Akute entzündliche Erkrankungen des Rachens: Klassifikation, Symptome, Therapie

Akute entzündliche Erkrankungen des Rachens sind pathologische Zustände, die durch die Aktivierung einer pathogenen Mikroflora auf der Oberfläche der Rachenschleimhaut verursacht werden und durch lokale und allgemeine Symptome gekennzeichnet sind.

Dazu gehören:

• Akute Tonsillitis (Angina): Entzündung der Gaumenmandeln
• Akute Pharyngitis: Entzündung der Rachenschleimhaut

Klassifikation der akuten entzündlichen Erkrankungen des Rachens

1. Akute Tonsillitis (unspezifisch):

• katarrhalische Form
• follikuläre Form
• lakunäre Form

2. Akute Tonsillitis bei Bluterkrankungen:

• bei Leukämie
• bei Agranulozytose.

3. Akute katarrhalische Pharyngitis.

Akute Tonsillitis (Angina)

Ätiologie der akuten Tonsillitis

Akute Tonsillitis wird in den meisten Fällen durch pathogene Bakterien verursacht. Die Erreger sind in 80 % der Fälle β-hämolytische Streptokokken der Gruppe A (GAS). Darüber hinaus können Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Enterokokken, Haemophilus bacillus und diverse Viren (insbesondere Adenoviren und Herpesviren) die Quelle der Infektion sein. Bei einer Schwächung der lokalen Immunität kann auch die opportunistische Mikroflora, die im Mundraum lebt (Streptococcus viridans, Leptothrix, Fusobakterien, Pilze), eine Entzündung hervorrufen.

Anatomie der akuten Tonsillitis

Bei einer akuten Entzündung der Gaumenmandeln sind diese geschwollen und hyperämisch. Ähnliche Veränderungen weisen auch die benachbarten Strukturen (Gaumenzäpfchen, Gaumensegel, Rachenhinterwand) auf. Die Zunge ist mit weißem Belag bedeckt. Diese Zeichen sind typisch für eine katarrhalische Tonsillitis.

Bei der follikulären Form treten zusätzlich zum obigen Bild kleine, weiß-gelbe Stippchen in den Follikeln auf.

Bei der lakunären Angina (Angina lacunaris) breiten sich auf den hyperämischen und geschwollenen Tonsillen großflächige, aus den Lakunen stammende konfluierende fibrinöse Beläge aus, die in einigen Fällen miteinander verschmelzen können. Diese Beläge stellen Mikroabszesse des Tonsillenparenchyms dar.

Symptome der akuten Tonsillitis

Die akute Tonsillitis ist durch einen plötzlichen akuten Ausbruch gekennzeichnet. Betroffene geben ausgeprägte Halsschmerzen an, die sich beim Schlucken verstärken und ins Ohr oder den Hals ausstrahlen können. Die Schwellung und der Schmerz an den Gaumenmandeln erschweren das Öffnen des Mundes, es kommt zu Schnupfen und Mundgeruch. Die Beläge auf den Tonsillen lassen sich leicht mit einem Spatel entfernen; die Oberfläche blutet nicht. Es treten Allgemeinsymptome wie febrile Körpertemperaturen (38–40 °C), Kältegefühl, Kopfschmerzen auf. Regionäre Lymphknoten sind vergrößert und sehr schmerzhaft. Die Krankheit dauert 5 bis 7 Tage.

Häufige Komplikationen sind typisch. Lokal sind Paratonsillitis, Paratonsillarabszess und zervikale Lymphadenopathie die möglichen Folgen. Allgemeine Komplikationen beinhalten Rheuma, Glomerulonephritis, Arthritis, Sepsis.

Diagnostik der akuten Tonsillitis

Die Diagnose wird anhand des charakteristischen klinischen Erscheinungsbildes und der Ergebnisse der Pharyngoskopie gestellt. Die Diagnostik umfasst Parameter wie Leukozyten und C-reaktives Protein, Rheumafaktor im Blut, Urinuntersuchung, bakteriologische Untersuchung des Exsudats bzw. Streptokokken-Test (zur Diagnose von GAS).

Wenn keine bakteriologische Untersuchung bzw. Streptokokken-Test möglich ist, kommt der Centor-McIsaac-Score zum Einsatz. Bei einem Score von 3 und höher wird eine bakterielle Ätiologe vermutet und eine Antibiotikatherapie verordnet.

Centor-McIsaac-Score

Behandlung der akuten Tonsillitis

Zur Behandlung der akuten bakteriellen Tonsillitis werden 10 Tage lang antibakterielle Arzneimittel der Gruppe der Penicilline verwendet, bei Allergie sind es Cephalosporine oder Makrolide. Zusätzlich werden nicht steroidale Entzündungshemmer (NSAR) verordnet. Für eine schnellere Genesung empfiehlt sich eine sparsame, kalorienreiche Ernährung und Bettruhe.

Akute Tonsillitis bei Bluterkrankungen

Bei Leukämie

Ätiologie

Leukämie stellt eine bösartige Erkrankung des Blutes dar, bei der sich unreife oder atypische Blutzellen bilden. Eine Tonsillitis bei Leukämie ist keine eigenständige Erkrankung, sondern nur ein Symptom, mit dem sich in der Regel dieses Krankheitsbild manifestiert. Sie tritt häufiger bei akuter Leukämie (bei jungen Erwachsenen), aber auch bei chronischen Leukämieformen (bei älteren Menschen) auf.

Bei Leukämie kommt es zu einer gestörten Bildung von Immunzellen im Knochenmark, wobei unreife und undifferenzierte Zellen (Blasten) ins Blut abgegeben werden. Diese Zellen sind nicht in der Lage, eine Infektion vollständig abzuwehren. Für die Entwicklung eines Infektionsprozesses im Mundrachen reicht eine geringe Schleimhautverletzung aus, durch die die pathogene Mikroflora eindringt.

Anatomie der Herpangina

Durch einen starken Rückgang der lokalen und allgemeinen Immunabwehr entwickeln sich krankhafte Prozesse an den Tonsillen. Die pathogene Mikroflora beginnt sich unkontrolliert im Mundrachenraum auszubreiten und verursacht eine Mandelentzündung. Die Tonsillitis durchläuft schnell alle Stadien (katarrhalisch, lakunär, follikulär) und führt letztendlich zu nekrotischen Veränderungen der Tonsillen. Die Rachenschleimhaut ist infiltriert, die Gaumenmandeln sind hypertrophiert und mit fibrinösem, schwer ablösbarem Belag bedeckt. Anschließende Nekrosen können sich auf den Zahnfleisch und den weichen Gaumen ausbreiten.

Klinisches Erscheinungsbild

Zu den ersten Anzeichen einer Leukämie gehören allgemeine Schwäche, subfebrile Temperatur und Körperschmerzen. Charakteristisch ist hämorrhagische Symptomatik: ubiquitäres punktförmiges hämorrhagisches Exanthem auf der Haut und den Schleimhäuten, Epistaxis (Nasenbluten), anhaltende Blutungen aus kleinen Wunden, die tödlich enden können. Lokale Veränderungen im Mundrachenraum entwickeln sich innerhalb von 3-5 Tagen nach Krankheitsausbruch. Alle Stadien der Tonsillitis entwickeln sich nacheinander und enden mit einer ulzerativ-nekrotischen Halsentzündung. Es treten ausgeprägte Halsschmerzen auf, die sich durch Schlucken verstärken und ins Ohr ausstrahlen. Im Zusammenhang mit krankhaften Veränderungen in den Tonsillen kommt es zu hohem Fieber (Anstieg der Körpertemperaturen auf 39-40 °C), Schwitzen und Schüttelfrost. Die regionären Lymphknoten sind vergrößert, manchmal besteht aber auch eine generalisierte Lymphadenopathie. Leber und Milz sind ebenfalls vergrößert. Mit der Entwicklung der nekrotischen Form kommt es zu einem fauligen Mundgeruch, der Allgemeinzustand verschlechtert sich rasch, die Krankheit nimmt einen bösartigen Verlauf. Wenn der Prozess fortschreitet, kann es zu Sepsis und Multiorganversagen mit einem tödlichen Ausgang kommen.

Diagnostik

Zunächst wird eine allgemeine Untersuchung sowie eine Otorhinopharyngoskopie durchgeführt. Es ist jedoch schwierig, den Verdacht anhand der Klinik auf Leukämie zu lenken. Obligat erfolgt eine Blutbildbestimmung. Dabei finden sich reduzierte Werte für alle Blutzellen bis auf Leukozyten, deren Anzahl durch unreife Zellen (Blasten) um ein Vielfaches steigt. In einigen Fällen kommt es bei der leukopenischen Form zu einem ausgeprägten Mangel an weißen Blutkörperchen. Für eine endgültige Diagnose wird eine Knochenmarkspunktion durchgeführt. Die Leukämie ist gekennzeichnet durch die Unterdrückung der gesamten Blutbildungsreihe und das Vorhandensein einer großen Anzahl von Blasten. Beratung durch einen Onkohämatologen ist empfohlen.

Behandlung

Zunächst wird eine antibakterielle Therapie mit einem breiten Wirkungsspektrum verordnet, um einen schweren Verlauf der Leukämie zu verhindern. Die spezifische Therapie wird von Fachärzten für Hämatoonkologie durchgeführt. Diese umfasst Chemotherapie, Strahlentherapie sowie eine Stammzelltransplantation. Zur Kompensation des Mangels an Blutzellen kommen Transfusionen zum Einsatz.

Bei Agranulozytose

Ätiologie

Bei der Agranulozytose handelt es sich nicht um eine eigenständige Diagnose, sondern um ein klinisches und hämatologisches Syndrom. Bei diesem Krankheitsbild sinkt die Anzahl der neutrophilen Granulozyten stark (auf weniger als 0,5 x 109/l), bis hin zu ihrem völligen Fehlen. Die Erkrankung tritt häufiger bei Frauen über 40 Jahren auf.

Je nach den auslösenden Faktoren wird zwischen myelotoxischer, immuner und autoimmuner Agranulozytose unterschieden.

• Die myelotoxische Form (akute Strahlenkrankheit) entwickelt sich, wenn der Körper ionisierenden Strahlen, Zytostatika oder bestimmten Medikamenten (Chloramphenicol, Streptomycin, Gentamicin, Penicillin) ausgesetzt wird.
• Die immune Granulozytose tritt auch durch die Wechselwirkung des Körpers mit Arzneimitteln (Sulfonamide, NSAIDs, Medikamente zur Behandlung von Diabetes mellitus, Tuberkulose) oder bei bestimmten Infektionskrankheiten (Grippe, infektiöse Mononukleose, Poliomyelitis, virale Hepatitis) auf.
• Die autoimmune Agranulozytose entwickelt sich als Folge verschiedener Autoimmunkrankheiten (rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes, autoimmune Thyreoiditis).

Im Zusammenhang mit jeder der oben genannten Krankheitsformen kommt es an Verletzungsstellen oder bei Kontakt mit einer großen Anzahl von pathogenen Mikroorganismen zu infektiösen Prozessen, einschließlich kommt es zu einer akuten Tonsillitis. Läsionen der Tonsillen sind ein charakteristisches Symptom bei Granulozytose.

Anatomie der Herpangina

Die myelotoxische Form der Agranulozytose ist auf die Unterdrückung der Produktion von Progenitorzellen der Myelopoese im Knochenmark zurückzuführen und führt zu einer verminderten Anzahl von Lymphozyten, Retikulozyten und Thrombozyten.

Für die immune Agranulozytose ist die Bildung von Antikörpern (Komplexen aus Medikamenten und Bluteiweißen) typisch, die gegen weiße Blutkörperchen gerichtet sind.

Die autoimmune Agranulozytose löst eine unabhängige Produktion von anti-neutrophilen Antikörpern aus, die Tod von Neutrophilen verursachen.

Bei einer Abnahme des Leukozytenspiegels führt ein Eindringen von Mikroorganismen durch die geschädigte Tonsillenschleimhaut zu einem pathologischen Prozess mit einer akuten Mandelentzündung als Folge. Bei leichten Formen beschränkt sich der Prozess auf katarrhalische Angina, die durch Infiltration und Hyperämie der Gaumenmandeln gekennzeichnet ist. Bei schwerem Verlauf entwickelt sich jedoch eine ulzerativ-nekrotische Halsentzündung, die die Schleimhäute und die darunter liegenden Strukturen befällt und sich bis auf das Knochengewebe ausbreitet. Nach Abstoßung der nekrotischen Massen bleiben tiefe Geschwüre zurück. Bei einer mikroskopischen Untersuchung finden sich keine Neutrophilen an den Nekrosenstellen.

Klinisches Erscheinungsbild

Die Krankheit manifestiert sich zunächst mit hohem Fieber (Anstieg der Körpertemperatur auf 40 °C), Schüttelfrost, Schweißausbrüchen und Körperschmerzen.

Gleichzeitig mit der Allgemeinsymptomatik kommt es zu krankhaften Prozessen im Mundrachenraum. Typisch sind starke Halsschmerzen mit Schluckbeschwerden, starker Speichelfluss (Hypersalivation) und Mundgeruch, die Betroffenen verweigern das Essen. Regionäre Lymphknoten, Leber und Milz sind vergrößert. Hohes Fieber hält lange an, später treten Arthralgien auf.

Die myelotoxische Agranulozytose manifestiert sich durch das hämorrhagische Syndrom in Form von Zahnfleischbluten, Nasenbluten, Bildung von Blutergüssen und Hämatomen sowie Hämaturie.

Zu den häufigsten Komplikationen gehören Perforation des weichen Gaumens, Sepsis, und Mediastinitis mit einem tödlichen Ausgang.

Diagnostik

Wichtig ist, eine sorgfältige Anamnese zu erheben und zu klären, welche Medikamente eingenommen werden sowie welche Begleiterkrankungen vorliegen.

Es werden eine allgemeine Untersuchung und eine Pharyngoskopie durchgeführt. Obligat erfolgt eine Blutbildbestimmung, die eine Leukopenie aufgrund einer Abnahme der neutrophilen Granulozyten (Gesamtleukozytenzahl unter 1,0 x 109/l, Neutropenie unter 0,5 x 109/l, relative Lymphozytose und Monozytose) nachweist. Bei der myelotoxischen Agranulozytose ist die Zahl der Erythrozyten und Thrombozyten verringert. Anschließend wird das Knochenmark untersucht, wobei eine gestörte Leukopoese festgestellt wird. Besteht der Verdacht auf eine autoimmune Form, wird ein Bluttest auf antineutrophile Antikörper durchgeführt. In jedem Fall ist eine Rücksprache mit einem Hämatologen erforderlich.

Behandlung

Zunächst sollten alle Arzneimittel, die zur Entwicklung einer Agranulozytose geführt haben könnten, abgesetzt werden. Die Behandlung erfolgt in der hämatologischen Abteilung, wo Hämotransfusionen durchgeführt und Medikamente zur Stimulierung der Leukopoese sowie antibakterielle und antimykotische Therapien verordnet werden.

Eine regelmäßige Sanierung des Mundrachenraums mit Entfernung nekrotischer Massen und Behandlung mit antiseptischen Lösungen ist notwendig. Bei einer immunen Form werden Glukokortikoide in hoher Dosierung verabreicht. Bei einer großen Anzahl von zirkulierenden Immunkomplexen ist eine Plasmapherese angezeigt. Es wird eine kalorienreiche Schonkost verordnet, bei Bedarf wird auf parenterale Ernährung umgestellt. Wichtig ist die rechtzeitige Prophylaxe infektiöser Komplikationen. Dieses Krankheitsbild hat eine schlechte Prognose.

Akute katarrhalische Pharyngitis

Ätiologie der akuten katarrhalischen Pharyngitis

Infektiöse entzündliche Veränderungen im Rachenraum werden am häufigsten durch Viren (etwa 70 %), seltener durch Bakterien (30 %) verursacht.

Die häufigsten viralen Erreger sind:

• Adenoviren
• Respiratorische Synzytial-Viren (RSV)
• Rhinoviren
• Herpesviren
• Influenza- und Parainfluenzaviren
• Coxsackie- und Coronaviren

Unter den bakteriellen Krankheitserregern sind vor allem β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A zu finden, seltener Pneumokokken, Mykoplasmen, Haemophilus bacillus und Staphylococcus aureus.

Separat sollten mechanische Faktoren als Ursache einer akuten Pharyngitis betrachtet werden. Dazu gehören Traumata, Verbrennungen, Reizungen durch ätzende Substanzen oder Allergene.

Anatomie der akuten katarrhalischen Pharyngitis

Es kommt zu einer ausgeprägten Hyperämie und Schwellung der hinteren Rachenwand, des Zäpfchens und der Gaumendrüsen. An der hinteren Rachenwand finden sich linsengroße Lymphknötchen in Form von hirseartigen gelben Knötchen, die in großer Zahl vorhanden sind. In einigen Fällen wird spärliches, schleimiges Sekret abgesondert.

Klinik der akuten katarrhalischen Pharyngitis

Bei der akuten Pharyngitis überwiegen lokale Beschwerden gegenüber der allgemeinen Symptomatik. Die Betroffenen beschweren sich über Trockenheit und Kratzen im Hals, die quälenden Reizhusten verursachen können. Weitere Symptome sind ausgeprägter reißender Schmerz im Rachen und ein Globusgefühl. Der Allgemeinzustand ändert sich nur geringfügig, die Körpertemperatur kann für 2–3 Tage auf 37–37,5 °C ansteigen. Körperschmerzen und Schwäche kommen hinzu. Die regionären Lymphknoten können sich vergrößern und mäßig schmerzhaft werden. Ein charakteristisches Merkmal der bakteriellen Infektion ist lang anhaltendes Fieber (bis zu 5–7 Tagen).

Diagnostik der akuten katarrhalischen Pharyngitis

Beim Arztbesuch wird eine allgemeine Untersuchung und eine Pharyngoskopie durchgeführt. Zur Klärung der Ätiologie ist allgemeines Blutbild vorgeschrieben sowie eine mikroskopische Untersuchung des Abstrichs von der hinteren Rachenwand zur Bestimmung des Erregers (bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion, insbesondere Streptokokken).

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Akute katarrhalische Pharyngitis

Bei viraler Ätiologie (kommt am häufigsten vor) ist die Therapie rein symptomatisch. Spülung der Mundhöhle mit antiseptischen Lösungen sowie Lutschtabletten mit Wirkstoffkombinationen sind empfohlen.

Besteht der Verdacht auf eine bakterielle Infektion, werden antibakterielle Breitbandmedikamente systemisch verordnet.

In beiden Fällen ist die Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten angezeigt. Lutschmittel mit Lidocain, Menthol und ätherischen Ölen haben sich zur Linderung der Schmerzsymptomatik bewährt. Es empfiehlt sich auch, die Luft im Raum zu befeuchten und reichlich Flüssigkeit zu sich zu nehmen.