أدينوميوس الرحم: التصنيف، التشخيص، الأعراض، العلاج

الأدينوميوس هو حالة حميدة للرحم، وقد تم تاريخيًا تشخيصها بناءً على الفحص النسيجي بعد استئصال الرحم من خلال رؤية الغدد وأنسجة السدى المنتبذة على عمق أدنى ٢٫٥ مم تحت الارتباط العضلي الداخلي مع وجود نمو مفرط وتضخم في العضلة الملساء. يتم تصوير هذه الحالة باستخدام وسائل مثل الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

تتراوح انتشار الأدينومايوس بين 5 إلى 70 %. حتى سن ٤٠ عامًا يؤثر المرض على امرأتين من كل ١٠، بينما بين سن ٤٠ إلى ٥٠ عامًا يرتفع معدل الإصابة ليصل إلى ٨ من كل ١٠ نساء. ومع ذلك، يصعب تحديد الانتشار الحقيقي للأدينومايوس بسبب نقص تعريف موحد ومعايير تشخيص تستند إلى طرق غير غازية. لا توجد خصائص سريرية مميزة للأدينومايوس، ولا معايير تنظيرية يمكن استخدامها لتشخيص هذه الحالة.

قد يصاحب الأدينومايوس أمراض حميدة أخرى معتمدة على الاستروجين مثل بطانة الرحم المهاجرة (70% من الحالات) والأورام الليفية الرحمية (50%) وفرط تكون بطانة الرحم (35%).

آلية الإمراضية للأدينومايوس لا تزال غير واضحة، ومع ذلك تم اقتراح عدة نظريات:

• الصغر التلقائي أو الناتج المستحدث لمنطقة العضلة الرحمية العضلية الملساء؛
• الاختراق المرضي المعزز لغشاء الرحم في الطبقة العضلية؛
• تحول خلايا الجذع في الطبقة العضلية؛
• تأثير خلايا بطانة الرحم الناجمة عن التدفقات الشهرية الرجعية في جدار الرحم من الجهة البريتوانية؛
• التحفيز على حدوث الآفات الأدينومايوسية بسبب التأثيرات الإستيرويدية والنخامية المحلية؛
• التطور الشاذ للرحم استجابةً للتعديلات الجينية واللا جينية.

اتجاه جديد في الأبحاث هو التعبير عن الحمض الريبي النووي المرسال (mRNA) والحمض الريبي النووي غير المترجم الطويل (lncRNA) في نقاط الأدينومايوس.

تصنيف الأدينومايوس الرحمي

تم إجراء محاولات لتصنيف الأدينومايوس حسب الأنماط الفرعية بناءً على نتائج الفحوصات النسيجية وطرق التصوير، ولكن لم يتم تبني أي من النظام المقترحة عملياً. بحسب التصنيف الأبسط، يتم التمييز بين الأدينومايوس المنتشر والبؤري بناءً على طبيعة توزيعه في الطبقة العضلية.

يحدد الأدينومايوس المنتشر بوجود نقاط متعددة في الطبقة العضلية (أقل من 25٪ من السطح المتأثر محاطًا بنسيج عضلي طبيعي)، بينما يظهر الأدينومايوس البؤري على شكل عقيدات منعزلة من العضلات المفرطة النمو والبطانة الرحمية الأساس.

ومع ذلك، لا يزال تكوين الأدينومايوس غير واضح، ولم يتم بعد التوصل إلى علاقة واضحة بين مدى تقدم المرض والمظاهر السريرية، مما يجعل من الصعب تحديد علاج قياسي.

في الأدب الروسي تبرز تصنيف الأدينومايوس القائم على عمق الإصابة:

• الدرجة 1 — تقع منطقة الإصابة في بنية الطبقة المخاطية تحت العضلات؛
• الدرجة ٢ — العملية المرضية تؤثر على أقل من نصف سمك الطبقة العضلية؛
• الدرجة ٣ — تتأثر جميع الطبقة العضلية للرحم؛
• الدرجة 4 — الانتشار يتجاوز حدود الرحم.

3D نماذج أدينومايوس الرحم:

الأدينوميوس من الدرجة ١

الأدينوميوس من الدرجة ٢

الأدينوميوس من الدرجة ٣

الأدينوميوس من الدرجة ٤

وفقاً لتصنيف بيرد، تُفرَّق الضربات الأدينومايوسية بناءً على عمق الاختراق المشروح في الطبقة المصابة من الرحم وبالسواء مع درجة الانخراط، حيث يقاس بعدد الغدد البطانية الرحمية في مجال الرؤية المجهرية ذات القوة المنخفضة (تكبير ضئيل).

• الصنف I— الأدينومايوس تحت الطبقة التحتية (الأدينومايوس في مجال رؤية تحت الطبقة القاعدية للبطانة الرحمية، دون مزيد من الاختراق).
• الصنف II — اختراق الأدينومايوس إلى وسط الطبقة العضلية.
• الصنف III — اختراق الأدينومايوس خارج وسط الطبقة العضلية.

لاحظ المؤلفون أيضاً وجود علاقة مباشرة بين شدة عسر الطمث وعمق اختراق الأدينومايوس. هكذا، %٤٫٣ من النساء اللواتي يعانين من الأدينوميوس من الدرجة ١ أبلغن عن عسر الطمث، بينما عند النساء اللواتي لديهن الأدينوميوس من الدرجة ٢ بلغت النسبة %٤٢٫٤، وعند اللواتي لديهن الدرجة ٣ كانت النسبة %٨٣٫٣.

خاصية نسيجية إضافية لوحظت في المريضات بالأدينومايوس العميق هو ترسب الهيموسيدرين حول الآفات الأدينومايوسية. ويُعزى ذلك إلى النزيف من الأهداف الرحمية المنتبذة ويشير إلى أن ترسب الهيموسيدرين قد يعكس مدى وشدة الأدينومايوس، ولكن الأهمية السريرية لهذه النتيجة لا تزال غير واضحة.

ليفغور وآخرون. وصفوا عمق الأدينومايوس كنسبة مئوية من بداية العضلات المصابة إلى حجم الطبقة العضلية الكلية، مقسمين إلى:

• الأدينوميوس السطحي — أقل من ٤٠٪ من سمك الطبقة العضلية؛
• الأدينوميوس الوسطي — ٤٠–٨٠٪ من السمك؛
• الأدينومايوس العميق — أكثر من 80٪ من السمك.

أشار المؤلفون أيضاً إلى أن %٧٧٫٨ من المرضى الذين يعانون من أعمق درجة تظهر لديهم عسر الطمث مقارنةً بما نسبته %١٢٫٥ لدى أولئك الذين لديهم الشكل الوسطي. لم تكن هناك علاقة بين الأهداف السطحية في الطبقة العضلية وعسر الطمث أو غزارة الطمث.

هلكا وآخرون. أدخلوا فئة جديدة من الأدينومايوس البؤري، حيث ظهر مصطلح “الأدينومايوس” إضافةً إلى التصنيفات السابقة.

راسموسن وآخرون. اقترحوا تصنيفاً نسيجيًا قائمًا على الخزع العميق داخل الرحم عبر إعادة استئصال عنق الرحم (TCRE). يتم الفحص من خلال الحصول على خزع بعمق لا يقل عن 5 مم.

• الأدينومايوس الداخلي — اختراق العضلة الرحمية بدون اتصال مع الطبقة القاعدية بغمر يزيد على 2 مم.
• المنطقة التوصيلية المتعرجة— اختراق عضلي يزيد عن 3 مم مع التصاق بالطبقة القاعدية.
• المنطقة التوصيلية الخطية تتوافق مع غياب أو عمق أقل من 3 مم من الطبقة العضلية عند الاتصال بالطبقة القاعدية.

تصنيف الأدينومايوس الرحمي

تشخيص أدينوميوز الرحم

للتشخيص السريري، يتم استخدام المعايير التي اقترحها توافق MUSA بناءً على نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل. على الرغم من أنه تم تقديم دليل إرشادي موحد من قبل MUSA للتعرف على المظاهر الأدينوميوزية وتحديدها، إلا أنه لم يؤدي إلى إنشاء تصنيف للأدينوميوز. نظراً لأن الموجات فوق الصوتية هي طريقة تقييم ذاتية، فهذا يصعب توحيد وإنشاء تصنيف.

وفقاً لتصنيف MUSA، يمكن تقسيم علامات الأدينوميوز إلى مباشرة وغير مباشرة.

• العلامات المباشرة تشير إلى وجود نسيج بطانة رحم خارجي في العضلية.
• العلامات غير المباشرة تشمل تغييرات ثانوية تتعلق بوجود نسيج بطانة الرحم في العضلية، مثل تضخم العضلات (الرحم الكروي) أو الظواهر (مثل الظل).

العلامات المباشرة للأدينوميوز

1. كيسات العضلية

وفقًا لتصنيف MUSA، تُعرف كيسات العضلية بأنها تشكيلات دائرية في العضلية. قد يكون محتوى الكيسات عديم الصدى، أو ذو صدى منخفض، أو بمظهر الزجاج المصنفر أو صدى مختلط. يمكن أن تكون الكيسات محاطة بحافة فائقة الصدى. لا يوجد قيمة دنيا أو قصوى لحجم كيسة العضلية، والحافة الفائقة الصدى ليست علامة إلزامية. يوصي الخبراء باستخدام دوبلر اللوني لتحديد الأوعية الدموية، مما يساعد في التشخيص التفريقي لكيسات العضلية.

2. جزر فائقة الصدى

تم تحديد الجزر الفائقة الصدى كمنطقة ذات صدى مرتفع في العضلية. يمكن أن تكون منتظمة، غير منتظمة أو سيئة التحديد. ومع ذلك، فإن الجزر الفائقة الصدى يجب ألا تكون لها صلة ببطانة الرحم. لم يتم تحديد الحد الأدنى للمسافة من بطانة الرحم لأنها يمكن أن تكون تعسفية فردية. أيضًا، لم يتم تحديد القطر الأدنى وعدد الجزر الفائقة الصدى.

3. الخطوط والأزرار تحت البطانة الصدى

يلاحظ الخبراء أن تقييم هذه العلامات يصبح صعبًا بسبب غياب الصور ثلاثية الأبعاد بالموجات فوق الصوتية، وصعوبة التمييز بين حدود بطانة الرحم والعضلية، وعدم وضوح المنطقة الترابطية. تم تحديد هذه الميزة في بيان توافق MUSA على النحو التالي: «قد تُلاحظ خطوط تحت البطانة الصدى فائقة أو أزرار تتداخل مع المنطقة الترابطية. الخطوط تحت البطانة الصدى فائقة (تقريباً) متعامدة مع تجويف بطانة الرحم وتتصل بها. ومع ذلك، يلاحظ الخبراء أن أي شكل من أشكال اختراق نسيج بطانة الرحم في العضلية يمكن أن يكون علامة على الأدينوميوز، حتى لو لم يكن في شكل خطوط أو أزرار».

العلامات غير المباشرة للأدينوميوز

1. الرحم الكروي

يتم تشخيص الرحم المستدير عندما ينحرف الطبقة المصلية عن عنق الرحم على الأقل في اتجاهين (أمامى، خلفي أو جانبي)، بدلاً من اتباع مسار موازٍ لبطانة الرحم. في هذه الحالة تكون الأقطار المقاسة (الطول، العرض، العمق) للرحم متساوية تقريبًا، مما يؤدي إلى الشكل النموذجي الكروي. تم التوافق على أن هذه العلامة يمكن أن تكون إيجابية خاطئة في وجود الورم العضلي أو الشذوذ الداخلي.

2. زيادة سمك العضلية غير المتماثل

يتم حساب نسبة بين سمك الجدار الأمامي والخلفي. النسبة حوالي 1 تشير إلى تماثل الجدران، في حين أن النسبة أعلى أو أقل من 1 تشير إلى عدم التماثل، على الرغم من أن هذه التقييمات ذاتية. العلامة غير المباشرة هي الفرق في سماكة الجدران أكثر من 5 مم. يجب أن نتذكر أن عدم تماثل الرحم يمكن أن يرتبط بانقباضات الرحم المؤقتة أو وجود الورم العضلي الرحمي.

3. الظل على شكل مروحة

يتم تحديد هذا الظل من خلال الخطوط الخطية الفائقة الصدى، والتي تتناوب في بعض الأحيان مع الخطوط الخطية الأقل صدى. يمكن تقييم ظل المروحة بالشكل الأفضل في وضع النغمة الرمادية. قد تنشأ مشاكل تشخيصية بسبب إصابات أخرى تسبب الظل مثل الورم العضلي أو التفاف الأنسجة الناتج عن العملية القيصرية.

4. الأوعية الدموية المخترقة

تتميز الأوعية الدموية المخترقة بوجود الأوعية الدموية التي تكون عمودية على تجويف الرحم/الطبقة المصلية وتقطع الإصابة. قد تكون هذه الأوعية الدموية موجودة في حال الأدينوما المنتشرة. في ظل هذه الظروف، يمكن أيضاً العثور على الأوعية الدموية الدائرية التي تُشاهد عادة حول الأورام العضلية، بالتزامن مع الأدينوما. يمكن ملاحظة وجود الأوعية داخل التكوين في الورم العضلي، ومع ذلك، فإن الأوعية المخترقة (الأوعية التي تتخطى الإصابة) ليست شائعة بالنسبة للورم العضلي. هذه الميزة مناسبة لتمييز الأدينوما عن الورم العضلي.

5. المنطقة الترابطيه غير المنتظمة

هناك بعض المشكلات في تعريف هذه المعايير. أولاً، من الصعب تقييم المنطقة الترابطيه بدون صورة ثلاثية الأبعاد. وفقًا لإعلان MUSA، قد تكون المنطقة الترابطيه غير منتظمة بسبب وجود المناطق الكيسية، النقاط ذات الصدى المرتفع، وأيضًا الخطوط ذات الصدى المرتفع. يُعبّر عن مقدار عدم انتظام المنطقة الترابطيه على أنه الفرق بين السماكة القصوى والدنيا لتلك المنطقة.

ثانيًا، يتم تحديد درجة عدم الانتظام كتقييم ذاتي للنسبة المئوية للمنطقة الترابطيه التي تكون غير منتظمة (أقل من 50% أو أكثر من 50%). يجب تقييم المنطقة الترابطيه باستخدام الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد في المستويات السهمية، العرضية والتاجية، وتحديد سماكة المنطقة الترابطيه ليس معيارًا إلزاميًا للتشخيص.

6. المنطقة الترابطيه المقطوعة

تُحدد قيمة القطع بالنسبة للمنطقة الترابطيه عندما لا يمكن رؤية جزء من المنطقة الترابطيه سواء في الموجات فوق الصوتية الثنائية أو الثلاثية الأبعاد في أي من مستويات المسح. تشير المنطقة الترابطيه المستمرة إلى أن المنطقة الترابطيه مرئية بوضوح في جميع المستويات عبر الموجات فوق الصوتية الثنائية أو الثلاثية الأبعاد.

تصوير بالرنين المغناطيسي للأعضاء الحوض

أظهرت التحليلات المجمعة للدراسات أن حساسية الرنين المغناطيسي في تشخيص الأدينوما تبلغ حوالي 78%، وخصوصية بنسبة 93%. على الرغم من أنه يُقال أن التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل له نفس الحساسيات والخصوصيات، فإن النتائج تكون متجانسة للغاية بحيث لا يمكن تجميعها. وبالتالي، توفر الأنظمة القائمة على الرنين المغناطيسي مزيدًا من الموضوعية والاتساق في تصنيف الأدينوما. يمكن لتقنية الرنين المغناطيسي التفريق بين التشريح القطري للرحم وإظهار المنطقة الانتقالية (المنطقة الترابطية)، وهذا يتيح تشخيص الإصابات في أي جزء من بطانة الرحم والعضلية. أحدث تصنيف هو النظام الذي اقترحه كباياسي، والذي يحتوي على خمسة مكونات ويقيمهم على النحو التالي.

تصنيف الأدينوما بناءً على بيانات الرنين المغناطيسي (نظام كباياسي، 2020)

النتيجة النهائية ثم تُعطى في شكل أربعة حروف بأرقام مطابقة وفقاً للنتائج التصوير بالرنين المغناطيسي.

تنظير الرحم

في حالات المرضى اللواتي يعانين من نزيف الرحم غير الطبيعي، يمكن أن يكون تنظير الرحم وسيلة تشخيصية قيمة توفر من جهة التصوير المباشر لتجويف الرحم، ومن جهة أخرى تتيح أخذ عينة للنسيج للبحث الهستولوجي. على الرغم من أن الفحص البصري لا يسمح بالتشخيص، فقد تم تحديد عدد من العلامات التي قد تشير إلى وجود العضال الغدي: فرط الأوعية الدموية الواضح على سطح بطانة الرحم ، وبطانة الرحم غير المنتظمة مع ثقوب صغيرة (ما يسمى ” نمط الفراولة في بطانة الرحموالآفات الكيسية الليفية أو النزفية يمكن الحصول على معلومات أكثر تفصيلاً خلال إجراء البحث النسيجي بعد أخذ الخزعة باستخدام المنظار ذات الحلقة الكهرحرارية.

المظهر السريري

في ثلث الحالات، تمر حالة غدي بدون أعراض. الأعراض السريرية الشائعة الأكثر انتشاراً هي غزارة الطمث (حتى 50٪ من المريضات)، عسر الطمث، نزيف غير طبيعي من الرحم، ألم حوضي مزمن، عسر الجماع والعقم. الآلية الدقيقة للعلاقة بين غدي والعقم لا تزال غير واضحة. في الوقت الراهن، جرى اقتراح عدة عوامل يمكن تجميعها ضمن أربعة مسارات افتراضية.

1. التشوهات الداخلية وزيادة الاستحثاث الرحمي تؤدي إلى هجرة غير طبيعية للحيوانات المنوية. التشوهات التشريحية الداخلية الناجمة عن فرط حركية الرحم والتهاب يمكن أن تغير محور تجويف الرحم وتضر بالنقل الطبيعي للحيوانات المنوية أو الأجنة. الموجات غير الطبيعية لانقباض العضلات تؤدي إلى نقل غير طبيعي للحيوانات المنوية عبر تجويف الرحم ويمكن أن تساهم أيضًا في زيادة الضغط داخل الرحم.
2. عملية الأيض غير الطبيعية للستيرويدات في بطانة الرحم، وزيادة الاستجابة الالتهابية وزيادة البيئة المؤكسدة داخل الرحم تؤدي إلى تغيير وظائف وقابلية بطانة الرحم.
3. ضعف الزرع يمكن أن يكون نتيجة لالتهاب، نقص التعبير عن جزيئات الالتصاق (الإنتيجرينات)، وانخفاض تعبير علامات الزرع.
4. ظهور التهاب بطانة الرحم المزمن نتيجة الإصابة العدوى الميكروبية داخل الرحم قد يؤثر سلبا على الخصوبة لدى النساء المصابات بغدي.

من الجدير بالذكر أن التهاب بطانة الرحم يحدث في 54–90٪ من الحالات لدى المريضات اللواتي يعانين من غدي. لذلك، لا يمكن التأكيد أن السبب في العقم هو الغدي نفسه، وليس التهاب بطانة الرحم المصاحب الذي يُعرف جيداً كعامل يساهم في العقم.

علاج غدي الرحم

العلاج الدوائي

• المسكنات غير الستيرويدية المضادة للالتهاب (NSAIDs) يتم استخدامها على نطاق واسع لعلاج متلازمة الألم المرتبطة بالتهاب بطانة الرحم، ولكن هناك القليل من الدراسات العشوائية التي تؤكد فعالية NSAIDs في التهاب بطانة الرحم، ولا توجد دراسات على الغدي. يمكن أن يكون للمسكنات غير الستيرويدية المضادة للالتهاب تأثير سلبي على الخصوبة، على وجه الخصوص عن طريق تثبيط التبويض. لكن هناك بعض الأدلة على أن المسكنات غير الستيرويدية المضادة للالتهاب يمكن استخدامها كعلاج مشترك في إجراءات الإخصاب خارج الجسم.
• حبوب منع الحمل المشتركة تستخدم في علاج غدي لتقليل النزيف الشديد الناجم عن التحول القرشي والاكتساب اللاحق للضخامة في بطانة الرحم. بالنسبة للمريضات اللواتي يعانين من عسر الطمث وغزارة الدورة الشهرية، فإن استخدام حبوب منع الحمل يقلل من خطر حدوث الأعراض. توفر العلاج بحبوب منع الحمل تحكماً مرضياً طويل الأمد في الألم لدى ثلثي النساء المصابات ببطانة رحم ذات أعراض أو غدي. مع ذلك، لا توجد معلومات منشورة عن تأثير العلاج بحبوب منع الحمل على تحسين الخصوبة المستقبلية.
• نظائر هرمون إفراز الغدد التناسلية تستخدم لإشاعة حالة ناقصة الاستروجين المستمرة لدى النساء مع وجود غدي مؤكد نسيجيًا. ومع ذلك، هناك القليل من البيانات المتوفرة بشأن تأثيرها على الخصوبة المستقبلية. أظهرت النتائج المنشورة في الدراسات عدم وجود تحسن في الخصوبة بعد العلاج بمثبطات إفراز هرمون الغدد التناسلية بالتزامن مع الجراحات الدقيقة المحافظة.
• آثار البروجستين تكون مضادة للنمو ومضادة للالتهاب على الغدي. لقد اكتُشف أنها فعالة جزئيًا في السيطرة على الأعراض المرتبطة بالغدي. البروجستين يساهم في تقليل حجم الرحم وتقليل خطر حدوث نزيف غير طبيعي من الرحم، لكن تأثيره على الخصوبة لم يُدرس بشكل كافٍ.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

المعالجة الجراحية

• استئصال الغشاء الرحمي فعال ويُنصح به للمريضات اللواتي تتميز الإصابة فيهن بالتصاق غدي غشائي، وهو علاج للنزيف الرحمي المتكرر. ومع ذلك، يُمنع استخدام استئصال الغشاء الرحمي للنساء الراغبات في الحمل. يمكن أن يتسبب تدمير بطانة الرحم إلى جانب المنطقة الانتقالية في مضاعفات خطيرة مثل إجهاض الحمل، الولادة المبكرة، وتشوهات المشيمة.
• التصليب وُصف كطريقة فعالة لعلاج الأعراض الناجمة عن الغدي. مضاعفة خطيرة للتصليب هو تطور الفشل المبكر في المبيض. قد يؤثر ذلك على إنتاج الهرمونات واحتياطي البويضات، مما يؤدي إلى انقطاع الطمث مبكر ومتسبب طبيًا بالإضافة إلى العقم. بعد هذه العملية، تقل حساسية بطانة الرحم، لذلك يُحظر التصليب على النساء اللائي يخططن للحمل، ولكنه فعال لدى النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث.
• الطريقة ذات التردد العالي المركزة للموجات فوق الصوتية (HIFU) تستخدم تأثير الحرارة لموجة الصوت الفوق صوتية، التي تسبب الموت الخثري في الهدف الغدي. يجب أن تكون الإصابة واضحة الرؤية على الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي لضبط الدقة في توجيه الموجات فوق الصوتية. هذا يعني أن هذه الطريقة ليست فعالة لشكل الغدي المنتشر. فترة التعافي بعد هذا الإجراء تكون أقصر مما يمكن أن يكون ميزة في تخطيط الحمل، ومع ذلك لم يُثبت الجدول الزمني الدقيق.
• الطريقة الجراحية التقليدية لإزالة كمية كبيرة من العضلات مع الإصابة الغدية قد تؤدي إلى تراجع قدرة العضلات الرحمية وتشكيل ندبات.
• التخثير الكهربائي يُطبق أيضًا على الكتل البؤرية أو المنتشرة. العيب الرئيسي لها هو نقص الدقة مقارنة بالاستئصال الجراحي، بالإضافة إلى عدم التحكم الكامل في مسار العملية.
• استئصال الرحم هو الخيار النهائي لعلاج المريضات اللواتي لا يخططن للحمل.