Doenças infecciosas do canal auditivo externo: Sintomas, diagnóstico e tratamento da otite externa

As doenças infecciosas do canal auditivo externo (otites externas) consistem em uma inflamação local da pele e dos tecidos subjacentes (folículos pilosos, tecido adiposo subcutâneo, cartilagem com pericôndrio e, em alguns casos, o osso temporal).

Classificação da otite externa

De acordo com a classificação clínica, são distinguidas as seguintes formas de otite externa:

• infeção herpética do canal auditivo externo;
• furúnculo do canal auditivo externo (fase de infiltração, fase de abcesso);
• otite média bacteriana difusa externa;
• otomicose (Aspergillus niger, Candida albicans);
• otite externa necrosante maligna;
• ceratose obturante.

Modelos 3D de otites externas:

Infeção herpética do canal auditivo externo

Furúnculo do canal auditivo externo (fase de infiltração)

Furúnculo do canal auditivo externo (fase de formação de abscesso)

Otite média bacteriana difusa externa

Otomicose causada por Aspergillus niger

Otomicose causada por Candida albicans

Otite externa necrosante maligna

Ceratose obturante

Etiologia

O fator etiológico no desenvolvimento de infecções do ouvido externo é a flora mista (bacteriana, viral e fúngica). Uma condição obrigatória é também a presença de fatores predisponentes:

• traumatização e maceração da pele;
• redução da acidez local;
• redução da produção de cerume;
• diminuição da reatividade do organismo;
• presença de patologias extraorgânicas (distúrbios metabólicos), incluindo estados de imunodeficiência.

Agentes bacterianos causadores de otite externa:

• estafilococos (St. aureus, St. epidermidis, St. saprophyticus);
• streptococci (β-hemolítico do grupo A);
• Escherichia coli;
• bactéria do gênero Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa);
• proteus (Proteus mirabilis);
• klebsiella.

A infecção herpética é causada por:

• vírus Herpes simplex tipo 1(Herpes simplex);
• vírus Herpes tipo 3 (Varicella zoster).

As micoses dos canais auditivos são causadas por:

• Candida albicans;
• Aspergillus niger.

Anatomia

Infeção herpética do canal auditivo externo

A infecção herpética do canal auditivo externo é uma lesão cutânea recorrente causada pelos vírus Herpes tipo 1 ou 3.

Após a infecção, o vírus do herpes permanece nos gânglios nervosos em fase latente (período de remissão). No entanto, quando exposto a fatores desencadeantes (deficiência imunológica, estresse, radiação ultravioleta, progressão de doenças crônicas, entre outros), o vírus se torna ativo e se propaga ao longo das fibras nervosas, apresentando manifestações características na pele (fase de exacerbação).

Durante o período de exacerbação, surgem numerosas vesículas na pele inflamada, rompendo-se no 2º ou 3º dia e formando crostas. Em seguida, as crostas caem e ocorre a cicatrização completa.

Ao coçar vesículas ou crostas, pode desenvolver-se uma infecção bacteriana, o que complica e demora o curso da doença.

Principais características da lesão do ouvido externo causada pelo HSV-1(Herpes simplex):

• erupção cutânea é caótica, sem localização bem definida;
• ocorre em qualquer idade;
• lesão do nervo facial não é típica;
• lesão do SNC é pouco frequente.

Principais características da lesão do ouvido externo causada pelo HSV-3 (Varicella zoster):

• histórico médico de varicela;
• reactiva-se na velhice ou num contexto de imunodeficiência;
• manifesta-se sob a forma de herpes zoster (Herpes zoster oticus);
• caracteriza-se por uma localização bem definida ao longo do nervo (afetando o dermátomo);
• é comum a lesão do nervo facial (paresia ou paralisia);
• pode desenvolver-se a síndrome de Ramsey-Hunt (quando o gânglio geniculado do nervo facial é danificado);
• o processo pode espalhar-se para o tímpano;
• possíveis complicações: lesões do SNC com desenvolvimento de meningite, encefalite e infecção generalizada.

Ferve no canal auditivo externo

Furúnculo do canal auditivo externo (otite externa limitada) é uma inflamação do folículo piloso e dos tecidos circundantes (pele, tecido subcutâneo adiposo, glândula sebácea). Vale lembrar que os folículos capilares se localizam na parte cartilaginosa do canal auditivo. A infecção ocorre quando se tenta limpar o canal auditivo com as mãos sujas ou utilizando objetos improvisados (clipes de papel, palitos de dente, fósforos etc.).

Este processo infeccioso é caracterizado por estágios.

Fase 1 (fase de infiltração):

• hiperemia localizada da pele;
• edema limitado e proeminente do canal auditivo;
• dor aguda na zona afetada;
• as partes mais profundas do canal auditivo e a membrana timpânica não são visíveis ou são parcialmente visíveis.

Fase 2 (fase de formação do abscesso):

• no centro da inflamação está um núcleo necrótico purulento;
• flutuação dos tecidos na zona afetada;
• a dor pode estar a diminuir.

No período de recuperação, a cavidade resultante da necrose é substituída por tecido cicatricial.

Otite média bacteriana difusa externa

Otite bacteriana difusa externa é uma alteração inflamatória da pele do canal auditivo externo. Dependendo da natureza do quadro clínico, distingue-se entre otite externa aguda e otite externa crónica (com duração superior a 6 semanas).

O processo inflamatório se desenvolve em casos de:

• traumatização ou maceração da pele;
• coçar a pele com objectos estranhos;
• diminui a acidez da pele do canal auditivo;
• atrofia das glândulas ceruminosas;
• distúrbios do metabolismo de carboidratos;
• acúmulo de água no canal auditivo externo (otite do nadador).

É importante destacar o surgimento da otite externa em contexto de patologia do ouvido médio, onde, através da perfuração do tímpano, a secreção purulenta permanece em contato constante com a pele do canal auditivo externo, contribuindo para o desenvolvimento da doença.

No contexto da pele intensamente hiperêmica, desenvolve-se um edema significativo do tecido adiposo subcutâneo, principalmente na porção cartilaginosa do canal auditivo. Ocorre uma impregnação abundante dos tecidos com secreção purulenta e epiderme descamada. O inchaço pode ser tão grave que as paredes do canal auditivo ficam coladas, obstruindo o canal, e as partes mais profundas e o tímpano não são visualizados. Em alguns casos, essas alterações afetam o tímpano: ele fica mais espesso, macerado e coberto por epiderme descamada e secreção purulenta.

A evolução crónica caracteriza-se por manifestações menos pronunciadas. Na presença de patologia extraorgânica e de comprometimento do sistema imunológico, a doença pode evoluir para otite externa maligna.

Otomicose

Otomicose é uma inflamação da pele do canal auditivo externo causada por fungos do gênero Candida albicans e Aspergillus niger. Estes agentes etiológicos são condicionalmente patogênicos e, na presença de determinados fatores, contribuem para o desenvolvimento da doença.

Para que uma infecção fúngica penetre no organismo e se espalhe, devem estar presentes os seguintes fatores:

• lesões da pele (ao usar cotonetes e outros objetos improvisados para autolimpeza do canal auditivo);
• excesso de umidade no canal auditivo;
• distúrbio metabólico (diabetes mellitus);
• uso descontrolado de medicamentos de aplicação tópica com componentes antibacterianos ou hormonais (o que leva ao desenvolvimento de disbiose da pele do canal auditivo externo).

No lúmen do canal auditivo, com um ligeiro inchaço e hiperemia da pele, observam-se acúmulos de cor e consistência características.

No caso de infecção por Candida albicans (candidíase), formam-se na superfície abundantes placas de aspecto esbranquiçado, similar à coalhada.

O agente patogénico Aspergillus niger caracteriza-se pela formação de uma película fina e solta de cor preta; ao ampliar a imagem, é possível observar o micélio fúngico. Após a remoção do conteúdo patológico, a pele fica irritada e macerada.

Otite externa necrosante maligna

Otite externa necrosante maligna (osteomielite da base do crânio) é uma inflamação do canal auditivo externo, na qual o processo se propaga para a pele e para os tecidos subjacentes profundos (ossos, cartilagens, nervos cranianos, glândula salivar parótida). A doença é uma complicação da otite externa aguda em pacientes com comprometimento do sistema imunológico, diabetes mellitus não controlada, doenças oncológicas, bem como em idosos.

O agente causador é, na maioria das vezes, a Pseudomonas aeruginosa ou o MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Os microrganismos propagam-se através das aberturas naturais (fendas de Santorini) na cartilagem do canal auditivo externo ao longo da base do crânio até à jugular. Isto leva ao desenvolvimento de mastoidite, osteomielite do osso temporal e inflamação dos nervos cranianos. A inflamação é caracterizada por necrose do tecido ósseo e cartilaginoso, erosões e úlceras com formação de tecido de granulação no lúmen do canal auditivo externo; o tímpano, por sua vez, permanece intacto.

Ceratose obturante

A ceratose obturante é uma alteração inflamatória da pele do canal auditivo externo devido à produção excessiva de secreções epidérmico-cerosas e ao bloqueio (obturação) do seu lúmen. Devido à obstrução, ocorre inchaço e uma infecção bacteriana secundária da pele no foco da lesão. Após a remoção do conteúdo patológico, pode-se visualizar pele queratinizada espessada.

Manifestações clínicas

A infeção herpética tem diferentes manifestações, dependendo do tipo de vírus:

Síndrome de Ramsay-Hunt

A síndrome de Ramsay-Hunt é caracterizada pela manifestação de sintomas clínicos específicos associados à lesão do gânglio geniculado do nervo facial. Esta síndrome se caracteriza, além das erupções herpéticas específicas na orelha externa, pelo desenvolvimento de paresia ou paralisia do nervo facial, acompanhadas de dor intensa no ouvido. Frequentemente, a síndrome é acompanhada por:

• tontura;
• alterações na sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua (devido a lesão da corda timpânica);
• hiperacusia (hipersensibilidade aos sons no lado afetado) devido à paralisia do músculo estapédio, inervado pelo nervo de mesmo nome, ramo do nervo facial.

A paralisia do nervo facial apresenta-se de forma periférica: ocorre dormência dos músculos faciais do lado afetado, achatamento do sulco nasolabial, queda do canto do olho e do canto da boca, alargamento da fenda palpebral e lacrimejamento excessivo.

Quadro clínico do furúnculo no canal auditivo externo

O furúnculo do canal auditivo externo é caracterizado por uma dor intensa no ouvido, de caráter constante e latejante, que se intensifica à noite, bem como à palpação da aurícula, mastigação e pressão sobre o trago. A dor se espalha para a região temporal, articulação temporomandibular, dentes e pescoço, afetando, em alguns casos, metade da cabeça.

Sintomas de intoxicação geral:

• aumento da temperatura corporal até valores febris;
• calafrios;
• fadiga excessiva e fraqueza.

Desenvolve-se uma linfadenite regional.

Ocorre uma perda auditiva condutiva. Os pacientes apresentam queixas de congestão e ruído no ouvido afetado, além de autofonia.

Nalguns casos, quando o furúnculo se localiza na parte posterior-superior, num contexto de edema e hiperemia acentuados da região atrás da orelha, deslocamento da cartilagem do pavilhão auricular, verifica-se um quadro semelhante ao da mastoidite, o que exige um diagnóstico diferencial cuidadoso.

Quando o processo avança para a fase de formação de abscesso, ocorre a fusão purulenta dos tecidos e a formação de uma cavidade necrosada; a dor torna-se pulsátil e sua intensidade diminui. Em alguns casos, o furúnculo rompe espontaneamente entre o 5º e o 7º dia, os doentes referem alívio dos sintomas, surge secreção purulenta ou purulento-hemorrágica no canal auditivo, a dor diminui e a audição é restabelecida.

Sintomas da otite bacteriana difusa externa

Na otite bacteriana difusa externa, os pacientes queixam-se de perda auditiva e zumbido no ouvido afetado. A secreção purulenta é abundante e apresenta odor desagradável.

A dor surge ao mastigar, pressionar o trago e tentar puxar a aurícula. A dor também pode irradiar para o maxilar superior. A otoscopia é muitas vezes difícil. O processo patológico desenvolve-se rapidamente, em poucas horas. Os sintomas de intoxicação generalizada aparecem raramente; a temperatura pode subir para valores subfebris nos primeiros dias, e os linfonodos regionais ficam aumentados.

Características da otomicose

A otomicose é uma doença recorrente, que tende a tornar-se crônica, caracterizada por coceira intensa e secreção patológica do canal auditivo externo. Ao tentar autolimpar o canal auditivo (coçando a pele com cotonetes), os pacientes podem formar um tampão no canal, o que contribui para a perda auditiva condutiva. A dor e as manifestações de intoxicação generalizada são extremamente raras e podem surgir no início da fase aguda da doença.

Manifestações clínicas da otite externa necrotizante maligna

A otite externa necrotizante maligna se manifesta clinicamente por dor de ouvido intensa, que se agrava à noite, e dor de cabeça no lado afetado. São características as secreções purulentas abundantes com odor desagradável; à medida que a doença progride, o tecido ósseo pode ficar exposto.

A perda de audição no início do processo ocorre de forma condutiva devido à obstrução do canal auditivo por conteúdo patológico; no entanto, à medida que o processo se desenvolve, pode surgir um componente neurosensorial devido à lesão do nervo vestibulococlear.

Quando o nervo facial é afetado, ocorre paresia ou paralisia do tipo periférico (assimetria facial, queda do canto do olho e dos lábios, achatamento do sulco nasolabial, lacrimejamento). Desenvolve-se linfadenite regional; os linfonodos próximos aumentam de tamanho, tornam-se duros e dolorosos, e a pele por cima deles pode ficar inflamada. Os sintomas de intoxicação generalizada não são típicos.

Esta infecção pode ser potencialmente fatal devido ao desenvolvimento frequente de complicações, tais como sepse, trombose dos seios da dura-máter, abscesso cerebral e meningoencefalite.

Manifestações da ceratose obturante

A ceratose obturante é caracterizada por dor constante no ouvido, que se intensifica com a tração da aurícula ou com a pressão sobre o trago, perda auditiva condutiva e zumbido no ouvido do lado afetado.

Diagnóstico

Para estabelecer o diagnóstico, é necessário realizar:

• coleta do histórico clínico;
• exame físico geral;
• exame otorrinolaringológico, otoscopia;
• hemograma completo e bioquímica do sangue;
• cultura bacteriológica da secreção (para identificar o agente causador e determinar a sensibilidade aos medicamentos);
• em caso de suspeita de etiologia viral realizam-se testes PCR, ELISA ou exame serológico de sangue;
• tomografia computadorizada dos ossos do crânio, ressonância magnética do cérebro (caso surjam complicações).

Para pacientes com otite externa maligna, recomenda-se:

• TC dos ossos temporais;
• RM do cérebro;
• Ecografia das glândulas salivares parótidas;
• consulta com neurologista para avaliar a função dos nervos cranianos;
• exame microbiológico da secreção com determinação da sensibilidade;
• biópsia dos tecidos afetados;
• monitoramento farmacológico e laboratorial;
• controlo do perfil glicêmico;
• sorologia para HIV;
• punção lombar, quando necessário;
• se possível, cintilografia com tecnécio-99 ou gálio-67.

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Tratamento da otite externa

Infeção herpética

Para tratar a infecção herpética, são utilizados medicamentos antivirais: aciclovir, valaciclovir e famciclovir (o medicamento de escolha).

O tratamento sintomático inclui:

• anti-histamínicos;
• anti-inflamatórios não esteroides (AINEs);
• terapia de infusão;
• glicocorticoides, em casos mais graves.

Para aliviar a dor, incluindo a neuralgia pós-herpética, utilizam-se metamizol, gabapentina, pregabalina e antidepressivos tricíclicos; em casos graves, prescrevem-se analgésicos opióides (tramadol, morfina).

Furúnculo e otite bacteriana

No tratamento da otite externa e dos furúnculos, o uso de medicamentos tópicos é predominante. Os medicamentos combinados sob a forma de soluções, contendo componentes antibacterianos, hormonais e analgésicos, apresentam bons resultados. Em caso de inchaço grave, no canal auditivo coloca-se um tampão umedecido com o medicamento 3 a 5 vezes por dia, para que o remédio penetre mais profundamente. Após a remoção do tampão, o medicamento pode ser administrado livremente no canal auditivo. Em caso de dor intensa, são prescritos analgésicos por via oral. É recomendada a limpeza regular do canal auditivo externo (lavagem com soluções antissépticas ou método a seco).

Um furúnculo em fase de abscesso deve ser tratado cirurgicamente. Sob anestesia local, é realizada uma incisão e revisão no local da maior protuberância; com soluções antissépticas removem-se as massas caseosas; em seguida, coloca-se uma drenagem e aplica-se um curativo asséptico. No pós-operatório, são realizadas trocas diárias de curativos. Os antibióticos orais são prescritos em casos graves ou quando o tratamento local é ineficaz.

Otite externa fúngica

No tratamento da otomicose, especial atenção é dada à remoção mecânica do conteúdo patológico do lúmen do canal auditivo externo (limpeza a seco). Em seguida, são aplicados medicamentos antifúngicos localmente.

Para o tratamento bem-sucedido dessa infecção, deve-se evitar o uso de medicamentos combinados com componentes antibacterianos e hormonais. O canal auditivo não deve ser obstruído com algodão ou turundas, a fim de evitar o efeito estufa e a recorrência do processo.

Otite externa maligna

O tratamento da otite externa maligna deve ser realizado em ambiente hospitalar (em alguns casos, na unidade de cuidados intensivos). Antes de obter os resultados do exame microbiológico, prescreve-se uma antibioticoterapia empírica com fluoroquinolonas e penicilinas; posteriormente, o tratamento é ajustado com base nos resultados dos exames.

O tratamento local da área afetada é feito com soluções antissépticas e curativos com esteroides e pomadas antibacterianas. Se necessário, realiza-se a excisão cirúrgica das áreas necrosadas, poupando tecido viável. É imprescindível controlar o nível glicêmico.

Ceratose com obstrução do canal auditivo

No tratamento da ceratose obturante, é prioritário remover as massas patológicas do lúmen do canal auditivo (geralmente por meio de um procedimento mecânico). Antes do procedimento, deve-se realizar uma anestesia adequada (em alguns casos, utiliza-se anestesia geral). Após a limpeza do canal, realiza-se um tratamento local com soluções combinadas com componentes antibacterianos e hormonais.

Para prevenir recidivas, os pacientes desse grupo devem consultar regularmente um otorrinolaringologista para a limpeza oportuna do canal auditivo, bem como aplicar regularmente solução de peróxido de hidrogênio a 3% no canal auditivo.

Recomendações gerais quanto à terapia local

Para o tratamento de patologias do canal auditivo externo, recomenda-se o uso de medicamentos sob a forma de soluções, uma vez que a aplicação de pomadas contribui para a formação de tampões (de pomada, cera, cabelos e epitélio descamado) e prejudica a ventilação, o que, posteriormente, aumenta a duração do tratamento e favorece a recorrência da infecção.

Após o alívio dos sintomas agudos, recomenda-se diminuir o pH do meio do canal auditivo externo com soluções de ácido acético ou bórico, para prevenir uma nova infecção. É importante lembrar que a otite externa se desenvolve na presença de fatores predisponentes que devem ser excluídos para obter um resultado favorável do tratamento. Para prevenir a otite do nadador, recomenda-se, após nadar, mergulhar ou após o banho, secar bem o canal auditivo com um secador de cabelo ou aplicar gotas à base de álcool, que secam bem a pele.