Odontogene Sinusitis: Klassifizierung, Ätiologie, Symptome, Diagnostik und Therapie

Die odontogene (dentogene) Sinusitis (von griech. odontos für „Zahn“ und gennao für „erzeuge“) ist eine Entzündung der Kieferhöhle, die durch eine apikale Parodontitis der Oberkieferzähne verursacht wird, meist mit bakterieller Ätiologie. Dieses Krankheitsbild unterscheidet sich hinsichtlich ihrer Pathogenese und Behandlung von der rhinogenen Sinusitis.

Es liegt an der Schnittstelle zwischen HNO-Heilkunde und Zahnmedizin und wird von Fachärzten oft übersehen. Jeder Fall einer einseitigen Sinusitis der Oberkieferhöhle muss als potenziell odontogen betrachtet werden, solange das Gegenteil nicht bewiesen ist.

Klassifikation der odontogenen Sinusitis

Es gibt keine einheitliche Einteilung der odontogenen Sinusitis. In diesem Artikel wird die folgende Klassifikation vorgeschlagen.

Nach Ätiopathogenese

In Abhängigkeit von der Ursache und dem Entwicklungsmechanismus werden folgende Formen der odontogenen Sinusitis unterschieden:

Infektiöse odontogene Sinusitis:

• pulpär
• parodontal
• endo-parodontal

Iatrogene odontogene Sinusitis:

• nach Zahnextraktion
• nach Implantation
• nach Sinuslift
• nach endodontischer Behandlung
• nach orthognather Chirurgie

Im Zusammenhang mit Fehlbildungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich:

• Zahnektopie
• Abszess einer Follikelzyste

Nach zeitlichem Verlauf

Nach Dauer und Charakter des Entzündungsprozesses:

• Akute odontogene Sinusitis (bis zu 4 Wochen)
• Subakute odontogene Sinusitis (4 bis 12 Wochen)
• Chronische odontogene Sinusitis (ab 12 Wochen)

Nach Lokalisation

Nach Ausbreitung der Entzündung:

• Isolierte Sinusitis maxillaris
• Disseminierte Sinusitis (mit Ausbreitung auf andere Nasennebenhöhlen).

Nach morphologischen Veränderungen

Nach dem Charakter der pathologischen Veränderungen der Schleimhaut:

• katarrhalische Sinusitis
• eitrige (purulente) Sinusitis
• polypöse Sinusitis
• hyperplastische Sinusitis

Nach Vorliegen einer Verbindung zur Mundhöhle

In Abhängigkeit vom Vorliegen oder Fehlen einer Verbindung zwischen der Kieferhöhle und der Mundhöhle:

• Sinusitis mit Mund-Antrum-Verbindung (offene Form)
• Sinusitis ohne Mund-Antrum-Verbindung (geschlossene Form)

Epidemiologie

Nach Daten aus öffentlich zugänglichen Quellen erreicht die Häufigkeit der odontogenen Sinusitis 45–75 % aller Fälle einer einseitigen Verschattung der Kieferhöhle. Männer stellen die Mehrheit der Erkrankten dar – etwa 65 %; nach anderen Studien sind Männer und Frauen gleichermaßen häufig betroffen. Das Durchschnittsalter der Patienten mit dieser Form der Sinusitis liegt bei 45–50 Jahren.

Unter den odontogenen Sinusitiden tritt die bakterielle purulente Sinusitis mit 85 % am häufigsten auf. Ein einseitiger Befall wird in 85 % der Fälle verzeichnet. Parodontitis als Ursache für eine Sinusitis wird in 60 % der Fälle beschrieben, Zahnimplantate in 20 % und Zahnextraktionen in 19 %. Die ersten (39 %) und zweiten (38 %) Molaren sind signifikant häufiger die kausalen Zähne bei der Entwicklung dieser Sinusitisfiorm, gefolgt von dritten (ca. 16 %) und zweiten Prämolaren (8–21 %).

Ätiologie

Zu den Hauptursachen für odontogene Sinusitiden gehören infektiöse Prozesse des Oberkiefers, Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen in der Mundhöhle (iatrogene Ätiologie) und Fehlbildungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich.

Infektionskrankheiten, die eine odontogene Sinusitis verursachen können:

• apikale Parodontitis
• Periapikaler Abszess, u. a. mit einer Fistelgangöffnung in die Kieferhöhle
• Vereiterung periapikaler Zysten
• parodontalerkrankungen

Komplikationen endodontischer Eingriffe:

• Hämatom infolge einer Gefäßverletzung im periapikalen Bereich
• Extrusion von Debris
• Migration von Fragmenten endodontischer Instrumente oder von Füllungsmaterial über das Wurzelloch hinaus
• Extrusion von Spüllösungen (Natriumhypochlorit) in den Bereich der Kieferhöhle
• Toxische Wirkung von Zinkoxid-Eugenol-Zement
• Perforation von Zahnwurzeln, die an den Kieferhöhlenboden angrenzen oder in das Lumen der Kieferhöhle ragen
• Durchführung eines Sinuslifts
• Dentale Implantation
• Zahnextraktion

Odontogene Sinusitiden im Zusammenhang mit Fehlbildungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich kommen bei einer Zahnektopie oder Abszess einer Follikelzyste vor. Ektopie betrifft am häufigsten die dritten Molaren (Weisheitszähne) oder Eckzähne sowie überzählige Zähne.

Ein wichtiger Faktor bei der Entstehung der Erkrankung ist die Nähe des infektiösen Prozesses zur Kieferhöhle und die Ausdünnung des Alveolarfortsatzes. Das Risiko für die odontogene Sinusitis steigt bei einer Ausdünnung des Alveolarfortsatzes auf 3–4 mm und einer gleichzeitigen Oberkieferinfektion.

Unter den Erregern, die diese Form der Sinusitis verursachen, überwiegen obligate und fakultative Anaerobier, die im Mikrobiom der Mundhöhle vorkommen. Folgende Erreger sind beschrieben: Fusobacterium spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Staphylococcus (S. aureus), Streptococcus (Str. intermedius, Str. constellatus, Str. anginosus, alfa-hemolytic Str.), Kl. pneumoniae, E. coli, Pr. mirabilis, Ps. aeruginosa.

Bei chronischen Formen, insbesondere im Zusammenhang mit iatrogenen Ursachen, wurde in den Sinus eine Pilzflora nachgewiesen. Am häufigsten finden sich Pilze der Gattung Aspergillus (80–90 %), Actinomyces, Candida, Mucor.

Pathogenese der odontogenen Sinusitis maxillaris

Die Pathogenese unterscheidet sich je nach ätiologischem Faktor geringfügig.

Infektiöser Mechanismus

Das Vorliegen eines periapikalen bakteriellen Herdes im Oberkiefer, meist im Bereich des 1. und 2. Molaren, provoziert eine Knochendestruktion des Alveolarfortsatzes, welcher gleichzeitig den Boden der Kieferhöhle bildet. Bei einer Ausdünnung des Knochens auf kritische Werte (3–4 mm) oder bei dessen Perforation dringt die anaerobe Mikroflora in die Kieferhöhle ein. Die Schleimhaut der Kieferhöhle (Schneider-Membran) schwillt an der Kontaktstelle mit den Erregern an, sodass die mukoziliäre Clearance gestört wird. Im Sinus sammelt sich schleimiges und anschließend eitriges Sekret an. Bei Vorliegen rhinogener Besonderheiten in der Anatomie der Nasenhöhle (Schwellung der Nasenmuscheln, Nasenseptumdeviation) in Kombination mit der odontogenen Schwellung kann das Ostium naturale blockiert werden. All dies führt zur Flüssigkeitsansammlung und zur fortschreitenden Entzündung im Sinus. Im weiteren Verlauf kann sich der Prozess chronifizieren, wobei sich die Schleimhaut verdickt und es zur Entwicklung einer hyperplastischen oder polypösen Sinusitis kommt.

Mechanismus bei iatrogener Ätiologie

Die Entstehung einer odontogenen Sinusitis bei komplizierten chirurgischen Oberkiefereingriffen ist durch eine primär gestörte Integrität der Knochen-Schleimhaut-Barriere zwischen dem Oberkiefer und der Kieferhöhle gekennzeichnet. Bei Zahnextraktionen, Setzen eines Zahnimplantats oder Sinuslift wird das Knochengewebe beschädigt, und es entsteht ein sichtbarer oder mikroskopisch kleiner Riss in der Schleimhaut der Nasennebenhöhle (Schneider-Membran). Es bildet sich eine Mund-Antrum-Verbindung bzw. Fistel.

Hämatome während endodontischer Eingriffe entstehen durch eine Verletzung der Oberkiefergefäße und das Austreten von Blut unter die Schleimhaut (Schneider-Membran) oder direkt in die Kieferhöhle (Hämatosinus). Dies hängt damit zusammen, dass die Zahnwurzeln des Oberkiefers, insbesondere die der Prämolaren und Molaren, oft nur durch eine dünne Knochenlamelle vom Kieferhöhlenboden getrennt sind; manchmal fehlt der Knochen völlig, sodass die Wurzel direkt an der Schleimhaut der Höhle anliegt. Ein Blutgerinnsel bildet einen günstigen Nährboden für anaerobe Mikroorganismen, die aus den infizierten Wurzelkanälen eindringen.

Anschließend gelangt, wie bei einer infektiösen Sinusitis, Mikroflora aus der Mundhöhle in die Kieferhöhle, was zur Entstehung eines Ödems, zur Ansammlung von Exsudat und zur anschließenden Blockade der Verbindung führt. Bei diesem Krankheitsverlauf können auch Zahnwurzelfragmente, Knochensplitter, Teile von chirurgischen Instrumenten oder Füllmaterial in den Sinus gelangen. Liegt ein Fremdkörper in der Kieferhöhle vor, vereitert das Exsudat schnell. Zudem bietet dies ein ideales Milieu für die Ansiedlung einer Pilzflora, was zu einer chronischen Sinusitis, Polypenneubildung oder der Entstehung eines Myzetoms führt.

Mechanismus bei Fehlbildungen

Die Pathogenese der odontogenen Sinusitis bei Zahnektopien und Follikelzysten ist durch den chronischem Druck und eine fortschreitende Resorption der Knochenwand bedingt, welche diese Strukturen von der Kieferhöhle trennt.

Die Zahnektopie stellt eine Entwicklungs- und Lageanomalie dar, bei der sich der Zahnkeim außerhalb des Zahnbogens bildet und durchbricht. Dabei bildet der in Richtung des Sinus durchbrechende Zahn einen Kanal im Knochengewebe, traumatisiert das Flimmerepithel und wird vom Organismus als Fremdkörper wahrgenommen. Dies provoziert eine lokale Entzündung und eine Verdickung der Schleimhaut.

Liegt der ektopische Zahn hoch oder blockiert das ihn umgebende, ödematöse Gewebe das Ostium naturale, wird die mukoziliäre Clearance gestört. Der Schleimstau schafft ein ideales anaerobes Milieu für die Vermehrung von Bakterien. In einigen Fällen kann um einen solchen Zahn herum eine Mikroverbindung zur Mundhöhle oder zur Zahnfleischtasche eines Nachbarzahns bestehen bleiben, was den ektopischen Zahn zu einem direkten Kanal für die Übertragung der Mundhöhlenmikroflora in den Sinus macht.

Eine follikuläre Zyste entsteht aus dem Zahnsäckchen um den Zahn herum. Mit zunehmender Ansammlung von Zystenflüssigkeit beginnt sie, sich expansiv auszudehnen, übt Druck auf das umgebende Knochengewebe aus und führt zu dessen Resorption. Die im Oberkiefer wachsende Zyste dünnt allmählich die untere (alveoläre) Wand der Kieferhöhle aus und dringt in deren Lumen ein. In den Anfangsstadien ist der Inhalt der Zyste steril. Sie verdrängt die Schleimhaut des Sinus, was dessen Luftvolumen erheblich verringert; manchmal füllt die Zyste die gesamte Kieferhöhle aus.

Bei einer Schwächung der lokalen oder allgemeinen Immunabwehr, bei einem Trauma, einer Unterkühlung oder der Ausbreitung einer Infektion von benachbarten, kariösen Zähnen infiziert sich die Zystenflüssigkeit. Wenn sich die Zyste vereitert, greift der infektiös-entzündliche Prozess auf die direkt angrenzende Schleimhaut der Kieferhöhle über. Häufig kommt es zu einer Einschmelzung der Zystenwand, woraufhin eine erhebliche Menge Eiter direkt in das Lumen der Kieferhöhle durchbricht.

In beiden Fällen ist der kritische Punkt die Infektion des Zystenhalts oder des periapikalen Gewebes des ektopischen Zahns, was zum Austritt des eitrigen Inhalts in die Sinushöhle und zur Entwicklung eines anhaltenden Entzündungsprozesses führt.

Klinisches Erscheinungsbild

Typische Symptome einer odontogenen Sinusitis sind:

• Einseitiges purulentes Sekret aus dem Nasengang
• nasenverstopfung
• Fötider Geruch in der Nase oder im Mund
• Bei Vorliegen einer Mund-Antrum-Fistel – Sekretion von eitrigem Inhalt in die Mundhöhle
• Drückende Gesichtsschmerzen auf der betroffenen Seite
• Kopfschmerzen
• Allgemeinsymptome: Schwäche, Fieber (meist bis zu subfebrilen Werten), Schwitzen

Bei einer akuten odontogenen Sinusitis ist die Symptomatik stärker ausgeprägt und dauert bis zu 4 Wochen an. Bei einer subakuten Form halten die Beschwerden bis zu 12 Wochen an. Beim chronischen Verlauf ist die Klinik diffuser; häufiger werden eine anhaltende eitrige Rhinorrhoe sowie eine Nasenverstopfung auf der betroffenen Seite beobachtet. Die Erkrankung verläuft wellenförmig mit Phasen der Verschlimmerung und Linderung; der Prozess dauert länger als 12 Wochen an.

Beschwerden seitens der Zahn-Kiefer-Region können vorhanden sein oder fehlen. Dazu gehören Kauschmerzen und nagende Schmerzen im Bereich der Oberkieferzähne, die sich beim Vorneigen des Kopfes verstärken.

Selten kann sich eine odontogene Sinusitis mit extrasinusalen Manifestationen äußern, wie beispielsweise orbitalen oder intrakraniellen Komplikationen (periorbitaler Abszess, intrazerebraler Abszess, Meningoenzephalitis, Thrombophlebitis des Sinus cavernosus), Infektionen der Gesichtsweichteile sowie Osteomyelitis des Gesichtsschädels.

Diagnostik

Zunächst werden die Anamnese und die Beschwerden erfasst. Möglicherweise lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Symptome und Zahnschmerzen oder kürzlich durchgeführten zahnärztlichen Eingriffen am Oberkiefer feststellen.

Die odontogene Sinusitis ist eine interdisziplinäre Erkrankung und erfordert die Untersuchung und Behandlung durch mehrere Fachärzte (HNO- und Zahnmedizin).

HNO-Untersuchung:

• Im Bereich des mittleren Nasengangs auf der betroffenen Seite sind eitriger Inhalt und eine Schwellung zu erkennen.
• Bei der Endoskopie zeigt sich ein Ödem des Ostium naturale.

Zahnärztliche Untersuchung:

• Visuelle Beurteilung des Zustands der Oberkieferzähne
• sondierung
• Überprüfung der Zahnbeweglichkeit und Perkussion zur Bestimmung des kausalen Zahns
• Palpation der Weichteile

Für die endodontische Untersuchung sind der Kälteprovokationstest (Cold Test) und die Vitalitätsprüfung mit elektrischen Reizen (Elektroodontodiagnostik) die optimalen Methoden zur Bestätigung von pulpären und periapikalen Störungen. In Zweifelsfällen ist die Vitalität durch Trepanation des Zahnes ohne Lokalanästhesie (Drill Test) zu klären.

Bei Verdacht auf eine odontogene Sinusitis wird zwingend eine Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT) durchgeführt, bei der der Zusammenhang zwischen dem kausalen Zahn und der Kieferhöhle dargestellt wird. Bei Verdacht auf eine Beteiligung anderer Nebenhöhlen (Stirnhöhle, Keilbeinhöhle, Siebbeinzellen) kann ein Sinus-CT erfolgen. Die hinteren Siebbeinzellen und die Keilbeinhöhle sind bei einer odontogenen Sinusitis fast nie in den Prozess involviert. Laut statistischen Daten weisen Radiologen jedoch nur äußerst selten auf einen Zusammenhang zwischen der Sinusitis und einem odontogenen Infektionsherd hin (in weniger als 25 % der Fälle).

Wichtig ist, dass bei jeder einseitigen Sinusitis maxillaris eine odontogene Infektionsquelle vermutet werden sollte, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Diagnosekriterien der odontogenen Sinusitis:

1. Klinik einer Sinusitis (mit bzw. ohne orale Symptome)
2. Vorliegen erkrankter Zähne im Oberkieferzahnbogen auf der betroffenen Seite, mit periapikalen Läsionen bzw. einer starken Destruktion des Alveolarknochens (bis zu ⅔ der Wurzellänge oder mehr) laut CBCT-Befund
3. Ein Fremdkörper in der Kieferhöhle bzw. eine Mund-Antrum-Fistel auf der betroffenen Seite
4. Der CT/CBCT-Befund weist einen Flüssigkeitsspiegel, eine Verschattung der Kieferhöhle oder eine Verdickung der Sinusschleimhaut (von mehr als 2 mm) auf, die räumlich durch eine unilaterale Läsion in der Mundhöhle begrenzt ist, mit folgenden Zeichen:

• 4a. Unterbrechung des Kieferhöhlenbodens dazwischen
• 4b. Eine dünne Knochenschicht des Kieferhöhlenbodens dazwischen
• 4c. Eine dicke Knochenschicht des Kieferhöhlenbodens dazwischen

Evidenzgrade der Diagnose:

• Sichere Evidenz: Kriterien 1, 3 bzw. 1, 2, 4а sind erfüllt
• Potenzielle Evidenz: Kriterien 1, 2, 4b sind erfüllt
• Zweifelhafte Evidenz: Kriterien 1, 2, 4с sind erfüllt

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Behandlung der odontogenen Sinusitis

Die odontogene Sinusitis ist eine multidisziplinäre Erkrankung, die eine enge Zusammenarbeit zwischen der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, der Zahnmedizin und der HNO-Heilkunde erfordert. Die Schwierigkeit der Therapie besteht darin, dass gleichzeitig der Infektionsherd in der Mundhöhle und die Entzündung in der Kieferhöhle bekämpft werden müssen.

Derzeit gibt es in der medizinischen Fachwelt kein einheitliches, universelles Protokoll, was eine individuelle Behandlungsplanung in Abhängigkeit von der Ätiologie des Prozesses (Vorliegen eines Fremdkörpers, einer Zyste oder einer apikalen Parodontitis) erforderlich macht.

Eines der Grundprinzipien ist die kombinierte Behandlung der zahnmedizinischen Erkrankung und der Sinusitis.

Die wichtigsten Schritte bei der Behandlung der odontogenen Sinusitis sind:

1. medikamentöse Therapie
2. Sanierung des primären Infektionsherdes
3. Ggf. Beseitigung der Mund-Antrum-Fistel bzw. Verbindung
4. Sanierung des Sinus maxillaris

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie der odontogenen Sinusitis zielt darauf ab, die bakterielle Infektion zu unterdrücken, die Schleimhautschwellung zu reduzieren und den normalen Schleimabfluss wiederherzustellen. Sie dient selten als eigenständige Behandlungsmethode, sondern ergänzt meist die chirurgischen Phasen oder fungiert als temporäre Maßnahme zur Linderung der Symptome.

Empfohlen werden folgende Wirkstoffgruppen:

• Systemische orale Antibiotika: Aminopenicilline, Cephalosporine der 2. und 3. Generation, Fluorchinolone, Metronidazol
• Nasale Dekongestiva und Glukokortikoide, Spülungen der Nasenhöhle: diese Stoffe wirken abschwellend im Bereich des Ostium naturale und erleichtern den Sekretabfluss
• Entzündungshemmer (Ibuprofen, Nimesulid): zur Schmerzlinderung und Reduktion entzündlicher Reaktionen
• Mukolytika (Acetylcystein, Phytopharmaka): sie verflüssigen das pathologische Sekret und erleichtern dessen Abfluss über das Ostium naturale

Sanierung des primären Infektionsherdes

Die Behandlung des kausalen Zahns bei der odontogenen Sinusitis hängt mit der Prognose zusammen. Bei einem zufriedenstellenden Zustand des Gewebes wird versucht, den Zahn durch endodontische Maßnahmen oder eine Wurzelspitzenresektion zu erhalten Bei zweifelhafter Prognose und unkontrollierter Infektion ist jedoch eine Extraktion angezeigt, die in den meisten Fällen zum Erfolg führt, jedoch nicht immer eine vollständige Heilung garantiert.

Bei Fehlbildungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich wird eine chirurgische Entfernung des Herdes vorgenommen, da konservative Methoden hier unwirksam sind. Bei einer Ektopie kann die Zahnextraktion sowohl intraoral als auch endoskopisch über die Nasenhöhle erfolgen, falls der Zahn deutlich in den Sinus verlagert ist. Bei follikulären, insbesondere vereiterten Zysten erfolgt Zystektomie (vollständige Enukleation der Zystenhülle).

Beseitigung der Mund-Antrum-Fistel bzw. -Verbindung

Wird eine Perforation der Schneider-Membran und eine Verbindung zwischen der Mundhöhle und der Kieferhöhle festgestellt, muss ein einzeitiger (simultan mit der Sanierung des primären Herdes) oder zweitiger Verschluss der Verbindung und eine Fistelplastik erfolgen.

Behandlungstaktik bei Mund-Antrum-Verbindungen und Fisteln:

• Spontaner Verschluss. Kleine oroantrale Verbindungen (Durchmesser 1–2 mm) ohne Anzeichen einer Epithelisierung neigen in den meisten Fällen zu einer spontanen Obliteration (Selbstverschluss).
• Konservativ-abwartendes Vorgehen. Beim Vorliegen kleiner Verbindungen, die einen verzögerten Verschluss zeigen, aber keinen Entzündungsprozess in der Kieferhöhle provozieren, ist eine Verlaufskontrolle (dynamische Überwachung) indiziert. In diesen Fällen sind eine Sondierung und eine Spülung des Defekts strikt kontraindiziert. Bei Einhaltung schonender Maßnahmen ist ein spontaner Verschluss innerhalb von 3–4 Monaten zu erwarten.
• Indikationen für eine chirurgische Behandlung:
  • Oroantrale Defekte größer als 5 mm, die länger als drei Wochen bestehen.
  • Vorliegen einer begleitenden Sinusinfektion und Fortbestehen der Verbindung über mehr als drei Wochen, unabhängig vom Durchmesser des Defekts (einschließlich weniger als 5 mm).
• Risikofaktoren für eine Chronifizierung Die Entstehung einer chronischen Mund-Antrum-Fistel und ihre verzögerte Spontanheilung werden durch die Epithelisierung des Fistelgangs sowie durch eine Osteitis der Defektränder begünstigt (verursacht durch odontogene Abszesse, Zysten, Neoplasien oder Fremdkörper).

Sanierung der Kieferhöhle

Die Sanierung der Kieferhöhle ist ein essenzieller Behandlungsschritt mit dem Ziel, das eitrige Exsudat, nekrotisches Gewebe und polypöse Wucherungen vollständig zu entfernen und somit den Entzündungsprozess zu unterbinden.

Es kommt funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (Functional Endoscopic Sinus Surgery, kurz FESS) über die Nasenhaupthöhle unter optischer Kontrolle zum Einsatz. Das Ostium naturale wird erweitert (Antrostomie), wodurch ein direkter Zugang zum Entzündungsherd geschaffen und die Sanierung der Sinus vorgeommen wird. Diese Methode ermöglicht es, eitrigen Inhalt, Fremdkörper (Wurzelfragmente, Füllungsmaterial, Instrumententeile oder Implantate) sowie polypös veränderte Schleimhaut zu entfernen, ohne auf traumatische Schnitte im Mund zurückgreifen zu müssen.