Adenomiose uterina: Classificação, diagnóstico, sintomas, tratamento

A adenomíose é uma doença benigna do útero, historicamente diagnosticada com base em um exame histológico após histerectomia (remoção do útero). Consiste na visualização de glândulas ectópicas do endométrio e da estroma a uma profundidade mínima de 2,5 mm abaixo da junção endométrio-miométrio, sendo miométrio hipertrofiado e hiperplásico. Essa condição é diagnosticada por meio da ultrassonografia ou da ressonância magnética.

A prevalência da adenomiose varia de 5 a 70%. Em mulheres com menos de 40 anos, a doença é diagnosticada em 2 em cada 10, enquanto entre 40 e 50 anos a incidência aumenta para 8 em cada 10. No entanto, é difícil determinar a verdadeira prevalência da adenomiose devido à ausência de uma definição e critérios de diagnóstico unificados, baseados em métodos não invasivos. Não existem características clínicas patognomônicas da adenomiose, nem critérios laparoscópicos para o diagnóstico dessa doença.

A adenomíose pode estar associada a outras doenças benignas estrogênio-dependentes, como a endometriose (70% dos casos), miomas uterinos (50%) e hiperplasia endometrial (35%).

A patogênese da adenomiose ainda permanece desconhecida, mas existem várias teorias:

• microtraumatismo espontâneo ou induzido da zona juncional;
• invasão patológica intensa do endométrio no miométrio;
• metaplasia de células-tronco no miométrio;
• infiltração de células endometriais por causa de menstruação retrógrada na parede uterina a partir da membrana serosa;
• indução de lesões adenomióticas por hormônios esteroides e hipofisários locais anormais;
• desenvolvimento anômalo do útero em resposta a modificações genéticas e epigenéticas.

Uma nova direção das pesquisas é a expressão do RNA mensageiro (mRNA) e do RNA longo não codificante (lncRNA) nos focos de adenomiose.

Classificação da adenomiose uterina

Foram feitas várias tentativas de classificar a adenomíose em subtipos com base nos resultados de exames histológicos e de métodos de imagem, mas nenhuma das sistemas propostas foi adotada na prática. De acordo com a classificação mais simples, distingue-se entre adenomíose difusa e focal, consoante a distribuição do tecido endometrial dentro do miométrio.

A adenomíose difusa é caracterizada pela presença de múltiplos focos no miométrio (menos de 25% da superfície afetada é cercada por miométrio normal), enquanto a adenomiose focal se apresenta na forma de nódulos isolados de miométrio hipertrófico e endométrio ectópico.

No entanto, a patogênese da adenomiose permanece inserta, e a relação entre o grau da doença e a manifestação clínica continua indefinida, o que dificulta a escolha de um tratamento padronizado.

Na literatura russa, destaca-se uma classificação da adenomiose baseada na profundidade da lesão:

• 1º grau — a área afetada está localizada na camada submucosa;
• 2º grau — o processo patológico afeta menos da metade da espessura do miométrio;
• 3º grau — todo o tecido muscular do útero é afetado;
• 4º grau — a lesão se estende para além do útero.

Modelos 3D de adenomiose uterina:

Adenomiose de 1º grau

Adenomiose de 2º grau

Adenomiose de 3º grau

Adenomiose de 4º grau

De acordo com a classificação de Bird, as lesões adenomióticas são subdivididas com base na profundidade de penetração, observada na camada afetada do útero, e no grau de envolvimento, avaliado pela quantidade de glândulas endometriais no campo de visão do microscópio de baixa potência (baixa ampliação).

• Classe I — adenomiose subbasal/subendometrial (adenomiose em um campo de visão abaixo da camada basal do endométrio, mas sem penetração mais profunda).
• Classe II — penetração da adenomiose no miométrio.
• Classe III — penetração da adenomiose para além do meio do miométrio.

Os autores também demonstraram uma correlação direta entre a gravidade da dismenorreia e a profundidade da penetração. Assim, 4,3% das mulheres com adenomiose de 1º grau relataram dismenorreia, enquanto nas mulheres com 2º grau de adenomiose esse índice foi de 42,4%, e nas mulheres com 3º grau, de 83,3%.

Outra característica histopatológica descrita em pacientes com adenomiose profunda é o depósito de hemossiderina ao redor das lesões adenomióticas. Essa situação é causada por sangramento proveniente de focos ectópicos do endométrio e sugere que o depósito de hemossiderina pode refletir o grau e a gravidade da adenomiose, embora o significado clínico dessa conclusão permaneça incerto.

Levgur et al. descreveram a profundidade da adenomiose como uma percentagem da lesão em relação à espessura do miométrio, destacando:

• Adenomiose superficial — menos de 40% da espessura do miométrio;
• Adenomiose intermediária — 40–80% da espessura;
• Adenomiose profunda — mais de 80% da espessura.

Os autores também observaram a presença de dismenorreia em 77,8% das pacientes com comprometimento profundo, em comparação com 12,5% na forma intermediária. Focos miometriais superficiais não estavam associados a dismenorreia ou menorragia.

Hulka et al. introduziram uma nova categoria de adenomiose focal, destacando o termo ‘adenomioma’ além das classificações anteriores.

Rasmussen et al. propuseram uma classificação histológica baseada em biópsias endomiometriais por meio da ressecção endometrial transcervical (TCRE). O exame é realizado por meio da coleta de biópsia com profundidade mínima de 5 mm.

• Adenomiose interna — invasão miometrial sem contato com o endométrio basal e profundidade superior a 2 mm.
• A zona juncional serrilhada— invasão miometrial com profundidade superior a 3 mm e aderência ao endométrio basal.
• A zona juncional linear corresponde à ausência ou envolvimento do miométrio com uma profundidade inferior a 3 mm em contacto com o endométrio basal.

Classificação da adenomiose uterina

Diagnóstico de adenomiose uterina

Para o diagnóstico clínico, são utilizados os critérios propostos pelo consenso MUSA com base nos resultados do ultrassom transvaginal. Apesar de o MUSA ter fornecido diretrizes uniformes para o reconhecimento e identificação dos sinais de lesões adenomióticas, isso não resultou na criação de uma classificação de adenomiose. Considerando que o ultrassom é um método de avaliação subjetivo, isso dificulta a padronização e a criação de uma classificação.

De acordo com a classificação MUSA, os sinais de adenomiose podem ser divididos em diretos e indiretos.

• Sinais diretos indicam a presença de tecido ectópico endometrial no miométrio.
• Sinais indiretos são alterações secundárias relacionadas à presença de tecido endometrial no miométrio, como hipertrofia muscular (útero globular) ou artefatos (por exemplo, sombra).

Sinais diretos de adenomiose

1. Cistos miometriais

De acordo com a classificação MUSA, os cistos miometriais são definidos como lesões arredondadas no miométrio. O conteúdo dos cistos pode ser anecogênico, ter baixa ecogenicidade, aparência de vidro fosco ou ecogenicidade mista. Os cistos podem ser rodeados por um halo hiperecogênico. O tamanho do cisto miometrial não tem valor mínimo ou máximo, e o halo hiperecogênico não é um sinal obrigatório. Os especialistas recomendam usar o Doppler colorido para identificar vasos sanguíneos, o que auxilia no diagnóstico diferencial dos cistos miometriais.

2. Ilhas hiperecogênicas

As ilhas hiperecogênicas são definidas como áreas hiperecogênicas no miométrio. Podem ser regulares, irregulares ou indistintas. No entanto, as ilhas hiperecogênicas não devem ter conexão com o endométrio. A distância mínima ao endométrio não está definida com precisão, pois ela podepode variar de pessoa para pessoa. Também não estão definidos o diâmetro mínimo e o número de ilhas hiperecogências.

3. Linhas e brotos subendometriais ecogênicos

Os especialistas destacam que a avaliação desses sinais é complicada pela ausência de imagens tridimensionais de ultrassom, dificuldades em distinguir o limite entre endométrio e miométrio, bem como a invisibilidade da zona juncional. A definição desta característica no parecer do consenso MUSA foi a seguinte: “Podem ser visualizadas linhas ou brotos subendometriais hiperecogênicos interrompendo a zona juncional. As linhas subendometriais hiperecogênicas são (quase) perpendiculares à cavidade endometrial e estão em contato com o endométrio. No entanto, os especialistas observam que qualquer forma de invasão do tecido endometrial no miométrio pode ser um indicador de adenomiose, mesmo que não tenha o formato de linhas ou brotos.”

Sinais indiretos de adenomiose

1. Útero globular

O útero globular é diagnosticado quando a camada serosa se afasta do colo do útero em pelo menos duas direções (anterior, posterior ou lateral), ao invés de seguir uma trajetória paralela ao endométrio. Nesse caso, os dimensões mensuráveis (comprimento, largura, profundidade) do útero são aproximadamente iguais, resultando num formato esférico típico. Foi alcançado um consenso de que esse sinal pode ser um falso positivo na presença de mioma ou anomalia intracavitária.

2. Espessamento miometrial assimétrico

A relação entre a espessura das paredes anterior e posterior é calculada. Uma razão próxima de 1 indica simetria das paredes, enquanto uma razão superior ou inferior a 1 indica assimetria, embora essa avaliação seja subjetiva. Um sinal indireto é uma diferença na espessura das paredes superior a 5 mm. Deve-se lembrar que a assimetria uterina pode estar associada a contrações uterinas temporárias ou à presença de mioma uterino.

3. Sombras em “raios de sol”

Essa sombra é caracterizada pela presença de faixas lineares hiperecogênicas, às vezes alternando com faixas lineares hipoecogênicas. A sombra em “raios de sol” é melhor avaliada no modo de escala de cinza. Problemas diagnósticos podem surgir devido a outras lesões que causam sombra, como mioma ou fibrose de cicatriz de cesariana.

4. Vascularização penetrante

A vascularização penetrante é caracterizada pela presença de vasos sanguíneos perpendiculares à cavidade uterina/serosa que atravessam a lesão. Essa vascularização provavelmente está presente na adenomiose difusa. Além disso, a vascularização circular, geralmente observada ao redor do mioma, também pode ocorrer em casos de adenomiose. A presença de vasos sanguíneos no interior da lesão também pode ser observada no mioma, contudo, a vascularização penetrante (vasos atravessando a área afetada) não é típica para mioma. Essa característica é útil para diferenciar adenomiose de mioma.

5. Zona juncional irregular

Existem alguns problemas com a determinação deste critério. Em primeiro lugar, é difícil avaliar a zona juncional sem uma imagem 3D. De acordo com a declaração do MUSA, a zona juncional pode ser irregular devido à presença de áreas císticas, pontos hiperecogênicos e linhas hiperecogênicas. A dimensão da irregularidade da zona juncional é definida como a diferença entre a espessura máxima e mínima dessa zona.

Em segundo lugar, o grau de irregularidade é determinado como uma avaliação subjetiva da zona juncional (menos de 50% ou mais de 50%). A zona juncional deve ser avaliada por ultrassom 3D em planos sagital, transversal e coronal, e a determinação da espessura da zona não é um critério obrigatório para o diagnóstico.

6. Zona juncional interrompida

Uma interrupção da zona juncional é definida quando uma porção da zona juncional não pode ser visualizada em ecografia 2D ou 3D em nenhum dos planos de varredura. A zona juncional contínua significa que esta é claramente visível em todos os planos no ultrassom 2D ou 3D.

Ressonância magnética de órgãos pélvicos

A análise acumulada de estudos mostrou que a sensibilidade da RM no diagnóstico de adenomiose é de cerca de 78% e a especificidade de 93%. Os resultados da ecografia transvaginal são demasiado heterogêneos para serem agrupados, mesmo que a sua sensibilidade e especificidade sejam semelhantes. Assim, os sistemas baseados na ressonância magnética proporcionam maior objetividade e consistência na classificação da adenomiose. A ressonância magnética permite diferenciar a anatomia segmentar do útero e visualizar a zona juncional (ZJ), possibilitando o diagnóstico de lesões em qualquer parte do endométrio e do miométrio. A mais completa das classificações recentes é o sistema proposto por Kobayashi, que inclui cinco componentes e os avalia da seguinte forma.

Classificação da adenomiose por RM (sistema de Kobayashi, 2020)

A pontuação final é então apresentada como quatro letras com os números correspondentes, de acordo com os resultados da RM.

Histeroscopia

Em pacientes com sangramento uterino anômalo, a histeroscopia pode ser um método diagnóstico valioso, que, por um lado, fornece visualização direta da cavidade uterina, por outro, permite coletar material para exame histológico. Embora a inspeção visual não permita estabelecer um diagnóstico, foram identificados vários sinais indicativos de adenomiose: vascularização excessiva na superfície endometrial, endométrio irregular com pequenos orifícios (aspecto em casca de morango do endométrio“) e lesões císticas fibrosas e/ou hemorrágicas. Informação mais detalhada pode ser obtida durante o exame histológico após uma biópsia com ressectoscópio de alça diatérmica.

Apresentação clínica

Em um terço dos casos, a adenomiose ocorre sem sintomas. Os sintomas clínicos mais comuns são menorragia (em até 50% das pacientes), dismenorreia, metrorragia, sangramento uterino anômalo, dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade. O mecanismo exato da relação entre adenomiose e infertilidade ainda não está claro. Atualmente, vários fatores foram propostos e podem ser agrupados em quatro opções possíveis.

1. Anomalia intracavitária e peristalse uterina aumentada causam migração anômala de espermatozoides. As distorções anatômicas intracavitárias causadas por hiperperistalse uterina e inflamação podem alterar o eixo da cavidade uterina e potencialmente prejudicar a migração de esperma e o transporte de embriões. Ondas anormais de contração do miométrio levam à transferência anômala de espermatozoides através da cavidade uterina e também podem contribuir para o aumento da pressão intrauterina.
2. Metabolismo anômalo de esteroides endometriais, resposta inflamatória intensificada e ambiente oxidante intrauterino aumentado levam à alteração da função e receptividade do endométrio.
3. A falha na implantação pode ser resultado de inflamação, ausência de expressão adequada de moléculas de adesão (integrinas), e diminuição da expressão de marcadores de implantação.
4. A endometrite crônica causada por uma infecção microbiana intrauterina pode afetar negativamente a fertilidade em mulheres com adenomiose.

Vale a pena mencionar que a endometriose ocorre em 54–90% dos casos em pacientes com adenomiose. Portanto, não se pode afirmar que a causa da infertilidade seja exatamente a adenomiose, e não a endometriose associada, que é bem conhecida como um causador de infertilidade.

Tratamento da adenomiose uterina

Terapia medicamentosa

• Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são amplamente utilizados para tratar a síndrome dolorosa associada à endometriose, mas existem apenas alguns estudos randomizados que confirmam a eficácia dos AINEs na endometriose, e nenhum na adenomiose. Os AINEs podem ter um impacto negativo na fertilidade, nomeadamente suprimindo a ovulação. No entanto, há algumas evidências de que os AINEs possam ser utilizados como terapia adjuvante no procedimento de FIV.
• Os contraceptivos orais combinados são usados no tratamento da adenomiose para reduzir o sangramento menstrual através da decidualização e atrofia subsequente do endométrio. Em pacientes com dismenorreia e menorragia, o uso de contraceptivos orais reduz o risco de manifestação dos sintomas. A terapia com contraceptivos orais proporciona controlo satisfatório a longo prazo da dor em dois terços das mulheres com endometriose ou adenomiose sintomática. No entanto, não há informações publicadas sobre o impacto da terapia com contraceptivos orais na melhora subsequente da fertilidade.
• Os análogos do hormônio liberador de gonadotrofina são usados para induzir um estado hipoestrogênico constante em mulheres com adenomiose histologicamente confirmada. No entanto, existem poucos dados sobre seu impacto na fertilidade futura. As conclusões dos estudos publicados demonstraram a ausência de melhora na fertilidade após tratamento com análogos do hormônio liberador de gonadotrofina em combinação com microcirurgia conservadora.
• Os progestágenos têm efeito antiproliferativo e anti-inflamatório na adenomiose. Foi constatado que são parcialmente eficazes no controlo dos sintomas dolorosos associados à adenomiose. Os progestágenos ajudam a reduzir o volume uterino e diminuem o risco de sangramento uterino anômalo, mas seu impacto na fertilidade ainda não é suficientemente estudado.

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Tratamento cirúrgico

• A ressecção endomiometrial é eficaz e indicada em pacientes com lesão limitada à junção endomiometrial, sendo um método de tratamento para sangramentos uterinos anormais recorrentes. No entanto, a ressecção endomiometrial é contraindicada em pacientes que desejam engravidar. A destruição do endométrio juntamente com a zona juncional pode causar complicações graves, como interrupção da gravidez, parto pré-termo e anomalias de placentação.
• A embolização é descrita como um método eficaz para tratar os sintomas resultantes da adenomiose. Uma complicação perigosa da embolização é o desenvolvimento de falência ovariana prematura. Isso pode afetar tanto a produção hormonal quanto a reserva de óvulos, levando à amenorreia prematura e iatrogênica, além da infertilidade. Após esta operação, a receptividade do endométrio é reduzida, então a embolização é contraindicada em mulheres que planeam engravidar, mas é eficaz em mulheres na pré-menopausa.
• O ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) utiliza o efeito térmico de um feixe de ultrassom que causa necrose coagulativa na lesão adenomiótica alvo. A lesão deve ser claramente visível na ultrassonografia ou ressonância magnética para um direcionamento preciso do ultrassom. Isso significa que este método não é eficaz para a forma difusa de adenomiose. O período de recuperação após este procedimento é mais curto, o que pode ser uma vantagem no planeamento da gravidez, no entanto, os prazos exatos não foram definidos.
• O método cirúrgico clássico de remoção de uma quantidade significativa de miométrio com lesão adenomiotica pode resultar na redução da capacidade contrátil do útero e formação de cicatrizes.
• A eletrocoagulação também é aplicada para lesões focais ou difusas. A principal desvantagem é a falta de precisão em comparação com a excisão cirúrgica, bem como a impossibilidade de controlar totalmente o processo da operação.
• A histerectomia é o método de tratamento definitivo para pacientes sem planos reprodutivos.