Chronische Erkrankungen des Mittelohrs: Klassifikation, Ätiologie, Diagnostik und Therapie

Chronische Erkrankungen des Mittelohrs stellen eine Gruppe von anhaltenden oder wiederkehrenden krankhaften Zuständen dar, die die Strukturen des Mittelohrs (Paukenhöhle, Trommelfell, Gehörknöchelchen) befallen. Sie sind gekennzeichnet durch anhaltende Entzündungen, das Vorhandensein von Flüssigkeit (Exsudat), strukturelle Veränderungen der Schleimhaut und der Knochenelemente, was häufig zu einem fortschreitenden Hörverlust führt.

Zu den chronischen Erkrankungen des Mittelohrs gehören:

• Exsudative Otitis media (serös, mukös) ist ein Krankheitsbild, das durch eine Ansammlung von Exsudat in der Mittelohrhöhle ohne Schmerzsyndrom gekennzeichnet ist. Klinisch wird zwischen akuter (bis zu 3 Wochen), subakuter (3 bis 8 Wochen) und chronischer (8 bis 12 Wochen) seröser Otitis media unterschieden. In der Praxis ist es jedoch oft schwierig, den genauen Zeitpunkt des Krankheitsausbruchs zu bestimmen, und es wird nur zwischen der akuten und chronischen Form unterschieden.
• Adhäsive Otitis media ist eine Erkrankung des Mittelohrs, die mit Veränderungen des Trommelfells und dessen Retraktion in die Paukenhöhle einhergeht.
• Bei der Otosklerose handelt es sich um einen osteodystrophischen Prozess, der das Knochengewebe des Mittel- und Innenohrs befällt.
• Die Tympanosklerose ist durch sklerotische Veränderungen des Trommelfells und der Paukenhöhlenschleimhaut gekennzeichnet.

Chronische seröse Otitis media

Ätiologie der chronischen exsudativen Otitis media

Die Ursachen dieser Erkrankung sind ähnlich wie bei der akuten serösen Otitis media (s. Artikel «Akute Otitis media: Klassifikation, Ätiologie, Diagnostik und Therapie). Die Grundursache besteht in einer Obstruktion der Tubenöffnung im Nasopharynx, die entweder entzündlich oder allergisch bedingt sein kann. Bei unzureichender Behandlung des akuten Krankheitsbildes, insbesondere bei wiederkehrenden Infektionen der oberen Atemwege, geht der Prozess in eine chronische Form über.

Anatomie der chronischen exsudativen Otitis media

Bei dem bereits vorhandenen Exsudat in den Mittelohrhöhlen finden dessen weitere Umwandlungen statt. Es wird binnen 12 bis 24 Monaten mit Proteinkomponenten imprägniert, wird dicker und zähflüssiger und verwandelt sich in ein muköses Sekret.

Nach 24 Monaten kommt es zu einer Rückentwicklung der Schleimhautprozesse. Die serösen Drüsen degenerieren und die Anzahl der Becherzellen nimmt ab. Es bildet sich weniger flüssige Komponente und der mukoziliäre Transport wird wiederhergestellt. In einigen Fällen, bei unzureichender Behandlung entwickelt sich das muköse Sekret weiter zu faserigen Strängen, die dann Adhäsivprozesse in der Mittelohrhöhle verursachen.

Symptome der chronischen exsudativen Otitis media

Typisch sind fortschreitender Hörverlust bis hin zur Taubheit, Tinnitus und taubes Gefühl auf der betroffenen Seite.

Diagnostik der chronischen exsudativen Otitis media

Die Patienten werden nach dem gleichen Schema wie bei der akuten serösen Otitis media untersucht:

• Otoskopisch findet sich ein trübes, graues Trommelfell, das in den unteren Bereichen gewölbt ist. Der Conus lucis ist deformiert. Hinter dem Trommelfell ist ein weißlich-trüber Inhalt in einem kontinuierlichen Flüssigkeitsspiegel sichtbar.
• Tympanometrie erfolgt bei Verdacht auf ein Exsudat und ist entscheidend für die Diagnosestellung. Ist ein Mittelohrerguss vorhanden, entspricht das Tympanogramm dem Typ B.
• Der Weber-Versuch kommt zum Einsatz, um den Schwerhörigkeitstyp festzustellen.
• Nasenrachen-Endoskopie wird zur Bestimmung der Krankheitsursache empfohlen.
• Ein Schläfenbein- und Nasopharynx-CT ist in komplexen oder zweifelhaften Fällen zur Abklärung der Diagnose und Beurteilung des Ausmaßes des Prozesses indiziert.

Behandlung der chronischen exsudativen Otitis media

Genau wie bei der akuten serösen Otitis media muss zunächst die zugrunde liegende Ursache behandelt werden. Da der Inhalt extrem zäh ist und lange Zeit im Ohr verweilt, sollte bei ausbleibender Wirkung der konservativen Therapie eine chirurgische Behandlung erwogen werden.

Ziel des chirurgischen Eingriffs ist es, das Exsudat abzutransportieren und die Paukenhöhle zu belüften. Es wird eine Parazentese mit Absaugen des Sekrets durchgeführt. Häufig wird heutzutage auch eine Paukendrainage durchgeführt, um den Paukenhöhlendruck und -ventilation konstant zu halten.

Adhäsive Otitis media

Ätiologie der adhäsiven Otitis media

Dieses Krankheitsbild kommt zustande als Folge einer indolenten chronischen exsudativen Otitis media bzw. rezidivierender akuter Otitis media. Für die adhäsive Otitis ist eine Funktionsstörung der Ohrtrompete typisch. Am anfälligsten für diese Erkrankung sind Personen mit ganzjähriger allergischer Rhinitis und nicht vollständig ausgebildeten Mastoidzellen.

Anatomie der adhäsiven Otitis media

Der Prozess entfaltet sich im Zusammenhang mit einer ständigen Entzündung und Vorhandensein von Exsudat in der Paukenhöhle. Der Ohrausfluss verändert sich im Laufe der Zeit, indem er sich organisiert und Fibrin in Form von Adhäsionen ausscheidet, die dann immer dichter werden und sklerosieren.

Es bilden sich Narbenstränge, die die Strukturen des Mittelohrs, insbesondere

• das Trommelfell
• die Gehörknöchelchenkette und
• die Tube miteinander verbinden.

In einigen Bereichen ist das Trommelfell so stark eingezogen, dass sich Retraktionstaschen bilden, die ein Retraktionscholeastom bewirken können. Dies führt zu einer gestörten Beweglichkeit der Schallleitungskette und dadurch zu einer Schallleitungsschwerhörigkeit.

Symptome der adhäsiven Otitis media

Die Patienten geben einen ausgeprägten Hörverlust an, der mit der Zeit zunimmt. Weitere Beschwerden sind Rauschen und Knistern im betroffenen Ohr.

Diagnostik der adhäsiven Otitis media

• Otoskopisch findet sich ein verdünntes, trübes Trommelfell, narbige Veränderungen und Verkalkungen, der Lichtreflex ist nicht zu erkennen. Das Trommelfell ist in die Paukenhöhle zurückgezogen.
• Die Tympanometrie zeigt eine Trommelfellsteifigkeit (Tympanogramm Typ B) an.
• Das Audiogramm bestätigt eine Schallleitungsschwerhörigkeit.
• Die Durchlässigkeit der Tuba auditiva wird geprüft: die Funktion ist gestört.

Behandlung der adhäsiven Otitis media

Die Therapie zielt darauf ab, die Beweglichkeit des Trommelfells wiederherzustellen, die Menge des Narbengewebes zu reduzieren und die Funktion des Gehörganges wiederherzustellen.

In frühen Stadien kommen pneumatische Massage des Trommelfells und Durchblasen der Tuben zum Einsatz. Intratympanal werden Injektionen von proteolytischen Enzymen und Glukokortikoiden verabreicht. Der Nasenrachenraum wird gereinigt, ggf. wird eine Adenotomie durchgeführt.

Bei ausgeprägter Symptomatik oder wenn die konservative Therapie wirkungslos ist, erfolgt eine chirurgischer Eingriff. Die Narben werden exzidiert und die Beweglichkeit der Gehörknöchelchen wird wiederhergestellt. In fortgeschrittenen Fällen wird eine Tympanoplastik mit Gehörknöchelchenprothese durchgeführt. Ist die Funktion der Tube beeinträchtigt, wird vorbeugend ein Shunt in das Trommelfell eingelegt.

Otosklerose

Ätiologie der Otosklerose

Die Ursachen für Otosklerose sind bischer noch nicht vollständig geklärt. Dieses Krankheitsbild tritt häufiger bei Frauen im Alter von 30-40 Jahren auf und kann sich während hormoneller Veränderungen wie Schwangerschaft oder Wechseljahre manifestieren. Es handelt sich um eine hereditäre Krankheit. Vermutet wird auch ein Zusammenhang der Otosklerose sowohl mit Autoimmunprozessen als auch mit dem Masernvirus.

Anatomie der Otosklerose

Die Krankheit geht mit einer gestörten Organisation des knöchernen Labyrinths einher. Häufiger ist der Prozess bilateral, kann sich aber auch ungleichmäßig manifestieren, wobei die Veränderungen auf einer Seite stärker ausgeprägt sind.

Die Otoskleroseherde können im knöchernen Labyrinth oder um den Steigbügel herum auftreten. Der gesunde knöcherne Anteil der Cochlea wird resorbiert und durch neues, weiches und von vielen Gefäßen durchzogenes spongiöses Gewebe ersetzt, das anschließend sklerosiert.

Wenn sich der Prozess an der Basis des Steigbügels ausbreitet, wächst das knöcherne Gewebe um die Platte herum und fixiert den Steigbügel am ovalen Fenster der Cochlea. Die Stapesankylose beeinträchtigt die Tonübertragung und führt zu einer Schallleitungsschwerhörigkeit.

Otoskleroseherde im Bereich der Scala vestibuli verursachen eine Schallempfindungsschwerhörigkeit.

Symptome der Otosklerose

Es besteht eine Schwerhörigkeit, Tinnitus und taubes Gefühl im Ohr. Patienten geben Undeutlichkeit gesprochener Worte an, die aber bei gleichzeitigem Hintergrundlärm besser verstanden werden als bei Stille (Parakusis). Die Symptomatik nimmt mit der Zeit zu.

Diagnostik der Otosklerose

• Otoskopisch finden sich in der Regel keine pathognomonischen Veränderungen. In einigen Fällen wird eine Trommelfellverdünnung und intensiv hyperämische Schleimhaut im Bereich des Promontorium tympani (Schwartze-Zeichen) festgestellt, was auf eine aktive Phase des Prozesses hinweist. Ein breiter Gehörgang mit reduzierten oder fehlenden Ohrenschmalzansammlungen ist erkennbar.
• Stimmgabelproben (Weber-Versuch) können einen Schallleitungs-, Schallempfindungs- oder gemischten Hörverlust feststellen.
• Bei der Tonaudiometrie werden die Art und der Umfang des Hörverlustes präzisiert.
• Ein Schläfenbein-CT ist zur Beurteilung des Ausmaßes des Prozesses und des Zustands von Knochengewebe indiziert.

Behandlung der Otosklerose

Zur Wiederherstellung des Hörvermögens erfolgt ein chirurgischer Eingriff – die Stapedektomie. Ziel dieser Behandlungsmethode ist es, die Otoskleroseherde und das betroffene Stroma zu entfernen und es durch eine Titanprothese zu ersetzen.

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Tympanosklerose

Ätiologie der Tympanosklerose

Die Tympanosklerose entwickelt sich im Zusammenhang mit einer chronischen eitrigen oder exsudativen Otitis media sowie nach einer akuten Otitis media. Eine genetische Veranlagung für dieses Krankheitsbild ist nachgewiesen.

Anatomie der Tympanosklerose

Sklerotische Prozesse entwickeln sich als Folge eines anhaltenden Entzündungsprozesses in der Paukenhöhle. Durch degenerative und fibroplastische Veränderungen des Trommelfells und des Mukoperiosts kommt es zu tympanosklerotischen Herden in den tiefen Schichten der Schleimhaut.

Dabei kleidet das Mukoperiost (Schleimhaut des Mittelohrs) neben den knöchernen Wänden der Paukenhöhle auch die Gehörknöchelchen aus.

Histologisch stellen tympanosklerotische Veränderungen Narbengewebe mit Herden hyaliner Degeneration und Ablagerungen von Phosphor-Calcium-Salzen dar. Optisch handelt es sich um weiße, dichte „wachsartige Tröpfchen“ mit einem deutlichen Rand tiefliegend in der Schleimhaut.

Tympanosklerotische Herde schränken die Beweglichkeit des Trommelfells und der Gehörknöchelchenkette ein und beeinträchtigen die Schallleitung.

Am häufigsten treten die Ablagerungen an engen und blind verschlossenen Stellen mit einer verminderten Ventilation, wie z. B. im Attic, im Bereich des Amboss-Hammer-Gelenks und um das ovale Fenster herum auf.

Symptome der Tympanosklerose

Die häufigste Beschwerde ist der Hörverlust. Darüber hinaus können Beschwerden im Zusammenhang mit der Grunderkrankung auftreten (Otorrhö, Tinnitus und Ohrenschmerzen).

Diagnostik der Tympanosklerose

• Otoskopisch können tympanosklerotische Plaques auf dem Trommelfell erkennbar sein. Eventuell können die typischen krankhaften Veränderungen fehlen.
• Die Tonaudiometrie zeigt eine Schallleitungsschwerhörigkeit an.
• Beim Schläfenbein-CT finden sich multiple, ungleichmäßige Ossifikationsherde (Verdickungen) in der Paukenhöhle und im Trommelfell.

Behandlung der Tympanosklerose

Dieses Krankheitsbild kann lediglich operativ behandelt werden. Die Patienten erhalten eine Paukenhöhlensanierung mit Tympanoplastik und Wiederaufbau der Gehörknöchelchen (Ossikuloplastik). Zur Verhinderung eines Rezidivs ist die vollständige Entfernung der tympanosklerotischen Herde entscheidend.