Gutartige Neubildungen des Kehlkopfs (Knötchen, Polypen und Granulome): Ätiologie, Symptome, Diagnostik und Therapie

Gutartige Neubildungen des Kehlkopfs (benigne Kehlkopftumoren) sind lokalisierte reaktive morphologische Veränderungen der Stimmlippen, die nicht zur Malignität oder Metastasierung neigen. Sie sind eine der häufigsten Ursachen für Dysphonie bei Erwachsenen und Kindern. Besonders verbreitet sind diese Pathologien bei Personen, deren Haupttätigkeit aus dem Sprechen besteht (Berufssprecher).

Hauptsymptome dieser Krankheitsgruppe sind Husten, Heiserkeit oder Rauheit, Änderung des Stimmklangs, Rachenbeschwerden, gelegentlich Atemnot.

Epidemiologie

Gutartige Neubildungen des Kehlkopfs sind eine der häufigen Ursachen für persistierende Dysphonie.

Hauptformen der Wucherungen:

• Stimmlippenpolypen (54 %)
• Knötchen (11 %)
• Granulome

Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede: Knötchen werden häufiger bei Frauen diagnostiziert, während Polypen und Granulome bei Männern auftreten.

Stimmlippenknötchen treten häufiger in jungen Jahren auf, Polypen bei Menschen mittleren Alters und Granulome bei älteren Patienten.

Da sich Stimmlippenknötchen vorwiegend bei Berufssprechern (Sänger, Lehrer, Sprecher) entwickeln, werden sie auch als Sängerknötchen bezeichnet.

Stimmlippenpolypen

Bei Stimmlippenpolypen handelt es sich um lokale Ödeme der Stimmlippenschleimhaut, das als Antwort auf eine chronische Phonotraumatisierung entsteht. Sie können sich bei Rückgang der Stimmbelastung zurückbilden, da sie eine reaktive Veränderung der Schleimhaut darstellen.

Ätiologie

Die grundlegende Ursache für die Entstehung der Pathologie ist eine langandauernde, erhöhte Stimmbelastung oder eine plötzliche, übermäßige Beanspruchung der Stimme (Schreien, Hysterie, Sprechen in sehr hoher Tonlage). Rauchen trägt häufig zur Entwicklung der Erkrankung bei. Zu den weiteren Risikofaktoren gehören laryngopharyngealer Reflux, Allergien, chronische Infektionen der oberen Atemwege.

Anatomie der Stimmlippenpolypen

Polypen bilden sich im Reinke-Raum, aber im Gegensatz zu Knötchen nur auf einer Seite. Durch ständige Phonotraumatisierung kommt es zu Blutungen und Ödemen im subepithelialen Raum der Stimmlippe. Aus dem veränderten Gewebe bildet sich ein Polyp, der häufig vaskuläre Einschlüsse aufweist. Ein Polyp ist eine runde, weiche Formation, die sich am freien Rand einer der Stimmlippen befindet und in das Lumen der Stimmritze erheblich vorspringt. Er entsteht am häufigsten in der Region mit der größten Vibration, u. zw. im vorderen Drittel der Stimmlippen.

Klinisches Erscheinungsbild

Das Hauptsymptom ist Dysphonie (Heiserkeit). Die Stimme klingt grob und krächzend. Zum Ende des Tages hin kann sie heiser werden oder sogar völlig wegbleiben. Betroffene geben Beschwerden über ein Glubusgefühl, Kratzen und Husten an. Bei großen Polypen kann es beim Atmen zu Pfeifen oder Atemnot kommen.

Diagnostik der Stimmlippenpolypen

Die Diagnostik beginnt mit der Befragung des Patienten; Beschwerden und Krankheitsvorgeschichte werden geklärt. Anschließend wird eine HNO-Untersuchung mit Beurteilung des Kehlkopfzustands mittels indirekter oder Endolaryngoskopie durchgeführt. Bei der Untersuchung zeigt sich eine runde, elastische Bildung von weißer, gelber oder rosa Farbe auf einer der Stimmlippen, die in den Stimmritzenspalt hineinragt. Bei der Videostroboskopie zeigt sich eine gestörte Vibration der betroffenen Falte, die Stimmlippen schließen nicht vollständig.

Therapie

Die Grundlage der Behandlung ist Phonotherapie in Kombination mit Stimmruhe. Phoniater korrigieren Atmung und Artikulation. Bei Bedarf erfolgt eine Therapie von laryngopharyngealem Reflux, Allergien oder Infektionen der oberen Atemwege. Dabei ist es wichtig, Rauchen und andere Risikofaktoren auszuschließen. Konservative Maßnahmen können bei kleinen Weichgewebepolypen erfolgreich sein.

Bei chronisch-fibrösen oder großflächigen Polypen ist eine chirurgische Intervention angezeigt. Es erfolgt eine mikrochirurgische Exzision der veränderten Gewebe unter Erhalt der Lamina propria der Stimmlippen. Das entfernte Gewebe wird zur obligatorischen pathohistologischen Untersuchung geschickt. In der frühen postoperativen Phase ist Stimmruhe mit anschließender Stimmrehabilitation notwendig.

Stimmlippenknötchen

Knötchen sind gutartige symmetrische Wucherungen am Übergang zwischen dem vorderen und mittleren Drittel der Stimmlippen. Sie können sich bei Stimmruhe vollständig zurückbilden, da sie eine Reaktion der Schleimhaut auf erhöhte Stimmbelastung sind. Daher werden sie auch als Pseudotumoren bezeichnet.

Ätiologie und Risikofaktoren

Der Hauptgrund für die Bildung sind Phonotraumata. Hierzu zählen lang andauernde Stimmbelastung der Stimmbänder, fehlerhafte Stimmnutzung, häufiges Flüstern oder Schreien, anhaltender Husten. Bei Kindern sind die Ursachen für die Bildung von Knötchen langanhaltendes lautes Schreien, Kreischen, Wutanfälle, häufiges langes Reden und Füstern.

Risikofaktoren

Bei Erwachsenen:

• Rauchen
• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Bei Kindern:

• Passivrauchen
• Stimmprobleme bei der Mutter
• Männliches Geschlecht
• Mehrköpfige Familie

Anatomie der Knötchen

Larynxknötchen bilden sich im Reinke-Raum zwischen der Schleimhaut und dem echten Stimmband. Dieses Krankheitsbild wird durch eine gestörte Vibration der Schleimhaut aufgrund erhöhter Stimmbandanstrengung verursacht. Die maximale Vibration und Reibung der Stimmlippen tritt an der Grenze zwischen dem vorderen und mittleren Drittel auf, weshalb hier pathologische Veränderungen entstehen. In der Anfangsphase führen Mikrotraumen der Schleimhaut zu Ödemen, d. h. einer Ansammlung von Exsudat im Reinke-Raum. Die Knötchen sind symmetrisch, durchscheinend und weich. Dann wird das Exsudat durch fibröses Gewebe ersetzt und die Knötchen werden dichter und weißlicher.

Klinische Erscheinungsformen

Das Leitsymptom ist eine Dysphonie. Es werden Heiserkeit, Rauigkeit, sowie Veränderungen des Stimmumfangs und der Lautstärke festgestellt. Charakteristisch ist auch die schnelle Ermüdung der Stimme, insbesondere nach längerer Belastung, meist gegen Ende des Tages. Selten treten Husten und ein Globusgefühl auf. Schmerzen sind untypisch.

Diagnoseverfahren

Zur Diagnosestellung wird eine Anamnese erhoben sowie die Beschwerden, der Lebensstil, die Stimmgewohnheiten und das Vorliegen chronischer Erkrankungen bewertet. Es wird empfohlen, eine akustische Analyse unter Verwendung von Fragebögen durchzuführen (Bestimmung des Voice Handicap Index, VHI), was dabei hilft, die Dynamik im Behandlungsverlauf zu verfolgen.

Es erfolgt eine routinemäßige HNO-Untersuchung mit Beurteilung des Kehlkopfes (Fibrolaryngoskopie). Bei der Laryngoskopie (Kehlkopfspiegelung) zeigen sich symmetrische, transparente oder weißliche Knötchen am Übergang vom vorderen zum mittleren Drittel der Stimmlippen.

Bei entsprechender apparativer Ausstattung erfolgt eine videostroboskopische Untersuchung. Bei der Stroboskopie werden die Vibration und der Schluss der Stimmlippen beurteilt; bei Stimmlippenknötchen ist der Schluss an der Stelle ihrer Entstehung gestört.

Behandlung der Stimmlippenknötchen

Die logopädische Stimmtherapie bildet die Basis der Behandlung. Ein Phoniater unterstützt dabei, die Stimmfunktion zu korrigieren sowie Atemtechnik und Artikulation gezielt einzusetzen. Zu Beginn der Behandlung ist die Einhaltung einer konsequenten Stimmruhe zwingend erforderlich.

Bei dichten, fibroplastischen Knötchen, die auf konservative Therapie nicht ansprechen, ist eine chirurgische Entfernung angezeigt. Mit mikrochirurgischem Instrument oder CO2-Laser werden die veränderten Gewebe nacheinander entfernt. Bei symmetrischer Knötchenlage und intraoperativer Schädigung der vorderen Kommissur wird empfohlen, die Exzision des kontralateralen Knötchens aufzuschieben. Nach Heilung der Gegenseite wird das zweite Knötchen exzidiert. Im Anschluss wird eine Stimmrehabilitation empfohlen.

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Granulome des Kehlkopfs

Granulome des Kehlkopfs (Stimmbandgranulome) sind gutartige Formationen in den hinteren Abschnitten des Larynx.

Ätiologie von Granulomen

Die häufigste Ursache für die Entstehung von Granulomen ist ein Intubationstrauma des Kehlkopfes oder eine Langzeitintubation in der Anamnese. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören eine übermäßige Stimmbelastung (insbesondere bei Männern mit einer gepressten Stimme) sowie ein aggressiver laryngopharyngealer Reflux

Anatomie der Herpangina

Granulome entstehen im Bereich eines der Stimmfortsätze (Processus vocales) des Stellknorpels (Cartilago arytenoidea). An der gegenüberliegenden Stimmlippe können aufgrund der ständigen Reibung durch das Granulom an gesundem Gewebe Geschwüre oder Erosionen auftreten. An der Kontaktstelle des Intubationsschlauches, durch die pathologische Einwirkung von Salzsäuredämpfen oder bei intensivem, hartem Schluss der Processus vocales entsteht eine chronische Traumatisierung der Schleimhaut. Durch diese Traumatisierung und Entzündung kommt es zur Proliferation des Granulationsgewebes, das erheblich an Größe zunimmt. Bei großen Granulomen prolabiert es in das Lumen der Stimmritze und reicht in den subglottischen Raum hinein. Ein Intubationsgranulom entsteht 2–6 Monate nach der Intubation.

Klinik

Die Beschwerden sind vielfältig. In den meisten Fällen berichten die Patienten von Stimmveränderungen, Heiserkeit, Husten und einem Globusgefühl. Ebenfalls charakteristisch sind Schmerzen und Missempfindungen im Rachenraum, die sich beim Schlucken oder bei der Stimmgebung verstärken.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand der Anamnese gestellt. Wichtig ist zu klären, ob zuvor eine Intubation stattgefunden hat sowie ob chronische Erkrankungen (insbesondere eine GERD) vorliegen. Es werden eine HNO-Untersuchung, eine indirekte Laryngoskopie oder eine Endolaryngoskopie durchgeführt. Die Kehlkopfveränderungen werden beurteilt: Dabei visualisiert sich eine weiß-rosa oder rote, höckerige Wucherung auf breiter Basis im Bereich des Processus vocalis des Stellknorpels. Die Oberfläche des Granuloms kann Ulzerationen aufweisen.

Behandlung von Larynxgranulomen

Die Behandlung beginnt mit einer konservativen Therapie. Den Patienten werden Antirefluxiva (Säureblocker), topische und in Einzelfällen auch systemische Glukokortikoide verordnet. Eine Stimmtherapie ist obligat.

Bei Ausbleiben eines therapeutischen Effekts erfolgt die mikrochirurgische Abtragung des Granuloms mit anschließender histologischer Untersuchung. Im weiteren Verlauf wird eine Stimmrehabilitation empfohlen.