Doenças crónicas do ouvido médio: Classificação, etiologia, diagnóstico e tratamento

As doenças crónicas do ouvido médio são um grupo de condições patológicas recorrentes ou de longa duração que afectam as estruturas do ouvido médio (cavidade timpânica, membrana timpânica, ossículos auditivos). Caracterizam-se por uma inflamação persistente, fluido (exsudado), alterações estruturais da membrana mucosa e dos elementos ósseos, o que conduz frequentemente a uma perda de audição progressiva.

As doenças crónicas do ouvido médio incluem:

• A otite média exsudativa (serosa, secretora) é uma patologia caracterizada pela presença de exsudado na cavidade do ouvido médio sem síndrome de dor. Clinicamente, é feita uma distinção entre otite média exsudativa aguda (até 3 semanas), subaguda (3-8 semanas) e crónica (> 8-12 semanas). No entanto, na prática, é muitas vezes difícil estabelecer o momento exato do início da doença e apenas se distinguem as formas aguda e crónica.
• A otite média adesiva é uma doença do ouvido médio caracterizada por alterações na membrana timpânica e pela sua retração para dentro da cavidade timpânica.
• A otosclerose é um processo osteodistrófico que afecta o tecido ósseo do ouvido médio e interno.
• Timpanosclerose – alterações escleróticas na membrana timpânica e na mucosa da cavidade timpânica.

Otite média exsudativa crónica

Etiologia da otite média crónica exsudativa

As causas desta condição são semelhantes às da otite média exsudativa aguda (ver o artigo «Otite média aguda: Classificação, etiologia, diagnóstico e tratamento»).

A causa subjacente a esta doença é a obstrução do orifício da tuba auditiva na nasofaringe, que pode ser de natureza inflamatória ou alérgica.

Sem um tratamento adequado da otite média exsudativa aguda, especialmente no caso de infecções recorrentes do trato respiratório superior, o processo patológico no ouvido torna-se crónico.

Anatomia da otite média crónica exsudativa

O exsudado já presente nas cavidades do ouvido médio sofre novas transformações. Dentro de 12-24 meses, o exsudado fica saturado com um componente proteico e torna-se mais espesso e viscoso, transformando-se num conteúdo mucoso.

Após 24 meses, os processos na membrana mucosa sofrem um desenvolvimento inverso, há uma degeneração das glândulas serosas e uma diminuição do número de células bocalóides. O componente fluido não é formado em tal quantidade e o transporte mucociliar é restaurado. Nalguns casos, sem um tratamento adequado, o conteúdo da mucosa organiza-se ainda mais em cordões fibrosos, o que leva posteriormente a processos adesivos na cavidade do ouvido médio.

Quadro clínico na otite média média exsudativa crónica

A perda progressiva da audição até à surdez, o ruído e a congestão no ouvido do lado afetado são caraterísticos.

Diagnóstico de otite média crónica exsudativa

Os doentes são examinados de acordo com o mesmo esquema que na otite média exsudativa aguda:

• Otoscopia: membrana timpânica cinzenta turva e baça, saliente nas partes inferiores, cone de luz deformado. Atrás da membrana timpânica, observa-se um conteúdo turvo esbranquiçado num nível contínuo.

• Timpanometria: realizada quando há suspeita de exsudado e é fundamental para o diagnóstico. Na presença de conteúdo, o timpanograma corresponde ao tipo B.
• Testes Chambertonal: são realizados para determinar a natureza da perda auditiva.
• Endoscopia nasofaríngea: recomendada para determinar a causa da doença.
• Tomografia computadorizada de ossos temporais e nasofaringe: indicada em casos difíceis ou duvidosos para esclarecer o diagnóstico e avaliar a extensão do processo.

Tratamento da otite média crónica exsudativa

Tal como na otite média exsudativa aguda, é necessário tratar inicialmente a causa do processo. Devido ao facto de o conteúdo da cavidade do ouvido se caraterizar por um aumento da viscosidade e por uma permanência prolongada, recomenda-se o tratamento cirúrgico se a terapia conservadora for ineficaz.

O objetivo da intervenção cirúrgica é evacuar o exsudado e arejar a cavidade do ouvido médio. É efectuada uma paracentese com aspiração do conteúdo patológico. Em alguns casos, é inserido um tubo de drenagem (shunt) para manter a pressão e o arejamento constantes da cavidade timpânica.

Otite média adesiva

Etiologia da otite média adesiva

Esta patologia é o resultado de uma otite média exsudativa crónica lenta e de uma otite média aguda recorrente.

A otite média adesiva também se caracteriza por uma disfunção da tuba auditiva. As pessoas com rinite alérgica durante todo o ano e com células mastoides pouco desenvolvidas são as mais susceptíveis.

Anatomia da otite média adesiva

O processo desenvolve-se num contexto de inflamação constante com a presença de exsudado na cavidade timpânica. O conteúdo patológico sofre várias alterações ao longo do tempo, organiza-se, a fibrina cai sob a forma de aderências, que depois se tornam mais densas e esclerosadas.

Formam-se traços cicatriciais que fixam as estruturas do ouvido médio, em particular, umas às outras:

• O tímpano;
• A cadeia de ossículos auditivos;
• A trompa auditiva.

A membrana timpânica é retraída tão severamente em algumas áreas que se formam bolsas de retração, que podem ser a fonte da formação de colesteatoma de retração.

A mobilidade do circuito condutor do som é assim reduzida, o que provoca uma perda auditiva condutiva.

Quadro clínico na otite média média adesiva

Os doentes notam uma perda auditiva acentuada que aumenta com o tempo. O ruído e o crepitar no ouvido afetado podem ser incómodos.

Diagnóstico da otite média adesiva

• Otoscopia: a membrana timpânica é fina, turva, com cicatrizes e calcificações, e o reflexo de luz não é visualizado. Detecta-se retração da membrana timpânica para a cavidade timpânica.
• Timpanometria: observa-se uma timpanometria apertada (tipo B).
• Audiografia:perda auditiva condutiva.
• Avaliação da permeabilidade da tuba auditiva: função reduzida.

Tratamento da otite média adesiva

O tratamento consiste em restaurar a mobilidade do tímpano, reduzir a quantidade de tecido cicatricial e restaurar a função da trompa auditiva.

Nos casos iniciais, é efectuada uma massagem pneumática da membrana timpânica e uma insuflação das tubas auditivas. São administradas enzimas proteolíticas e glucocorticosteróides por via intratimpânica. Procede-se à limpeza da nasofaringe e à adenotomia.

O tratamento cirúrgico é efectuado em caso de perturbações graves ou de ausência de efeito da terapia conservadora. As cicatrizes são excisadas e a mobilidade dos ossículos auditivos é restaurada. Em casos avançados, é efectuada uma timpanoplastia com prótese dos ossículos auditivos.

Se a função da tuba auditiva estiver comprometida, é colocado um shunt na membrana timpânica para evitar a recorrência.

Otosclerose

Etiologia da otosclerose

A etiologia da otosclerose é desconhecida. A doença é mais comum em mulheres entre os 30 e os 40 anos e pode manifestar-se com alterações hormonais como a gravidez ou a menopausa. Tem uma predisposição genética. Pensa-se que a otosclerose está relacionada com processos auto-imunes e com o vírus do sarampo.

Anatomia da otosclerose

A doença está associada a uma perturbação da organização do tecido ósseo do ouvido. O processo é mais frequentemente bilateral e pode manifestar-se de forma desigual, com alterações predominantes num dos lados.

Podem ocorrer focos de otosclerose no labirinto ósseo ou à volta do estribo. O tecido ósseo saudável da cóclea sofre reabsorção e é substituído por um novo tecido esponjoso, macio e saturado com muitos vasos, que é subsequentemente esclerosado.

Quando o processo se estende ao pé do estribo, o tecido ósseo cresce patologicamente à volta da base do estribo, fixando-o à janela oval da cóclea. A anquilose do estribo prejudica a condução do som, resultando em perda auditiva condutiva.

A formação de focos de otosclerose na região da escada labiríntica causa perda auditiva neurossensorial.

Quadro clínico na otosclerose

Verifica-se perda de audição, ruído e congestão no ouvido. Os doentes referem um discurso arrastado, que, no entanto, melhora em salas ruidosas. As queixas aumentam com o tempo, à medida que a doença progride.

Diagnóstico da otosclerose

• Otoscopia: as alterações patognomónicas estão geralmente ausentes. Em alguns casos, observa-se um adelgaçamento da membrana timpânica, bem como a visualização de mucosa hiperémica na área do promontório (sintoma de Schwartz), indicando uma fase ativa do processo. É caraterístico um canal auditivo largo com uma quantidade reduzida de cera ou a sua ausência total.
• Testes Chambertonal: são realizados para determinar o tipo de perda auditiva, que pode ser condutiva, neurossensorial ou mista.
• Audiometria tonal: realizada para determinar com precisão o tipo e o grau de perda auditiva.
• Tomografia computadorizada dos ossos temporais: é indicada para avaliar a extensão do processo e o estado do tecido ósseo.

Tratamento da otosclerose

O tratamento cirúrgico – estapedectomia – é utilizado para recuperar a audição. O objetivo deste método de tratamento é remover os focos de otosclerose e o estribo afetado e substituí-lo por uma prótese de titânio.

Timpanosclerose

Etiologia da timpanosclerose

A timpanosclerose desenvolve-se no contexto de otite média crónica purulenta ou exsudativa, bem como após uma otite média aguda. Foi comprovada a predisposição genética para o desenvolvimento da timpanosclerose.

Anatomia da timpanosclerose

Os processos escleróticos desenvolvem-se como resultado de um processo inflamatório prolongado na cavidade timpânica. Como resultado de alterações degenerativas e fibroplásticas na membrana timpânica e no mucoperiósteo, surgem focos timpanoescleróticos (TSC) localizados nas camadas profundas da mucosa.

É importante notar que o mucoperiósteo (mucosa do ouvido médio), para além das paredes ósseas da cavidade timpânica, reveste também os ossículos auditivos.

Histologicamente, as formações de TSC são tecido cicatricial com focos de degeneração hialina e depósitos de sais de fósforo e cálcio. Visualmente, são “gotas semelhantes a cera” densas e brancas com um bordo claro na espessura da mucosa.

Os focos de TSC restringem a mobilidade da membrana timpânica e da cadeia de ossículos auditivos, prejudicando a condução do som.

A localização preferida dos depósitos de TSC é em locais estreitos e fechados, onde o arejamento é reduzido. Estes locais estão representados no sótão, na zona da articulação martelo-anvil, à volta da janela do vestíbulo.

Quadro clínico na timpanosclerose

A principal queixa do doente é a perda de audição. Para além disso, pode haver queixas consistentes com a doença subjacente (purulência, ruído e dor no ouvido).

Diagnóstico da timpanosclerose

• Otoscopia: Podem ser visualizadas placas timpanoscleróticas (TSC) caraterísticas na membrana timpânica. No entanto, em alguns casos, as alterações típicas podem não estar presentes.
• Audiometria tonal: revela uma perda auditiva condutiva.
• TAC dos ossos temporais: pode detetar múltiplos focos irregulares de ossificação (espessamento) na cavidade timpânica ou na membrana timpânica.

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Tratamento da timpanosclerose

Esta patologia pode ser tratada exclusivamente por via cirúrgica. Os pacientes são submetidos a timpanoplastia com timpanoplastia e ossiculoplastia. Um ponto importante é a remoção completa dos focos de TSC para evitar recorrências.