Хемодектома (параганглиома): этиология, патогенез, классификация, диагностика, методы лечения

Параганглиома каротидного тельца (хемодектома) — это редкая, преимущественно доброкачественная опухоль, возникающая из хеморецепторных клеток каротидного тела, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии.

Эпидемиология 

• Приблизительно 1–2 случая на 100 000 населения. ​
• Женщины страдают чаще, чем мужчины. ​
• Средний возраст постановки диагноза составляет около 45 лет.
• Высокая распространенность отмечается в странах Латинской Америки, особенно в Мексике, где женщины составляют до 90% случаев.
• Жители высокогорных районов имеют повышенный риск развития хемодектом из-за хронической гипоксии.

Этиология

Генетические мутации: Ведущую роль играют мутации в генах, кодирующих субъединицы сукцинатдегидрогеназного комплекса (SDH), который участвует в дыхательной цепи митохондрий и клеточном метаболизме. Основные гены: 

• SDHD — наиболее часто ассоциирован с множественными параганглиомами головы и шеи; передается по отцовской линии;
• SDHB — ассоциирован с более агрессивными формами и повышенным риском злокачественного течения;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 — реже вовлечены, но также могут способствовать развитию опухоли.

Синдромы, ассоциированные с хемодектомами: 

• Синдром фон Гиппеля–Линдау (VHL); 
• Множественная эндокринная неоплазия 2 типа (MEN2); 
• Нейрофиброматоз 1 типа (NF1)​.

Хроническая гипоксия: проживание на высоте > 2000 м над уровнем моря, а также состояния, такие как хроническая обструктивная болезнь лёгких и врождённые пороки сердца, могут стимулировать гиперплазию каротидного тела. ​

Семейный анамнез: около 10% случаев являются семейными.

Патогенез

1. Наследственные мутации (SDHx)

Мутации SDH (ключевого фермента комплекса II митохондриальной дыхательной цепи и цикла Кребса) → Накопление сукцината (действует как «oncometabolite») → Инактивация пролилгидроксилаз (PHDs) ферменты, контролирующие деградацию HIF-1α (гипоксия-индуцируемого фактора) → Накопление HIF-1α → Псевдогипоксия → Активация VEGF (ангиогенез)/ GLUT1 (гликолиз)/ PDGF (клеточная пролиферация) → Неопластическая трансформация хеморецепторных клеток и образование опухоли.

2. Хроническая гипоксия

Гипоксия (высота, ХОБЛ) → Снижение pO₂ → Активация каротидных рецепторов → Гиперплазия клеток → Накопление HIF-1α → Ангиогенез и неоплазия.

В результате опухоль постепенно увеличивается в размерах. По мере роста она может демонстрировать локально инвазивный характер, вплоть до окружения или сдавления близлежащих анатомических структур — таких как внутренняя и наружная сонные артерии, блуждающий, подъязычный и языкоглоточный нервы, что может вызывать соответствующую неврологическую и сосудистую симптоматику.

Классификация параганглиомы

W.R. Shamblin предложил делить параганглиомы каротидного тельца на три типа:

• Тип I: ограниченные опухоли до 3,5 см, рыхло связанные со стенками артерий;
• Тип II: 3,5-5 см, частично охватывают сонные артерии, имеют более плотное сращение со стенками артерий;
• Тип III: более 5 см, охватывают сонные артерии и/или близлежащие сосуды, нервы имею выраженно плотное сращение с данными структурами.

Кроме того, хемодектому можно классифицировать по этиологии: спорадическая (до 85%), семейная (10-15%), гиперпластическая (1-5%).

Клинические проявления

Длительное время симптомы могут отсутствовать. По мере роста опухоли могут появляться жалобы: 

• Пальпируемая опухоль: медленно растущая, безболезненная, пульсирующая масса на боковой поверхности шеи (в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
• Неврологические симптомы: осиплость голоса, дисфагия, онемение языка, вызванные компрессией черепных нервов (IX–XII);
• Жалобы, связанные с выработкой катехоламинов (сердцебиение, приступы артериальной гипертензии, потливость, головную боль, тремор);
• Редко: головокружение, обмороки при компрессии каротидного синуса.

Диагностика параганглиомы

• Физикальное обследование: плотная, пульсирующая опухоль на шее, смещающаяся по горизонтали, но не по вертикали;
• УЗИ с допплерографией: гиперваскулярная опухоль в области бифуркации сонной артерии;
• МРТ с контрастом: характерный «солено-перечный» вид на T1-взвешенных изображениях;
• КТ с контрастом: определение степени инвазии в сосуды, оценка Shamblin-классификации. Построение 3D-модели для планирования операции;
• Ангиография: выявление «знака лиры» — расхождение внутренней и наружной сонных артерий. Позволяет оценить необходимость/возможность эмболизации данной зоны, как этап перед оперативным вмешательством;
• ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTATATE: при подозрении множественных или метастатических очагов;
• Лабораторные исследования: уровень метанефринов и норметанефринов в плазме и моче при подозрении на секретирующую опухоль;
• Генетическое тестирование на мутации в генах SDH при наличии семейного анамнеза или множественных опухолей.

Лечение

Лечение каротидной хемодектомы зависит от размеров опухоли, клинической симптоматики, риска осложнений, функциональной активности, генетического профиля и Shamblin-класса. Основными методами лечения являются хирургическое удаление, предоперационная эмболизация, а в отдельных случаях — радиотерапия или химиотерапия.

1. Предоперационная эмболизация

Предоперационная эмболизация с целью снижения васкуляризации опухоли и уменьшения объема интраоперационной кровопотери, а также облегчение выделения опухоли при хирургии.

Показания:

• Опухоли Shamblin II–III класса;
• Диаметр опухоли >3 см;
• Наличие значимого артериального кровотока (по данным КТ/ангиографии);
• Планируемая резекция с реконструкцией сосудов.

Противопоказания:

• Опухоли Shamblin I;
• Отсутствие артериального компонента (низкая васкуляризация);
• Анастомозы с церебральной циркуляцией — риск эмболизации головного мозга.

Методика: Выполняется селективная ангиография наружной сонной артерии. Через микрокатетер осуществляется введение эмболизирующих агентов: поливинилалкогольные частицы (PVA), микросферы, реже — клей или спирали. Контрольная ангиография подтверждает редукцию кровотока. Операция проводится в течение 24–48 часов после эмболизации, пока сохраняется эффект.

2. Хирургическое лечение 

Показания:

• Симптомные опухоли (боль, дисфагия, нарушение речи);
• Быстрый рост опухоли;
• Опухоли >2,5–3 см (даже бессимптомные);
• Подтвержденная активность по ПЭТ или биохимии;
• Подтвержденная мутация SDHB (риск злокачественности);
• Возраст <60 лет.

Виды хирургического лечения:

• Экстракапсулярная резекция опухоли. Стандарт для Shamblin I–II, сохранение сосудов, минимальный риск;
• Резекция сонной артерии с реконструкцией. Чаще при Shamblin III. После резекции участка сонной артерии выполняется протезирование (Dacron, PTFE);
• Нейромониторинг и микрохирургия. Используется при близком расположении к черепным нервам (IX–XII).

Возможные осложнения:

• Кровотечение (особенно при недостаточной эмболизации);
• Повреждение черепных нервов (IX–XII) — до 30% при крупных опухолях;
• Инсульт (при нарушении коллатерального кровотока);
• Рецидив (редко, при неполной резекции).

3. Химиотерапия 

Не является стандартным методом лечения каротидной хемодектомы, так как большинство опухолей медленно растут и имеют доброкачественный характер. Однако в редких случаях злокачественного течения (быстрое прогрессирование, метастатическое поражение) или при неоперабельных метастатических формах может использоваться системная терапия.

4. Радионуклидная терапия ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (PRRT) 

Назначается при наличии экспрессии соматостатиновых рецепторов по ПЭТ с ⁶⁸Ga-DOTATATE.