Doenças crónicas do ouvido médio: Classificação, etiologia, diagnóstico e tratamento

As doenças crônicas do ouvido médio são um conjunto de condições patológicas de longa duração ou recorrentes que afetam as estruturas do ouvido médio (cavidade timpânica, tímpano, ossículos auditivos). São caracterizadas por inflamação persistente, acúmulo de líquido (exsudato) e alterações estruturais da mucosa e dos elementos ósseos, o que frequentemente leva à perda auditiva progressiva.

As doenças crônicas do ouvido médio incluem:

• otite média secretora (serosa) é uma patologia caracterizada pela presença de exsudato na cavidade do ouvido médio, geralmente não causa dor. Clinicamente, pode-se distinguir entre otite média secretora aguda (até 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas) e crônica (de 8 a 12 semanas). No entanto, muitas vezes é difícil determinar o momento exato do início da doença, portanto, distinguem-se apenas as formas aguda e crônica;
• otite média adesiva é uma doença do ouvido médio caracterizada por alterações no tímpano e sua retração para dentro da cavidade timpânica;
• otoscleroseé um processo osteodistrófico que afeta o tecido ósseo do ouvido médio e interno;
• timpanosclerose é uma alteração esclerótica no tímpano e na mucosa da cavidade timpânica.

Otite média crônica secretora (exsudativa)

Etiologia da otite média crônica secretora

As causas da doença são semelhantes às da otite secretora aguda (ver o artigo «Otite média aguda: classificação, etiologia, diagnóstico e tratamento). A causa subjacente é a obstrução da tuba auditiva na nasofaringe, que pode ser de natureza inflamatória ou alérgica. Sem o tratamento adequado da otite secretora aguda, especialmente em casos de infecções recorrentes do trato respiratório superior, o processo patológico no ouvido se torna crônico.

Anatomia da otite média crônica secretora

O exsudato, já presente nas cavidades do ouvido médio, sofre novas alterações. Ao longo de 12 a 24 meses, essa efusão fica impregnada de proteínas e se torna mais espessa e viscosa, transformando-se em uma substância mucosa.

Após 24 meses, os processos na mucosa sofrem uma reversão, ocorrendo a degeneração das glândulas serosas e a diminuição da quantidade de células caliciformes. O líquido não é produzido em tão grandes quantidades, e o transporte mucociliar é restabelecido. Em alguns casos, sem tratamento adequado, o conteúdo mucoso se transforma em cordões fibrosos, o que, posteriormente, leva a processos adesivos na cavidade do ouvido médio.

Quadro clínico da otite média crônica secretora

Uma das principais manifestações é a perda auditiva progressiva que pode levar à surdez total, além de zumbido e sensação de obstrução no ouvido afetado.

Diagnóstico da otite média crônica secretora

Os pacientes são examinados conforme o mesmo protocolo utilizado no caso da otite média secretora aguda:

• otoscopia: membrana timpânica opaca, acinzentada e sem brilho, abaulada nas partes inferiores, com reflexo luminoso deformado. Logo atrás da membrana se acumula líquido turvo e esbranquiçado;
• timpanometria: é realizada quando há suspeita da presença de exsudato e é fundamental para o diagnóstico. Na presença de líquido, o timpanograma corresponde ao tipo B;
• testes de diapasão: são realizados para determinar o tipo de perda auditiva;
• endoscopia da nasofaringe: recomendada para determinar a causa da doença;
• Tomografia computorizada dos ossos temporais e da nasofaringe : é indicada em casos complexos ou duvidosos para esclarecer o diagnóstico e avaliar a extensão do processo.

Tratamento da otite média crônica secretora

Assim como na otite secretora aguda, é necessário tratar inicialmente a causa que desencadeou esse processo. Devido à elevada viscosidade e à permanência prolongada do líquido na cavidade auditiva, recomenda-se o tratamento cirúrgico caso a terapia conservadora não surta efeito.

O objetivo principal da intervenção cirúrgica é drenar o líquido acumulado na orelha média e restaurar a ventilação adequada. É realizada uma paracentese para aspiração do conteúdo patológico. Em alguns casos, é instalado um dreno de ventilação (shunt) para manter a pressão constante e a aeração da cavidade timpânica.

Otite média adesiva

Etiologia da otite média adesiva

Essa patologia é o resultado de otite média crônica secretora de evolução lenta e de otites agudas recorrentes. A otite adesiva também é caracterizada por disfunção da tuba auditiva. As pessoas mais propensas a essa doença são aquelas que sofrem de rinite alérgica crônica e apresentam células mastóideas pouco desenvolvidas.

Anatomia da otite média adesiva

A doença ocorre após um processo inflamatório prolongado com presença de exsudato na cavidade timpânica. Com o tempo, o conteúdo patológico sofre várias alterações: torna-se mais organizado, forma-se tecido fibroso, que, posteriormente, se torna mais denso e esclerótico.

Forma-se tecido cicatricial que adere estruturas do ouvido médio, principalmente:

• membrana timpânica;
• cadeia ossicular;
• tuba auditiva.

Em alguns casos, a retração do tímpano leva à formação de bolsas de retração, que podem causar o desenvolvimento de colesteatoma de retração. Como resultado, a mobilidade da cadeia ossicular diminui, o que leva à perda auditiva condutiva.

Quadro clínico da otite média adesiva

Os pacientes relatam uma perda auditiva significativa, que se torna mais acentuada com o passar do tempo. Podem ocorrer zumbidos e estalos no ouvido afetado.

Diagnóstico da otite média adesiva

• Otoscopia: a membrana timpânica está flácida, opaca, com cicatrizes e calcificações; não é possível observar o reflexo luminoso. Verifica-se a retração do tímpano para dentro da cavidade timpânica.
• Timpanometria: observa-se aumento de rigidez da membrana timpânica (tipo B).
• Audiografia: perda auditiva condutiva.
• Avaliação da permeabilidade da tuba auditiva: função reduzida.

Tratamento da otite média adesiva

O tratamento visa restaurar a mobilidade do tímpano, reduzir a quantidade de tecido cicatricial e restaurar a função da tuba auditiva.

Na fase inicial, realiza-se a massagem pneumática do tímpano e a ventilação das tubas auditivas. São administrados, por via intratimpânica, enzimas proteolíticas e glicocorticoides. É realizada a limpeza da nasofaringe, seguida de adenotomia.

Em casos de distúrbios graves ou quando a terapia conservadora não surte efeito, recorre-se ao tratamento cirúrgico. As cicatrizes são removidas e a mobilidade dos ossículos auditivos é restaurada. Em casos mais graves, realiza-se uma timpanoplastia com prótese dos ossículos auditivos. Em caso de comprometimento da função da tuba auditiva, é colocado um shunt na membrana timpânica para prevenir recidivas.

Otosclerose

Etiologia da otosclerose

A etiologia da otosclerose é desconhecida. A doença é mais comum em mulheres entre 30 e 40 anos e pode se manifestar durante alterações hormonais, como a gravidez ou a menopausa. A doença tem predisposição genética. A comunidade científica sugere que a otosclerose é uma doença autoimune e pode também estar associada ao vírus do sarampo.

Anatomia da otosclerose

A doença está relacionada a uma alteração na estrutura do tecido ósseo do ouvido. Na maioria dos casos ocorre nos dois ouvidos, pode se manifestar de forma desigual com alterações predominantemente em um dos lados.

As lesões de otosclerose podem ocorrer no labirinto ósseo ou estar localizadas ao redor do estribo. O tecido ósseo saudável da cóclea sofre reabsorção e é substituído por um novo tecido esponjoso, macio e vascularizado, que posteriormente se torna esclerosado.

À medida que o processo se espalha na base do estribo, o tecido ósseo cresce patologicamente ao redor da base do estribo, fixando-o à janela oval da cóclea. A anquilose do estribo prejudica a condução do som, levando à perda auditiva condutiva.

A formação de focos de otosclerose na região do labirinto coclear causa perda auditiva neurossensorial.

Quadro clínico da otosclerose

Verifica-se uma perda auditiva, zumbido e sensação de ouvido tapado. Os pacientes relatam dificuldade para entender a fala, que, no entanto, melhora em ambientes barulhentos. O desconforto aumenta à medida que a doença evolui.

Diagnóstico da otosclerose

• Otoscopia: geralmente não há alterações patognomônicas. Em alguns casos, observa-se afinamento do tímpano, bem como hiperemia da mucosa na região do promontório (sinal de Schwarze), o que indica a fase ativa da doença. Uma das características marcantes é o canal auditivo largo, com pouca quantidade de cera ou com ausência total dela.
• Testes de diapasão: são realizados para determinar o tipo de perda auditiva, que pode ser condutiva, neurossensorial ou mista.
• Audiometria tonal : é realizada para determinar com precisão o tipo e o grau de perda auditiva.
• Tomografia computorizada dos ossos temporais: é indicada para avaliar a extensão do processo e o estado do tecido ósseo.

Tratamento da otosclerose

A estapedectomia é um procedimento cirúrgico realizado no ouvido médio destinado a restaurar a audição. O objetivo deste método é remover os focos de otosclerose e o estribo afetado, seguido de sua substituição por uma prótese de titânio.

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Timpanosclerose

Etiologia da timpanosclerose

A timpanoesclerose geralmente surge como resultado de uma otite média crônica purulenta ou exsudativa, bem como após uma otite média aguda. A predisposição genética para o desenvolvimento de timpanosclerose já foi confirmada.

Anatomia da timpanosclerose

As alterações escleróticas resultam de um processo inflamatório prolongado na cavidade timpânica. As alterações degenerativas e fibroplásticas na membrana timpânica e no mucoperiósteo originam placas timpanoscleróticas (PT), localizados nas camadas profundas da mucosa.

Importa referir que o mucoperiósteo (membrana mucosa do ouvido médio), além das paredes ósseas da cavidade timpânica, reveste também os ossículos auditivos.

Do ponto de vista histológico, as lesões timpanoscleróticas representam tecido cicatricial com focos de degeneração hialina e depósitos de sais de cálcio e fósforo. Visualmente, elas têm um aspecto de gotas brancas e densas semelhantes à cera, com contornos bem definidos na espessura da mucosa.

As placas calcificadas podem limitar a mobilidade do tímpano e da cadeia dos ossículos auditivos, prejudicando a condução sonora.

Os locais preferidos para depósitos são espaços estreitos e fechados, onde a aeração é reduzida. Essas áreas estão localizadas no ático, na região da articulação incudo-malear e ao redor da janela oval.

Quadro clínico da timpanosclerose

A principal queixa de pacientes é a perda auditiva. Para além disso, podem ocorrer sintomas relacionados à doença principal (secreção purulenta, zumbido e dores no ouvido).

Diagnóstico da timpanosclerose

• Otoscopia: podem ser observadas placas timpanoscleróticas características no tímpano. No entanto, em alguns casos, essas alterações típicas podem estar ausentes.
• Audiometria tonal : revela perda auditiva condutiva.
• Tomografia computorizada dos ossos temporais: permite detectar múltiplos focos irregulares de ossificação (compactação) na cavidade timpânica ou no tímpano.

Tratamento da timpanosclerose

Essa patologia trata-se exclusivamente por meio de cirurgia. O tratamento da cavidade timpânica é realizado através de timpanoplastia e ossiculoplastia. É importante remover completamente os focos de lesão para prevenir recidivas.