Malattie croniche dell’orecchio medio: classificazione, eziologia, diagnosi e trattamento

Le malattie croniche dell’orecchio medio sono un gruppo di condizioni patologiche di lunga durata o recidivanti che interessano le strutture dell’orecchio medio, ovvero la cavità timpanica, la membrana timpanica e gli ossicini dell’udito. Sono caratterizzate da infiammazione persistente, presenza di liquido (essudato) e alterazioni strutturali della mucosa e degli elementi ossei, che spesso causano una riduzione progressiva dell’udito.

Le malattie croniche dell’orecchio medio sono:

• otite media essudativa (detta anche sierosa o secretoria): una patologia caratterizzata dalla presenza di essudato nella cavità dell’orecchio medio in assenza di dolore. Dal punto di vista clinico, si distinguono l’otite media essudativa acuta (fino a 3 settimane), subacuta (da 3 a 8 settimane) e cronica (da 8 a 12 settimane). Tuttavia, nella pratica, è spesso difficile stabilire il momento in cui la malattia ha avuto inizio, pertanto si distinguono soltanto le forme acuta e cronica;
• otite media adesiva: una malattia dell’orecchio medio che si caratterizza per alterazioni della membrana timpanica e del suo coinvolgimento nella cavità timpanica;
• otosclerosi: osteodistrofia che colpisce il tessuto dell’orecchio medio e interno;
• timpanosclerosi: alterazioni sclerotiche della membrana timpanica e della mucosa della cavità timpanica.

Otite media essudativa cronica

Eziologia dell’otite media essudativa cronica

Le cause della malattia sono simili a quelle dell’otite acuta essudativa (vedi l’articolo «Otite media acuta: classificazione, eziologia, diagnosi e trattamento). Una causa fondamentale di questa patologia è l’ostruzione dell’orifizio della tuba uditiva nel rinofaringe, che può avere origine infiammatoria o allergica. Se l’otite acuta essudativa non viene trattata adeguatamente, soprattutto in caso di infezioni ricorrenti delle vie aeree superiori, il processo patologico che interessa l’orecchio può diventare cronico.

Anatomia dell’otite media essudativa cronica

L’essudato presente nelle cavità dell’orecchio medio subisce ulteriori modificazioni. Nel corso di 12-24 mesi, l’essudato si impregna di componenti proteiche, diventando progressivamente più denso e viscoso fino a trasformarsi in un contenuto mucoso.

Dopo 24 mesi, i processi a carico della mucosa vanno incontro a un’involuzione, con degenerazione delle ghiandole sierose e riduzione del numero delle cellule caliciformi. In assenza di una componente liquida in quantità sufficienti, il trasporto mucociliare si ripristina. In assenza di un trattamento adeguato, in alcuni casi il contenuto mucoso può assumere la forma di cordoni fibrosi che successivamente possono causare processi di adesione nella cavità dell’orecchio medio.

Quadro clinico dell’otite media essudativa cronica

Una riduzione progressiva dell’udito può portare a sordità, acufeni e ostruzione auricolare nella parte interessata.

Diagnosi dell’otite media essudativa cronica

L’esame dei pazienti viene effettuato secondo lo stesso schema utilizzato per l’otite essudativa acuta:

• otoscopia: si osserva una membrana timpanica opaca, torbida e grigiastra, bombata nei settori inferiori, con deformazione del cono di luce. Dietro la membrana timpanica si osserva un contenuto biancastro e torbido, distribuito in modo uniforme;
• timpanometria: viene eseguita in caso di sospetto di essudato ed è fondamentale per stabilire una diagnosi. In presenza di contenuto, il timpanogramma è di tipo B;
• test con il diapason : servono a determinare il tipo di ipoacusia;
• endoscopia del rinofaringe: è consigliata per stabilire la causa della malattia;
• TC delle ossa temporali e del rinofaringe : è indicata nei casi complicati o dubbi per confermare la diagnosi e valutare l’estensione del processo.

Trattamento dell’otite media essudativa cronica

Come nell’otite essudativa acuta, è necessario innanzitutto trattare la causa scatenante del processo. Dato che il contenuto della cavità dell’orecchio è più viscoso e presente da tempo, in assenza di risultati dalla terapia conservativa, si consiglia un trattamento chirurgico.

L’obiettivo dell’intervento chirurgico è l’evacuazione dell’essudato e l’aerazione della cavità dell’orecchio medio. Viene eseguita la paracentesi con aspirazione del contenuto patologico. In alcuni casi, viene inserito un tubicino di drenaggio (shunt) per mantenere una pressione costante e aerare la cavità timpanica.

Otite media adesiva

Eziologia dell’otite media adesiva

Questa patologia è il risultato dell’otite media essudativa cronica strisciante e delle otiti medie acute ricorrenti. L’otite adesiva è caratterizzata da una disfunzione del tubo uditivo. Sono maggiormente predisposti a questa patologia i soggetti affetti da rinite allergica perenne e con cellule mastoidee poco

Anatomia dell’otite media adesiva

Il processo si sviluppa in presenza di un’infiammazione persistente, caratterizzata dall’accumulo di essudato nella cavità timpanica. Con il tempo, il contenuto patologico subisce alcune modificazioni: si produce e si accumula la fibrina sotto forma di aderenze, poi diventa più densa e si sclerotizza.

Si formano delle bande cicatriziali che fissano tra loro le strutture dell’orecchio medio, in particolare:

• membrana timpanica;
• catena degli ossicini dell’udito;
• tuba uditiva.

La membrana timpanica può allungarsi in alcuni punti, formando le tasche di retrazione che possono dare origine a un colesteatoma retrazionale. Di conseguenza, la mobilità della catena di conduzione del suono si riduce, causando l’ipoacusia di trasmissione.

Quadro clinico dell’otite media adesiva

I pazienti riferiscono una marcata riduzione dell’udito che tende a peggiorare nel tempo. Possono inoltre lamentare acufeni e crepitii nell’orecchio interessato.

Diagnosi dell’otite media adesiva

• Otoscopia: la membrana timpanica è assottigliata e opaca, presenta alterazioni cicatriziali e calcificazioni; il riflesso luminoso non è visualizzabile. Si osserva una retrazione della membrana timpanica verso la cavità timpanica.
• Timpanometria: si rileva una ridotta mobilità della membrana timpanica (tipo B).
• Audiometria: ipoacusia di tipo trasmissivo.
• Valutazione della pervietà della tuba uditiva: la funzionalità è ridotta.

Trattamento dell’otite media adesiva

Il trattamento mira a ripristinare la mobilità della membrana timpanica, a ridurre la quantità di tessuto cicatriziale e a recuperare la funzionalità della tuba uditiva.

Nelle fasi iniziali vengono eseguiti il pneumomassaggio della membrana timpanica e l’insufflazione delle tube uditive. Per via intratimpanica vengono somministrati enzimi proteolitici e glucocorticosteroidi. Si procede inoltre al lavaggio del rinofaringe e all’adenoidectomia.

In presenza di alterazioni marcate o in assenza di risposta alla terapia conservativa, si ricorre al trattamento chirurgico. In questo modo, si asportano le aderenze cicatriziali e si ripristina la mobilità della catena degli ossicini uditivi. Nei casi più avanzati, si esegue una timpanoplastica con protesizzazione degli ossicini uditivi. Se la funzione della tuba uditiva è compromessa, nella membrana timpanica viene introdotto un tubo di ventilazione per prevenire le recidive.

Otosclerosi

Eziologia dell’otosclerosi

L’eziologia dell’otosclerosi non è nota. La malattia colpisce più frequentemente le donne di età compresa tra i 30 e i 40 anni e può manifestarsi in concomitanza con cambiamenti ormonali, come la gravidanza o la menopausa. La malattia presenta una predisposizione genetica. Si ipotizza inoltre una correlazione tra l’otosclerosi e i processi autoimmuni, nonché con il virus del morbillo.

Anatomia dell’otosclerosi

La malattia è associata a un’alterazione dell’organizzazione del tessuto osseo dell’orecchio. Il processo è più frequentemente bilaterale, ma può manifestarsi in modo asimmetrico, con una maggiore prevalenza delle alterazioni da un lato.

I focolai di otosclerosi possono svilupparsi nel labirinto osseo o localizzarsi intorno alla staffa. Il tessuto osseo sano della coclea viene riassorbito e sostituito da un nuovo tessuto spongioso, molle e riccamente vascolarizzato che, successivamente, si sclerotizza.

Con la progressione del processo a livello della base della staffa, il tessuto osseo cresce patologicamente intorno alla base stessa, fissandola alla finestra ovale della coclea. L’anchilosi della staffa compromette la conduzione del suono e provoca un’ipoacusia di trasmissione.

La formazione di focolai di otosclerosi a livello della scala del labirinto provoca un’ipoacusia neurosensoriale.

Quadro clinico dell’otosclerosi

Si osservano riduzione dell’udito, acufeni e sensazione di ovattamento auricolare. I pazienti riferiscono una scarsa comprensibilità del parlato che tuttavia migliora in ambienti rumorosi. I sintomi tendono ad aumentare progressivamente con l’evoluzione della malattia.

Diagnosi dell’otosclerosi

• Otoscopia : generalmente non si osservano alterazioni patognomoniche. In alcuni casi, si riscontra un assottigliamento della membrana timpanica e la visualizzazione di una mucosa iperemica a livello del promontorio (segno di Schwartze), indicativa di una fase attiva del processo. Una caratteristica tipica è l’ampiezza del condotto uditivo esterno, con una ridotta quantità di cerume o la sua completa assenza.
• Prove con il diapason : vengono eseguite per determinare il tipo di ipoacusia, che può essere trasmissiva, neurosensoriale o mista.
• Audiometria tonale : viene eseguita per determinare con precisione il tipo e il grado di ipoacusia.
• TC delle ossa temporali : viene prescritta per valutare l’estensione del processo e le condizioni del tessuto osseo.

Trattamento dell’otosclerosi

Per il recupero dell’udito, si esegue un intervento chirurgico di stapedectomia. Questa tecnica chirurgica prevede la rimozione dei focolai di otosclerosi e della staffa interessata, che viene successivamente sostituita con una protesi in titanio.

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Timpanosclerosi

Eziologia della timpanosclerosi

La timpanosclerosi si sviluppa nel contesto di un’otite media cronica purulenta o essudativa, nonché come esito di un’otite media acuta. È stata dimostrata una predisposizione genetica allo sviluppo della timpanosclerosi.

Anatomia della timpanosclerosi

I processi sclerotici si sviluppano come esito di un processo infiammatorio prolungato nella cavità timpanica. A seguito di alterazioni degenerative e fibroplastiche nella membrana timpanica e nel mucoperiostio, si formano focolai timpanosclerotici (TS), localizzati negli strati profondi della mucosa.

È fondamentale evidenziare che il mucoperiostio (la mucosa dell’orecchio medio) non solo riveste le pareti ossee della cavità timpanica, ma anche gli ossicini uditivi.

Dal punto di vista istologico, le formazioni timpanosclerotiche sono composte da tessuto cicatriziale, caratterizzato da focolai di degenerazione ialina e depositi di sali di calcio e fosforo. Le manifestazioni osservabili includono la presenza di «gocce cerose» bianche, con margini ben delineati, localizzate nello spessore della mucosa.

I focolai timpanosclerotici determinano una limitazione della mobilità della membrana timpanica e della catena degli ossicini uditivi, con conseguente compromissione della conduzione del suono.

Le sedi preferenziali per la localizzazione dei depositi timpanosclerotici sono le aree strette e a fondo cieco, caratterizzate da una ridotta aerazione. Queste sedi includono l’attico, la regione dell’articolazione incudo-malleolare e l’area circostante la finestra del vestibolo.

Quadro clinico della timpanosclerosi

Il disturbo principale riferito dal paziente è la riduzione dell’udito. Possono inoltre essere presenti sintomi correlati alla patologia di base, quali otorrea, acufeni e dolore all’orecchio.

Diagnosi della timpanosclerosi

• Otoscopia : sulla membrana timpanica possono essere presenti le caratteristiche placche timpanosclerotiche. Tuttavia, in alcuni casi, le alterazioni tipiche possono essere assenti.
• Audiometria tonale : evidenzia un’ipoacusia di tipo trasmissivo.
• TC delle ossa temporali : consente di rilevare molteplici focolai irregolari di ossificazione (addensamenti) nella cavità timpanica o a livello della membrana timpanica.

Trattamento della timpanosclerosi

In questa patologia si ricorre esclusivamente al trattamento chirurgico. Si effettua prima il lavaggio della cavità timpanica, poi la timpanoplastica e l’ossiculoplastica. Un aspetto fondamentale è la completa rimozione dei focolai timpanosclerotici per prevenire le recidive.