Adenomiosis uterina: Clasificación, diagnóstico, síntomas, tratamiento

La adenomiosis es una afección benigna del útero, tradicionalmente diagnosticada mediante el estudio histológico de la pieza de histerectomía (extirpación del útero). El diagnóstico se establece al visualizar glándulas endometriales ectópicas y estroma a una profundidad mínima de 2,5 mm por debajo de la unión endomiometrial, junto con miometrio hipertrófico e hiperplásico. El diagnóstico por imagen de esta afección se realiza mediante métodos como la ecografía o la RM.

La prevalencia de la adenomiosis varía entre 5 y 70%. Hasta los 40 años, la enfermedad afecta a 2 de cada 10 mujeres, mientras que entre los 40 y 50 años, la prevalencia aumenta a 8 de cada 10 mujeres. Sin embargo, la verdadera prevalencia de la adenomiosis es difícil de establecer debido a la falta de una definición y criterios diagnósticos unificados basados ​​en métodos no invasivos. No existen características clínicas patognomónicas de la adenomiosis ni criterios laparoscópicos que puedan utilizarse para el diagnóstico de esta enfermedad.

La adenomiosis puede coexistir con otras enfermedades benignas estrógeno-dependientes, como la endometriosis (presente en el 70 % de los casos), el mioma uterino (50 %) y la hiperplasia endometrial (35 %).

La patogénesis de la adenomiosis aún no está clara; sin embargo, se han propuesto varias teorías:

• microtraumatismo espontáneo o inducido de la zona endomiometrial;
• invasión patológica acentuada del endometrio hacia el miometrio;
• metaplasia de células madre en el miometrio;
• infiltración de células endometriales mediante flujos menstruales retrógrados hacia la pared uterina desde la serosa;
• inducción de lesiones adenomióticas por hormonas esteroideas locales y hormonas hipofisarias aberrantes;
• desarrollo anormal del útero en respuesta a modificaciones genéticas y epigenéticas.

Una nueva línea de investigación es el estudio de la expresión de ARN mensajero (ARNm) y de ARN largos no codificantes (lncARNs) en las lesiones de adenomiosis.

Clasificación de la adenomiosis uterina

Se han realizado intentos de clasificar la adenomiosis por subtipos de acuerdo con los resultados del examen histológico y las técnicas de imagen, pero ninguno de los sistemas propuestos ha sido adoptado en la práctica. Según la clasificación más simple, se distinguen adenomiosis difusa y focal en función de su distribución en el miometrio.

La adenomiosis difusa se define por la presencia de múltiples focos en el miometrio (con menos del 25 % de la superficie afectada rodeada por miometrio normal), mientras que la adenomiosis focal se manifiesta como nódulos aislados de miometrio hipertrófico con endometrio ectópico.

Sin embargo, la patogénesis de la adenomiosis sigue siendo desconocida, y la relación entre el grado de la enfermedad y la manifestación clínica aún no se ha establecido, lo que dificulta la definición de un tratamiento estandarizado.

En la literatura rusa se distingue una clasificación de la adenomiosis basada en la profundidad de la lesión:

• Grado 1: el área afectada se limita a la capa submucosa;
• Grado 2: el proceso patológico afecta menos de la mitad del grosor del miometrio;
• Grado 3: toda la capa muscular del útero está afectada;
• Grado 4: la lesión se extiende más allá del útero.

Modelos 3D de adenomiosis uterina:

Adenomiosis de grado 1

Adenomiosis de grado 2

Adenomiosis de grado 3

Adenomiosis de grado 4

Según la clasificación de Bird , las lesiones adenomióticas se subdividen en función de la profundidad de penetración, reflejada en la capa uterina afectada, y del grado de afectación, medido por la cantidad de glándulas endometriales en el campo de visión con microscopio de baja potencia (bajo aumento).

• Clase I: adenomiosis subbasal o subendometrial (lesión limitada al campo de visión inmediatamente por debajo del endometrio basal, sin penetración más profunda en el miometrio).
• Clase II: penetración de la adenomiosis hasta la mitad del grosor del miometrio.
• Clase III: penetración de la adenomiosis más allá de la mitad del grosor del miometrio.

Los autores también demostraron una correlación directa entre la severidad de la dismenorrea y la profundidad de penetración de la adenomiosis. Así, el 4,3 % de las mujeres con adenomiosis de grado 1 refirió dismenorrea, mientras que en aquellas con grado 2 la proporción fue del 42,4 %, y en las de grado 3, del 83,3 %.

Otra característica histopatológica descrita en pacientes con adenomiosis profunda es el depósito de hemosiderina alrededor de las lesiones adenomióticas. Esto es causado por el sangrado de los focos ectópicos de endometrio y sugiere que el depósito de hemosiderina puede reflejar el grado y la severidad de la adenomiosis; sin embargo, la relevancia clínica de esta observación permanece incierta.

Levgur et al. describieron la profundidad de la adenomiosis en porcentaje de la lesión respecto al grosor del miometrio, destacando:

• Adenomiosis superficial: afecta menos del 40 % del grosor del miometrio;
• Adenomiosis intermedia: afecta 40–80 % del grosor;
• Adenomiosis profunda: afecta más del 80 % de espesor.

Los autores también observaron dismenorrea en el 77,8 % de las pacientes con lesión severa, en comparación con el 12,5 % en la forma intermedia. Los focos miometriales superficiales no estuvieron asociados con dismenorrea o menorragia.

Hulka et al. introdujeron una nueva categoría de adenomiosis focal, acuñando el término «adenomioma» además de las clasificaciones existentes.

Rasmussen et al. propusieron una clasificación histológica basada en biopsias endomiometriales obtenidas mediante resección transcervical de endometrio (TCRE). El estudio se realiza tomando biopsias de al menos 5 mm de profundidad.

• Adenomiosis interna o intrínseca: invasión miometrial sin contacto con el endometrio basal, con una profundidad superior a 2 mm.
• Zona de unión dentada: invasión miometrial de más de 3 mm en contacto con el endometrio basal.
• Zona de unión lineal: ausencia de invasión o lesión miometrial de menos de 3 mm de profundidad con contacto con el endometrio basal.

Clasificación de la adenomiosis uterina

Diagnóstico de la adenomiosis uterina

Para el diagnóstico clínico se utilizan los criterios propuestos por el consenso MUSA, basados en los hallazgos de la ecografía transvaginal. A pesar de que el consenso MUSA proporcionó una guía uniforme para reconocer e identificar los signos de las lesiones adenomióticas, esto no condujo a la creación de una clasificación de la adenomiosis. Dado que la ecografía es un método de evaluación subjetivo, esto dificulta la estandarización y la creación de una clasificación.

Según la clasificación MUSA, los signos de la adenomiosis pueden dividirse en directos e indirectos.

• Los signos directos indican la presencia de tejido endometrial ectópico en el miometrio.
• Los signos indirectos son cambios secundarios a la presencia de tejido endometrial en el miometrio, como la hipertrofia muscular (útero globular) o los artefactos ecográficos (por ejemplo, sombras).

Signos directos de la adenomiosis

1. Quistes del miometrio

Según la clasificación MUSA, los quistes miometriales se definen como formaciones redondeadas en el miometrio. El contenido de los quistes puede ser anecoico, hipoecogénico, de ecogenicidad en vidrio esmerilado o mixta. Los quistes pueden estar rodeados por un halo hiperecogénico. El tamaño de los quistes miometriales no tiene un valor mínimo o máximo definido, y el halo hiperecogénico no es un signo obligatorio. Los expertos recomiendan el uso del Doppler color para identificar los vasos sanguíneos, lo que ayuda en el diagnóstico diferencial con los quistes miometriales.

2. Islotes hiperecogénicos

Los islotes hiperecogénicos se definen como áreas hiperecogénicas en el miometrio. Pueden ser regulares, irregulares o difícilmente definibles. Sin embargo, los islotes hiperecogénicos no deben tener conexión con el endometrio. La distancia mínima al endometrio no está claramente definida, ya que puede ser arbitraria. Tampoco se definen el diámetro mínimo y la cantidad de islotes hiperecogénicos.

3. Líneas subendometriales ecogénicas y yemas

Los expertos señalan que la evaluación de estos signos se ve dificultada por la falta de imágenes ecográficas en 3D, las dificultades para reconocer el límite entre el endometrio y el miometrio, y la falta de visualización de la zona de unión. La definición de esta característica en la declaración de consenso de MUSA fue la siguiente: «Pueden observarse líneas o yemas subendometriales hiperecogénicas que interrumpen la zona de unión. Las líneas subendometriales hiperecogénicas son (casi) perpendiculares a la cavidad endometrial y están en conexión con el endometrio. No obstante, los expertos señalan que cualquier forma de invasión del tejido endometrial en el miometrio puede ser un signo de adenomiosis, incluso si no presenta la forma de líneas o yemas».

Signos indirectos de la adenomiosis

1. Útero globular

El útero globular se diagnostica cuando la capa serosa se desvía del cuello uterino en al menos dos direcciones (anterior, posterior o lateral), en lugar de seguir una trayectoria paralela al endometrio. En este caso, los diámetros medibles (longitud, anchura, profundidad) del útero son aproximadamente iguales, lo que da como resultado una forma típicamente esférica. Se ha alcanzado un consenso de que este signo puede ser un falso positivo en presencia de miomas o anomalías intracavitarias.

2. Engrosamiento asimétrico del miometrio

Se calcula la relación entre el grosor de las paredes anterior y posterior. Una relación cercana a 1 indica simetría de las paredes, mientras que una relación mayor o menor de 1 indica asimetría, aunque esta evaluación es subjetiva. Un signo indirecto es una diferencia en el grosor de las paredes superior a 5 mm. Debe recordarse que la asimetría uterina puede asociarse con contracciones uterinas temporales o la presencia de miomas uterinos.

3. Sombras en abanico

Estas sombras se definen por la presencia de bandas lineales hiperecogénicas, a veces alternando con bandas lineales hipoecogénicas. Las sombras en abanico se evalúan mejor en las imágenes en escala de grises. Los problemas de diagnóstico pueden surgir debido a otras lesiones que causan sombras, como miomas o fibrosis de cicatrices por cesárea.

4. Vascularización translesional

La vascularización translesional se caracteriza por la presencia de vasos sanguíneos perpendiculares a la cavidad/serosa uterina que atraviesan la lesión. Dicha vascularización probablemente está presente en la adenomiosis difusa. En este caso, la vascularización circunferencial, que típicamente se observa alrededor de los miomas, también puede estar presente en el contexto de la adenomiosis. La presencia de vasos sanguíneos dentro de la lesión también puede observarse en los miomas; sin embargo, la vascularización translesional (vasos que atraviesan la lesión) no es típica de los miomas. Esta característica es útil para distinguir la adenomiosis del mioma.

5. Zona de unión irregular

Existen varios problemas con la definición de este criterio. En primer lugar, es difícil evaluar la zona de unión sin una imagen 3D. Según el enunciado de MUSA, la zona de unión puede ser irregular debido a la presencia de áreas quísticas, puntos hiperecogénicos y líneas hiperecogénicas. El grado de la irregularidad de la zona de unión se expresa como la diferencia entre el grosor máximo y mínimo de dicha zona.

En segundo lugar, el grado de irregularidad se define como una evaluación subjetiva del porcentaje de la zona de unión que es irregular (menos del 50 % o más del 50 %). La zona de unión debería evaluarse usando ecografía 3D en plano sagital, transversal y coronal, y la medición del grosor de la zona de unión no es un criterio obligatorio para el diagnóstico.

6. Zona de unión interrumpida

La interrupción de la zona de unión se define cuando una porción de ella no puede ser visualizada en la ecografía 2D o 3D, en ninguno de los planos. Una zona de unión continua significa que la zona de unión es claramente visible en todos los planos en ecografía 2D o 3D.

Resonancia magnética de pelvis

El análisis combinado de estudios mostró que la sensibilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico de la adenomiosis es de aproximadamente el 78 %, y la especificidad es del 93 %. Aunque se informa que la ecografía transvaginal también tiene sensibilidad y especificidad similares, los resultados de la ecografía son demasiado heterogéneos para combinarlos. Por lo tanto, los sistemas basados en resonancia magnética proporcionan mayor objetividad y consistencia en la clasificación de la adenomiosis. La resonancia magnética permite diferenciar la anatomía zonal del útero y visualizar la zona de unión (ZU), lo que permite diagnosticar lesiones en cualquier parte del endometrio y el miometrio. La más completa de las clasificaciones recientes es la propuesta por Kobayashi, que incluye cinco componentes y los evalúa de la siguiente manera.

Clasificación de la adenomiosis en la resonancia magnética (sistema Kobayashi, 2020)

La puntuación final se informa como una combinación de cuatro letras con sus dígitos correspondientes, según los hallazgos de la RM.

Histeroscopia

En pacientes con sangrado uterino anómalo, la histeroscopia puede ser un método diagnóstico valioso, que, por un lado, proporciona visualización directa de la cavidad uterina, y por otro, permite tomar muestras para un examen histológico. Si bien la inspección visual no permite establecer el diagnóstico, se han descrito ciertos signos que pueden sugerir la presencia de adenomiosis: hiper-vacularización pronunciada de la superficie endometrial, endometrio irregular con pequeños orificios (denominado patrón endometrial «en fresa») y lesiones quísticas fibrosas y/o hemorrágicas. Se puede obtener información más detallada durante el examen histológico después de tomar una biopsia con un resectoscopio con asa diatérmica.

Presentación clínica

En un tercio de los casos, la adenomiosis es asintomática. Los síntomas clínicos más comunes son la menorragia (hasta en el 50 % de las pacientes), la dismenorrea, la metrorragia, el sangrado uterino anómalo, el dolor pélvico crónico, la dispareunia y la infertilidad. El mecanismo exacto de la relación entre la adenomiosis y la infertilidad aún no está claro. En la actualidad, se han propuesto varios factores que pueden agruparse en cuatro vías hipotéticas.

1. Las anomalías intracavitarias y el peristaltismo uterino aumentado causan migración anormal de los espermatozoides. Las distorsiones anatómicas intracavitarias causadas por el hiperperistaltismo uterino y la inflamación pueden alterar el eje de la cavidad uterina y potencialmente empeorar la migración espermática y el transporte de embriones. Las ondas de contracción anormales del miometrio conducen a un transporte anormal de esperma a través de la cavidad uterina y también pueden contribuir al aumento de la presión intrauterina.
2. El metabolismo anormal de los esteroides endometriales, la reacción inflamatoria exagerada y el entorno oxidativo intrauterino aumentado conducen a una alteración de la función y receptividad endometrial.
3. Los fallos de implantación pueden ser consecuencia de una inflamación, de una expresión inadecuada de moléculas de adhesión (como las integrinas), o de una disminución en la expresión de marcadores de implantación.
4. La ocurrencia de endometritis crónica como consecuencia de una infección microbiana intrauterina puede afectar negativamente la fertilidad en mujeres con adenomiosis.

Cabe señalar que la endometriosis ocurre en el 54–90 % de los casos en pacientes con adenomiosis. Por lo tanto, no se puede afirmar que la causa de la infertilidad sea la adenomiosis en sí misma, sino más bien la endometriosis concomitante, que es un factor bien establecido de infertilidad.

Tratamiento de la adenomiosis uterina

Terapia farmacológica

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se usan ampliamente para tratar el dolor asociado a la endometriosis; sin embargo, existen escasos estudios aleatorizados que respalden su eficacia en la endometriosis y ninguno específicamente en la adenomiosis. Los AINE pueden afectar negativamente la fertilidad, particularmente al suprimir la ovulación. Sin embargo, hay alguna evidencia de que los AINE pueden emplearse como tratamiento complementario en la fertilización in vitro.
• Los anticonceptivos orales combinados se utilizan en el tratamiento de la adenomiosis con el objetivo de reducir el sangrado menstrual mediante la decidualización y la consiguiente atrofia endometrial. En pacientes con dismenorrea y menorragia, el uso de anticonceptivos orales reduce el riesgo de síntomas. La terapia con anticonceptivos orales proporciona un control satisfactorio del dolor a largo plazo en dos tercios de las mujeres con endometriosis o adenomiosis sintomática. Sin embargo, no hay información publicada sobre el impacto de la terapia con anticonceptivos orales en la mejora posterior de la fertilidad.
• Se emplean análogos de la hormona liberadora de gonadotropina para inducir un estado hipoestrogénico constante en mujeres con adenomiosis confirmada histológicamente. No obstante, existen pocos datos sobre su impacto en la fertilidad futura. De acuerdo con los resultados publicados de los estudios, el tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina en combinación con microcirugía conservadora no mejora la fertilidad.
• Los progestágenos tienen efectos antiproliferativos y antiinflamatorios en la adenomiosis. Se ha descubierto que son parcialmente eficaces en el control de los síntomas de dolor asociados con la adenomiosis. Los progestágenos ayudan a reducir el volumen uterino y disminuyen el riesgo de sangrado uterino anormal, pero su impacto en la fertilidad no está suficientemente investigado.

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Tratamiento quirúrgico

• La resección endomiometrial es un tratamiento eficaz para pacientes con lesiones limitadas a la unión endomiometrial, y está especialmente indicada en casos de hemorragias uterinas anormales recurrentes. Sin embargo, la resección endomiometrial está contraindicada en pacientes que aún desean quedarse embarazadas. La destrucción del endometrio junto con la zona de unión puede causar complicaciones graves, como interrupción del embarazo, parto prematuro y anomalías en la placentación.
• La embolización se ha descrito como un método eficaz para tratar los síntomas derivados de la adenomiosis. Una complicación grave de la embolización es el desarrollo de insuficiencia ovárica prematura. Esto puede afectar tanto la producción hormonal como la reserva de ovocitos, lo que puede conducir a amenorrea prematura de origen iatrogénico, así como a infertilidad. Tras la intervención, disminuye la receptividad endometrial, por lo que la embolización está contraindicada en mujeres que planean un embarazo, pero es eficaz en mujeres premenopáusicas.
• El ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) utiliza el efecto térmico generado por un haz de ultrasonido para inducir necrosis coagulativa en la lesión adenomiótica objetivo. La lesión debe ser claramente visible en la ecografía o en la RM para una focalización precisa del ultrasonido. Esto significa que este método no es eficaz en la forma difusa de adenomiosis. El periodo de recuperación después de este procedimiento es más corto, lo que puede resultar ventajoso al planificar un embarazo; sin embargo, no se han establecido plazos exactos.
• La escisión quirúrgica clásica de grandes áreas de miometrio adenomiótico puede reducir la capacidad miometrial del útero y provocar cicatrices.
• La electrocoagulación también se aplica a formaciones tanto focales como difusas. Su principal desventaja es la falta de precisión en comparación con la escisión quirúrgica, así como la ausencia de control total sobre el procedimiento.
• La histerectomía es el método de tratamiento definitivo para las pacientes que no tienen planes reproductivos.