así como por erosiones y úlceras con formación de tejido de granulación en la luz del conducto auditivo externo; la membrana timpánica permanece intacta.

Queratosis obturante

La queratosis obturante es una alteración inflamatoria de la piel del conducto auditivo externo debida a la producción excesiva de células epidérmicas descamadas y cerumen, lo que conduce a la obstrucción de la luz del conducto. Como consecuencia de la obstrucción, se produce edema y sobreinfección bacteriana secundaria de la piel en la zona afectada. Tras la eliminación del contenido patológico, se visualiza una piel engrosada y queratinizada.

Manifestaciones clínicas

La infección herpética tiene distintas manifestaciones según el tipo de virus:

Síndrome de Ramsay Hunt

El síndrome de Ramsay Hunt es la aparición de una sintomatología clínica característica debida a la afectación del ganglio geniculado del nervio facial. En este síndrome, además de las erupciones herpéticas características del oído externo, se desarrolla una paresia o parálisis del nervio facial acompañada de un dolor de oído intenso. Con frecuencia, el síndrome se acompaña de:

• vértigo;
• alteración de la sensibilidad gustativa en los dos tercios anteriores de la lengua (debido a la afectación de la cuerda del tímpano);
• hiperacusia (aumento de la sensibilidad a los sonidos en el lado afectado), secundaria a la paresia del músculo estapedio, inervado por el nervio estapedial, un ramo corto del nervio facial.

La paresia del nervio facial es de tipo periférico y produce debilidad de los músculos de la mímica facial en el lado afectado, borramiento del surco nasogeniano, caída de la comisura labial y descenso del canto ocular, ampliación de la hendidura palpebral, así como lagrimeo.

Cuadro clínico del forúnculo del conducto auditivo externo

El forúnculo del conducto auditivo externo se caracteriza por un intenso dolor de oído, de carácter continuo, que se exacerba durante la noche, así como con la palpación del pabellón auricular, la masticación y la presión sobre el trago. El dolor se extiende a la región temporal, la articulación temporomandibular, los dientes, la región del cuello y, en algunos casos, afecta a la mitad de la cabeza.

Síntomas de intoxicación general:

• fiebre;
• escalofríos;
• aumento de la fatiga, debilidad.

Se desarrolla linfadenitis regional.

Aparece una hipoacusia conductiva. Los pacientes refieren sensación de taponamiento y acúfenos en el oído afectado, así como autofonía.

En algunos casos, cuando el forúnculo se localiza en las partes posterosuperiores, en el contexto de un pronunciado edema e hiperemia de la región retroauricular, desplazamiento del cartílago del pabellón auricular, se produce un cuadro similar a la mastoiditis, que requiere un cuidadoso diagnóstico diferencial.

Cuando el proceso evoluciona a la fase de abscedación, se produce fusión purulenta de los tejidos y formación de una cavidad abscedada; el dolor se vuelve pulsátil y su intensidad disminuye. En algunos casos, a los 5-7 días, se produce la apertura espontánea del forúnculo; los pacientes refieren mejoría de su estado, aparece una secreción purulenta o purulento-hemorrágica por el conducto auditivo, el dolor disminuye y la audición se recupera.

Sintomatología de la otitis externa difusa bacteriana

En la otitis externa difusa bacteriana, los pacientes refieren hipoacusia y acúfenos en el oído afectado. Se observa una secreción purulenta abundante, de olor fétido.

El dolor aparece al masticar, al presionar sobre el trago y al retraer el pabellón auricular. El dolor también puede irradiarse al maxilar superior. La otoscopia suele ser difícil. El proceso patológico se desarrolla rápidamente, en pocas horas. Los síntomas de intoxicación general son raros; durante los primeros días, puede aparecer febrícula y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales.

Características de la otomicosis

La otomicosis es una enfermedad recurrente, con tendencia a la cronicidad, que se caracteriza por prurito intenso y secreción patológica por el conducto auditivo externo. Al intentar la limpieza del conducto auditivo (rascando la piel con hisopos de algodón), los pacientes pueden favorecer la formación de un tapón en su luz, lo que contribuye a la aparición de hipoacusia conductiva. El dolor y las manifestaciones de intoxicación general son extremadamente raros; pueden aparecer al inicio de la fase aguda de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas de la otitis externa maligna (necrotizante)

La otitis externa maligna (necrotizante) se manifiesta clínicamente por un dolor de oído intenso, que se exacerba durante la noche, y cefalea en el lado afectado. Son características las secreciones purulentas abundantes, de olor fétido; a medida que el proceso progresa, puede producirse exposición del tejido óseo.

La hipoacusia al inicio del proceso es de tipo conductivo, debido a la obstrucción del conducto auditivo por el contenido patológico; a medida que el proceso avanza, puede añadirse un componente neurosensorial por afectación del nervio vestibulococlear.

Cuando se afecta el nervio facial, aparece su paresia o parálisis periférica (asimetría facial, caída de la comisura labial y descenso del canto ocular, ampliación de la hendidura palpebral y lagrimeo). Se desarrolla linfadenitis regional; los ganglios linfáticos cercanos aumentan de tamaño, se vuelven duros y dolorosos; la piel que los recubre puede inflamarse. Los síntomas de intoxicación general no son característicos.

Esta infección representa una enfermedad potencialmente mortal debido a la frecuente aparición de complicaciones como sepsis, trombosis de los senos venosos durales, absceso cerebral y meningoencefalitis.

Manifestaciones de la queratosis obturante

La queratosis obturante se caracteriza por dolor de oído constante, que se exacerba al retraer el pabellón auricular o presionar sobre el trago, así como por hipoacusia conductiva y acúfenos en el oído afectado.

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico es necesario realizar:

• historia clínica;
• examen general;
• exploración otorrinolaringológica y otoscopia;
• hemograma completo y bioquímica sanguínea;
• cultivo bacteriológico del exudado (para identificar el agente causal y determinar su sensibilidad a los medicamentos);
• ante la sospecha de etiología vírica: PCR, ELISA o análisis serológico sanguíneo;
• TC de los huesos del cráneo y RM cerebral (en caso de complicaciones).

A los pacientes con otitis externa maligna se les recomienda:

• TC de huesos temporales;
• RM del encéfalo;
• ecografía de las glándulas parótidas;
• consulta con el neurólogo para evaluar la función de los nervios craneales;
• estudio microbiológico del exudado y antibiograma;
• biopsia de los tejidos afectados;
• seguimiento clínico y de laboratorio;
• control del perfil glucémico;
• determinación del estado serológico respecto al VIH;
• punción lumbar, si es necesaria;
• gammagrafía con tecnecio-99 o galio-67, si está disponible.

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Tratamiento de la otitis externa

Infección herpética

Para el tratamiento de la infección herpética se emplean fármacos antivirales: aciclovir, valaciclovir y famciclovir (fármaco de elección).

La terapia sintomática incluye:

• antihistamínicos;
• antiinflamatorios no esteroideos (AINE);
• terapia de infusión;
• en casos graves, glucocorticosteroides.

Para el control del síndrome doloroso, incluyendo la neuralgia postherpética, se emplean metamizol, gabapentina, pregabalina y antidepresivos tricíclicos; en casos graves, se prescriben analgésicos opioides (tramadol, morfina).

Forúnculo y otitis externa bacteriana

En el tratamiento de las otitis externas y del forúnculo predomina la prescripción de fármacos tópicos. Los preparados combinados en forma de soluciones que contienen componentes antibacterianos, hormonales y analgésicos poseen un buen efecto terapéutico. Cuando existe un edema intenso, se introduce una mecha en el conducto auditivo y se humedece con el fármaco 3–5 veces al día, lo que permite que el medicamento penetre en las zonas profundas. Una vez que la mecha se desprende, el fármaco puede instilarse libremente en el conducto auditivo. Ante un síndrome doloroso intenso, se prescriben analgésicos por vía oral. Se recomienda la limpieza regular del conducto auditivo externo (mediante lavado con soluciones antisépticas o con el método seco).

El forúnculo en fase de abscedación debe ser tratado quirúrgicamente. Bajo anestesia local, en el punto de mayor protrusión se procede a la incisión y revisión; con ayuda de soluciones antisépticas se eliminan las masas caseosas, se coloca un drenaje y se aplica un apósito aséptico. En el postoperatorio se realizan curas diarias. Los antibióticos orales se prescriben cuando no hay respuesta al tratamiento tópico o en caso de evolución grave.

Otitis externa fúngica

En el tratamiento de la otomicosis se presta especial atención a la eliminación mecánica del contenido patológico de la luz del conducto auditivo externo (limpieza en seco). A continuación, se aplican tópicamente fármacos antimicóticos.

Para el éxito terapéutico de esta infección, deben evitarse los preparados combinados que contienen componentes antibacterianos y hormonales. La luz del conducto auditivo no debe obstruirse con algodón ni torundas, para prevenir el desarrollo de «efecto invernadero» y la recidiva del proceso.

Otitis externa maligna

El tratamiento de la otitis externa maligna debe realizarse necesariamente en régimen de hospitalización (en algunos casos, en la unidad de cuidados intensivos o en salas de cuidados intensivos). Hasta disponer de los resultados del estudio microbiológico, se prescribe una antibioticoterapia empírica con fluoroquinolonas y penicilinas; posteriormente se ajusta según los resultados de las pruebas.

Localmente, se realiza el aseo del foco de infección con soluciones antisépticas y curas regulares con pomadas que contienen componentes antibacterianos y esteroideos. Cuando sea necesario, se procede a la escisión quirúrgica de las áreas necrosadas, respetando los límites con el tejido sano. Es condición indispensable la corrección de los niveles de glucemia.

Queratosis obturante

En el tratamiento de la queratosis obturante es necesario, en primer lugar, eliminar las masas patológicas de la luz del conducto auditivo (generalmente mediante extracción mecánica). Antes del procedimiento, debe administrarse una analgesia adecuada (en algunos casos se emplea anestesia general). Tras la limpieza del conducto, se realiza un tratamiento tópico con soluciones combinadas que contienen componentes antibacterianos y hormonales.

Para prevenir recidivas, los pacientes de este grupo deben acudir regularmente al otorrinolaringólogo para una limpieza oportuna del conducto auditivo, así como instilar periódicamente en la luz del conducto auditivo una solución de peróxido de hidrógeno al 3%.

Recomendaciones generales sobre terapia tópica

Para el tratamiento de la patología del conducto auditivo externo se recomienda utilizar fármacos en forma de soluciones, ya que la aplicación de pomadas favorece la formación de tapones (de pomada, cerumen, pelos y epitelio descamado) y empeora la ventilación, lo que a su vez prolonga la duración del tratamiento y favorece la recidiva de la infección.

Una vez controlada la sintomatología aguda, para prevenir la reinfección se recomienda reducir el pH del conducto auditivo externo mediante soluciones de ácido acético o ácido bórico. Es necesario recordar que las otitis externas se desarrollan en presencia de factores predisponentes, los cuales deben ser eliminados para lograr un resultado favorable del tratamiento. Para prevenir la «otitis del nadador» después de nadar o bañarse, es recomendable eliminar la humedad del conducto auditivo utilizando un secador de pelo o instilando gotas de alcohol, que resecan adecuadamente la piel.