Adenomyosis uteri: Klassifikation, Diagnostik, Symptome, Therapie

Die Adenomyose (Adenomyosis, Adenomyosis uteri) ist eine gutartige Erkrankung der Gebärmutter, die in der Regel durch eine histologische Untersuchung nach einer Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) diagnostiziert wird. Der Befund zeigt ektopische Drüsen des Endometriums und des Stromas in einer Tiefe von mindestens 2,5 mm unterhalb der endomyometrialen Verbindung mit hypertrophem und hyperplastischem Myometrium. Dieser Zustand wird mit Ultraschall oder MRT bildlich dargestellt.

Die Prävalenz der Adenomyose liegt zwischen 5 und 70 %. Vor dem 40. Lebensjahr sind 2 von 10 Frauen betroffen. Zwischen 40 und 50 Jahren steigt die Häufigkeit auf 8 von 10 Frauen an. Die tatsächlichen Zahlen lassen sich kaum feststellen, da es keine einheitliche Definition und keine Diagnosekriterien gibt, die auf nicht-invasiven Diagnosemethoden beruhen. Es gibt weder pathognomonische klinische Merkmale der Adenomyose noch laparoskopische Kriterien, die bei der Diagnose dieses Krankheitsbildes hilfreich wären.

Die Adenomyose kann mit anderen östrogenabhängigen gutartigen Erkrankungen wie Endometriose (70 %), Uterusmyom (50 %) und Endometriumhyperplasie (35 %) einhergehen.

Die Pathogenese der Adenomyose ist nach wie vor unklar, mögliche Ursachen sind u.a.

• Spontanes oder induziertes Mikrotrauma der endomyometrialen Zone
• Vermehrte nicht-physiologische Invasion des Endometriums in das Myometrium
• Stammzellmetaplasie in der Gebärmutterschleimhaut
• Infiltration von Endometriumzellen durch den retrograden Menstruationsfluss in die Gebärmutterwand auf der Seite der serösen Haut
• Induktion adenomyotischer Läsionen durch aberrante lokale Steroid- und Hypophysenhormone
• Fehlentwicklung der Gebärmutter als Reaktion auf genetische und epigenetische Veränderungen

Ein neuer Forschungsbereich ist die Expression von Messenger-RNA (mRNA) und langen nichtkodierenden RNAs (lncRNA) in Adenomyoseherden.

Klassifikation der Adenomyosis uteri

Es wurden Versuche unternommen, die Adenomyose anhand der Ergebnisse histologischer Untersuchungen und bildgebender Verfahren in Subtypen zu klassifizieren, aber keines der vorgeschlagenen Systeme hat sich in der Praxis durchgesetzt. Nach der einfachsten Klassifizierung unterscheidet man zwischen diffuser und fokaler Adenomyose, je nach ihrer Verteilung im Myometrium.

Diffuse Adenomyose wird durch multiple Herde in der Myometriumschicht definiert (weniger als 25 % der betroffenen Fläche sind von normalem Myometrium umgeben), während fokale Adenomyose als isolierte Knoten von hypertrophem Myometrium und ektopem Endometrium imponiert.

Die Pathogenese der Adenomyose bleibt jedoch bisher unbekannt, wie auch der Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Erkrankung und den klinischen Symptomen, was die Festlegung einer Standardtherapie erschwert.

In der russischen Fachliteratur unterteilt man Adenomyose nach der Eindringtiefe:

• Grad 1: Der betroffene Bereich befindet sich in der Submukosa.
• Grad 2: Weniger als die Hälfte der Myometriumdicke ist betroffen.
• Grad 3: Die gesamte Muskelschicht der Gebärmutter ist involviert.
• Grad 4: Die Läsion breitet sich über die Grenzen der Gebärmutter aus.

3D-Modelle der Adenomyosis uteri:

Adenomyose Grad 1

Adenomyose Grad 2

Adenomyose Grad 3

Adenomyose Grad 4

Nach der Klassifikation von Bird werden adenomyotische Läsionen entsprechend der Eindringtiefe in der betroffenen Gebärmutterschicht und dem Ausmaß der Beteiligung, gemessen anhand der Anzahl der Endometriumdrüsen, die unter einem Mikroskop mit geringer Vergrößerung zu sehen sind, eingeteilt.

• Klasse I: subbasale/subendometriale Adenomyose (Adenomyose in einem Sichtfeld unterhalb des „basalen“ Endometriums, jedoch ohne tiefere Invasion).
• Klasse II: Die Läsionen weiten sich bis zur Mitte der Myometriumschicht aus.
• Klasse III: Die Läsion geht über die Mitte der Myometriumschicht hinaus.

Die Autoren zeigten auch einen direkten Zusammenhang zwischen der Schwere der Dysmenorrhoe und der Eindringtiefe. So berichteten 4,3 % der Frauen mit Adenomyosis Grad I über Dysmenorrhoe, während dieser Kennwert bei Grad II 42,4 % und bei Grad III 83,3 % betrug.

Eine weitere histopathologische Besonderheit, die bei Patientinnen mit tiefer Adenomyose beschrieben wurde, sind Ablagerungen von Hämosiderin um die adenomyotischen Läsionen herum. Dies wird durch Blutungen aus ektopischen Endometriumherden verursacht und lässt vermuten, dass die Ablagerung von Hämosiderin den Grad und die Schwere der Adenomyose widerspiegeln kann. Dennoch bleibt die klinische Bedeutung dieser Schlussfolgerung unklar.

Levgur et al. beschrieben die Tiefe der Adenomyose in Prozent der Myometriumsdicke auf folgende Weise:

• Oberflächliche Adenomyose: weniger als 40 % der Myometriumdicke
• Mittelgradige Adenomyose: 40–80 % der Myometriumschicht ist betroffen
• Tiefe Adenomyose: über 80 % ist betroffen.

Die Forscher stellten außerdem das Vorliegen von Dysmenorrhoe bei 77,8 % der Patientinnen mit tiefer Adenomyose fest, verglichen mit 12,5 % bei mittelgradiger Form. Es gab keinen Zusammenhang zwischen oberflächlichen myometrischen Herden und Dysmenorrhoe oder Menorrhagie.

Hulka et al. haben zusätzlich zu den bisherigen Klassifikationen eine neue Kategorie der fokalen Adenomyose eingeführt und den Begriff „Adenomyom“ definiert.

Rasmussen et al. schlugen eine histologische Klassifizierung vor anhand der Endomyometrium-Biopsien mittels transzervikaler Endometriumresektion (transcervical resection of the endometrium, TCRE). Die Untersuchung erfolgt durch die Entnahme einer Myometriumbiopsie mit einer Tiefe von mind. 5 mm.

• Bei der inneren Adenomyose liegt eine Myometriuminvasion ohne Kontakt zum basalen Endometrium von über 2mm vor.
• Eine zahnförmige Junktionalzone (JZ) stellt eine myometrische Invasion von über 3 mm dar, die an das basale Endometrium angrenzt.
• Eine lineare Junktionalzone bedeutet, dass bei Kontakt mit dem basalen Endometrium keine oder eine Myometriumläsion von unter 3 mm vorliegt.

Klassifikation der Adenomyosis uteri

Diagnostik der Adenomyosis uteri

Zur klinischen Diagnose dienen die MUSA-Kriterien (Morphological Uterus Sonographic Assessment), die auf den Ergebnissen einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung (TVUS) beruhen. Obwohl die MUSA-Gruppe einheitliche Leitlinien für die Erkennung und Diagnose von adenomyotischen Läsionen veröffentlicht hat, wurde keine Klassifizierung der Adenomyose erstellt. Da Sonographie eine subjektive Untersuchungsmethode darstellt, erschwert dies die Standardisierung und Klassifizierung.

Gemäß der MUSA-Klassifikation lassen sich die Merkmale einer Adenomyose in direkte und indirekte Zeichen („soft marker“) unterteilen.

• Direkte Zeichen weisen auf ektopisches Endometriumgewebe im Myometrium hin.
• Indirekte Zeichen wie Muskelhypertrophie (globuläre Uterusvergrößerung) oder Artefakte (z. B. Verschattung) treten zusätzlich zum Endometriumgewebe im Myometrium auf.

Direkte Zeichen der Adenomyose

1. Zysten im Myometrium

Gemäß der MUSA-Klassifikation werden myometriale Zysten als rundliche Gewächse im Myometrium definiert. Der Inhalt der Zysten kann anechogen oder echoarm sein, mattglasartig erscheinen oder eine heterogene Echogenität aufweisen. Die Zysten können von einem hyperechogenen Rand umgeben sein. Für die Zyste ist weder eine minimale noch eine maximale Dimension festgelegt. Die hyperechogene Umrandung ist auch nicht immer vorhanden. Experten empfehlen Farbdopplerographie zur Darstellung der Blutgefäße, die bei der Differentialdiagnose von Myometriumzysten hilfreich ist.

2. Hyperechogene Inseln

Die hyperechogenen Inseln imponieren als hyperechogene Bereiche in der Myometriumschicht. Sie können regelmäßig, unregelmäßig oder schlecht erkennbar sein. Diese hyperechogenen Zonen sollten jedoch keinen Kontakt zum Endometrium haben. Der Mindestabstand zum Endometrium wurde nicht festgelegt und kann im Einzelfall abweichen. Auch der Mindestdurchmesser und die Anzahl der hyperechogenen Inseln wurden nicht ermittelt.

3. Echogene subendometriale Streifen und Knospen

Experten zufolge ist die Beurteilung dieser Merkmale aufgrund fehlender 3D-Ultraschallbilder, Schwierigkeiten bei der Erkennung der Grenze zwischen Endometriose und Myometrium sowie einer nicht sichtbaren Junktionalzone erschwert. Diese Besonderheit wurde in der MUSA-Konsenserklärung wie folgt definiert: „Es können hyperechogene subendometriale Streifen oder Knospen beobachtet werden, die die Junktionalzone unterbrechen. Die hyperechogenen subendometrialen Streifen sind (fast) senkrecht zur Endometriumhöhle und haben Kontakt zum Endometrium. Experten weisen jedoch darauf hin, dass jedes Eindringen von Endometriumgewebe in das Myometrium ein Anzeichen für Adenomyose sein kann, auch wenn es nicht wie Streifen oder Knospen erscheint.“

Indirekte Zeichen der Adenomyose

1. Kugeliger Uterus

Globuläre Uterusvergrößerung wird diagnostiziert, wenn sich die seröse Schicht vom Gebärmutterhals in mindestens zwei Richtungen (vorne, hinten oder seitlich) erstreckt, anstatt parallel zum Endometrium zu verlaufen. Dabei sind die gemessenen Durchmesser (Länge, Breite u. Tiefe) der Gebärmutter ungefähr gleich, was eine typische kugelige Form ergibt. Es wurde Einigkeit darüber erzielt, dass dieses Merkmal bei Vorliegen eines Myoms oder einer intrauterinen Anomalie falsch-positiv sein kann.

2. Asymmetrische Wandverdickung

Das Verhältnis zwischen der vorderen und hinteren Wanddicke wird berechnet. Ein Wert von etwa 1 deutet darauf hin, dass die Wände symmetrisch sind. Ein Verhältnis von über oder unter 1 zeigt hingegen eine Asymmetrie der Wände an. Ein weiteres indirektes Zeichen ist ein Dickenunterschied der Wände von über 5 mm. Dabei ist zu beachten, dass eine Uterusasymmetrie mit vorübergehenden Kontraktionen oder mit einem Myom in Verbindung stehen kann.

3. Fächerförmige Verschattungen

Diese Verschattung stellt hyperechogene Streifen dar, die sich gelegentlich mit echoarmen Streifen abwechseln. Fächerförmige Verschattungen lassen sich am besten im B-Mode auswerten. Andere Läsionen, die eine Verschattung verursachen, wie z. B. Myome oder Narbenfibrose nach einem Kaiserschnitt, können die Diagnosestellung erschweren.

4. Transläsionale Vaskularisation

Bei transläsionaler Vaskularisation finden sich senkrecht zum Cavum/zur Serosa verlaufende Gefäße, welche den Adenomyosebereich durchqueren. Eine solche Durchblutung soll ein Zeichen für diffuse Adenomyose sein. Dabei kann eine zirkuläre Vaskularisation, die normalerweise um Myome herum beobachtet wird, auch bei Adenomyose auftreten. Gefäße innerhalb der Formation können bei Myomen vorhanden sein, wobei transläsionale Gefäße, d. h. Gefäße, die die Läsion durchdringen, für Myome eher untypisch sind. Dadurch lässt sich Adenomyose von Myomen unterscheiden.

5. Unregelmäßige Junktionalzone

Die Definition dieses Kriteriums birgt mehrere Probleme. Erstens ist es schwierig, die Junktionalzone ohne ein 3D-Bild zu beurteilen. Laut MUSA kann die Junktionalzone durch zystische Bereiche, hyperechogene Punkte und hyperechogene Streifen unregelmäßig sein. Der Unterschied in der Dicke der Junktionalzone wird durch die Differenz zwischen ihrer dicksten und dünnsten Stelle beschrieben.

Zweitens beschreibt der Grad der Unregelmäßigkeit, wie viel Prozent der Junktionalzone unregelmäßig ist. Dies ist eine subjektive Bewertung und kann entweder weniger oder mehr als 50 % betragen. Die Junktionalzone sollte mittels 3D-Ultraschall in sagittaler, transversaler und koronarer Ebene beurteilt werden, wobei die Dicke der Junktionalzone kein obligatorisches Diagnosekriterium ist.

6. Unterbrochene Junktionalzone

Eine partielle Aufhebung der Junktionalzone liegt vor, wenn ihre Teile weder im 2D- noch im 3D-Ultraschall in einer beliebigen Ebene dargestellt werden können. Eine durchgehende Junktionalzone bedeutet, dass sie in allen Ebenen auf dem 2D- bzw. 3D-Ultraschallbild deutlich sichtbar ist.

MRT des kleinen Beckens

Eine Gesamtanalyse der Studien ergab, dass die Sensitivität der MRT bei der Diagnose von Adenomyose bei etwa 78 % und die Spezifität bei 93 % liegt. Zwar wird berichtet, dass TVUS eine ähnliche Sensitivität und Spezifität aufweist, doch sind die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchungen zu heterogen und lassen sich dadurch nicht zusammenfassen. Somit bieten MRT-basierte Systeme eine höhere Objektivität und Konsistenz bei der Klassifizierung von Adenomyosis uteri. Die MRT ermöglicht es, die zonale Anatomie der Gebärmutter zu unterscheiden und die Junktionalzone darzustellen, wodurch Läsionen in jedem Teil des Endometriums und Myometriums diagnostiziert werden können. Die umfangreichste der aktuellen Klassifikationen ist das von Kobayashi et al. vorgeschlagene System, das fünf Komponenten umfasst und diese wie folgt einstuft.

Klassifizierung der Adenomyose nach MRT-Daten (Kobayashi-System, 2020)

Das Endergebnis wird dann als vier Buchstaben mit den entsprechenden Zahlen gemäß den MRT-Befunden angegeben.

Hysteroskopie

Bei Patientinnen mit abnormen uterinen Blutungen (AUB) kann die Hysteroskopie eine wertvolle Diagnosemethode sein, die einerseits eine direkte Darstellung der Gebärmutterhöhle und andererseits die Entnahme von Material für die histologische Untersuchung ermöglicht. Obwohl die Diagnose nicht durch eine visuelle Untersuchung gestellt werden kann, gibt es eine Reihe von Anzeichen, die auf Adenomyose hinweisen können: auffällige Hypervaskularisation auf der Endometriumoberfläche, unregelmäßiges Endometrium mit kleinen Öffnungen, das sogenannte „Erdbeermuster“ (strawberry pattern) sowie fibröse und/oder hämorrhagische zystische Läsionen. Weitere Details lassen sich während der histologischen Untersuchung nach der Biopsie mit einem Resektoskop mit Elektroschlinge ermitteln.

Klinik

In einem Drittel der Fälle verläuft die Adenomyose symptomfrei. Die häufigsten klinischen Symptome sind Menorrhagie (bis zu 50 % der Patientinnen), Dysmenorrhoe, Metrorrhagie, abnorme uterine Blutungen, chronische Beckenschmerzen, Dyspareunie und Unfruchtbarkeit. Die genauen Zusammenhänge zwischen Adenomyose und Unfruchtbarkeit sind nach wie vor unklar. Derzeit wird eine Reihe von Faktoren genannt, die sich in vier mögliche Ansätze zusammenfassen lassen:

1. Eine intrauterine Anomalie und eine erhöhte Peristaltik der Gebärmutter führen zu einer abnormen Spermienwanderung. Intrauterine anatomische Verformungen, die durch uterine Hyperperistaltik und Entzündungen verursacht werden, verändern die Achse der Gebärmutterhöhle und beeinträchtigen eventuell die Spermienwanderung und den Transport der Embryonen. Abnorme Kontraktionswellen des Myometriums führen zu einem gestörten Transport der Spermien durch die Gebärmutterhöhle und erhöhen möglicherweise den intrauterinen Druck.
2. Durch den gestörten endometrialen Steroidmetabolismus, eine verstärkte Entzündungsreaktion und ein erhöhtes oxidatives Milieu in der Gebärmutter kommt es zu einer beeinträchtigten Funktion und Empfänglichkeit des Endometriums.
3. Mögliche Ursache für Implantationsstörungen sind Entzündungen, eine unzureichende Expression von Adhäsionsmolekülen (Integrinen) oder eine verminderte Expression von Implantationsmarkern.
4. Eine chronische Endometritis infolge einer intrauterinen mikrobiellen Infektion kann mit einer beeinträchtigten Fruchtbarkeit bei Frauen mit Adenomyose in Verbindung stehen.

In 54–90 % der Fälle ist Endometriose mit Adenomyose vergesellschaftet. Somit lässt sich nicht behaupten, dass die Ursache für die Unfruchtbarkeit mit Adenomyose und nicht mit einer parallelen Endometriose, die nachweislich für Unfruchtbarkeit verantwortlich ist, zusammenhängt.

Behandlung der Adenomyosis uteri

Medikamentöse Therapie

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden häufig zur Schmerztherapie bei Endometriose eingesetzt. Allerdings gibt es nur wenige randomisierte Studien, die den Einsatz von NSAR bei Endometriose belegen, und keine davon wurde bei Adenomyose durchgeführt. NSAR können sich negativ auf die Fruchtbarkeit auswirken, insbesondere unterdrücken sie möglicherweise die Ovulation. Allerdings weisen einige Daten darauf hin, dass NSAR als Begleittherapie bei der IVF eingesetzt werden können.
• Orale Kontrazeptiva reduzieren Menstruationsblutungen durch Dezidualisierung und anschließende Atrophie des Endometriums. Bei Patientinnen mit Dysmenorrhoe und Menorrhagie verringert die Einnahme oraler Kontrazeptiva das Risiko von Beschwerden. Die Therapie mit oralen Kontrazeptiva sorgt bei zwei Dritteln der Frauen mit symptomatischer Endometriose oder Adenomyose für eine ausreichende langfristige Schmerzkontrolle. Allerdings liegen keine veröffentlichten Daten darüber, wie sich orale Kontrazeptiva auf die Fertilität auswirken.
• GnRH-Analoga (Gonadotropin-Releasing-Hormon) werden zur Induktion eines dauerhaften hypoöstrogenen Zustands bei Frauen mit histologisch bestätigter Adenomyose eingesetzt. Über ihre Auswirkungen auf die zukünftige Fruchtbarkeit gibt es jedoch nur wenige Daten. Veröffentlichte Forschungsergebnisse zeigten keine Verbesserung der Fruchtbarkeit nach einer Behandlung mit GnRH-Analoga in Kombination mit konservativer Mikrochirurgie.
• Progestine weisen eine antiproliferative und entzündungshemmende Wirkung auf. Sie haben sich als teilweise wirksam bei der Schmerzkontrolle erwiesen. Progestine verringern das Volumen der Gebärmutter und senken das Risiko abnormer uteriner Blutungen. Ihre Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit sind jedoch noch nicht ausreichend erforscht.

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Chirurgische Behandlung

• Endomyometriale Resektion ist wirksam und angezeigt bei Patientinnen mit einer Läsion, die sich auf den Endo-Myometrium-Übergang einschränkt, und ist eine Behandlungsoption für rezidivierende abnorme uterine Blutungen. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch ist dieser Eingriff jedoch kontraindiziert. Die Zerstörung des Endometriums zusammen mit der Junktionalzone kann schwerwiegende Komplikationen wie Schwangerschaftsabbruch, Frühgeburt und Plazentaanomalien verursachen.
• Die Embolisation wurde ebenfalls als eine wirksame Behandlung der Adenomyose-Symptomatik beschrieben. Eine gefährliche Komplikation des Eingriffs ist prämature Ovarialinsuffizienz (POI). Dies kann sowohl die Hormonproduktion als auch die Eizellenreserve beeinträchtigen, was zu vorzeitiger iatrogener Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit führt. Nach diesem Eingriff ist die Empfänglichkeit der Gebärmutterschleimhaut verringert, daher ist die Embolisation für Frauen mit einer nicht abgeschlossenen Familienplanung kontraindiziert, dafür aber bei prämenopausalen Frauen wirksam.
• Der hochintensive fokussierte Ultraschall, kurz HIFU, nutzt die Wärmewirkung des Ultraschallstrahls, der eine koagulative Nekrose in der Zielläsion verursacht. Die Läsion muss auf dem Ultraschallbild oder MRT deutlich sichtbar sein, damit der Ultraschall präzise ausgerichtet werden kann. Das bedeutet aber auch, dass diese Methode bei einer diffusen Form der Adenomyose nicht wirksam ist. Die Rehabilitationsphase nach diesem Eingriff ist für die Planung einer Schwangerschaft kürzer als nach einer konventionellen chirurgischen Behandlung, allerdings ohne genaue Angaben.
• Nach der klassischen OP mit Entfernung einer erheblichen Menge an Myometrium samt adenomyotischer Läsionen können die Myometriumkapazität der Gebärmutter zurückgehen sowie Narben entstehen.
• Elektrokoagulation kommt bei fokalen we auch bei diffusen Formen zum Einsatz. Ihr größter Nachteil ist die im Vergleich zur chirurgischen Entfernung geringere Präzision sowie fehlende vollständige Kontrolle über den Operationsverlauf.
• Hysterektomie ist die endgültige Behandlungsmethode für Patientinnen, die keine Kinder mehr bekommen möchten.