Chemodectoma (paraganglioma): Etiologia, patogénese, classificação, diagnóstico, métodos de tratamento

Paraganglioma do corpo carotídeo (quimiodectoma) é um tumor raro, predominantemente benigno, que origina-se de células quimiorreceptoras do corpo carotídeo localizado na junção da artéria carótida comum.

Epidemiologia

• Aproximadamente 1-2 casos por 100.000 habitantes. ​
• As mulheres são mais frequentemente afectadas do que os homens. ​
• A idade média do diagnóstico é de cerca de 45 anos.
• A prevalência é elevada em países da América Latina, especialmente no México, onde as mulheres representam até 90% dos casos.
• Os habitantes de zonas de altitude elevada têm um risco acrescido de desenvolver quimiodectomas devido à hipóxia crónica.

Etiologia

Mutações genéticas — as mutações nos genes que codificam subunidades do complexo succinato desidrogenase (SDH), envolvido na cadeia respiratória mitocondrial e metabolismo celular, desempenham um papel importante. Principais genes:

• SDHD — frequentemente associada a paragangliomas múltiplos na cabeça e pescoço; transmitida por via paterna;
• SDHB — associada a formas mais agressivas e risco aumentado de evolução maligna;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 — menos frequentemente envolvidas, mas também podem contribuir para o desenvolvimento de tumores.

Síndromes, associadas a quimiodectomas:

• síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL);
• neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2);
• neurofibromatose tipo 1 (NF1).

Hipóxia crônica — viver em altitudes superiores a 2000 m, bem como condições como doença pulmonar obstrutiva crônica e defeitos cardíacos congênitos, pode estimular a hiperplasia do corpo carotídeo. ​

História familiar — cerca de 10% dos casos são familiares.

Patogênese

1. Mutações hereditárias (SDHx)

Mutações SDH (enzima-chave do complexo II da cadeia respiratória mitocondrial e do ciclo de Krebs) → acumulação de succinato (atua como oncometabolito“oncometabolito”)} → inativação das prolil hidroxilases (PHDs) — enzimas que controlam a degradação do HIF-1α (fator induzido pela hipóxia) → acumulação de HIF-1α → pseudo-hipóxia → ativação do VEGF (angiogênese) / GLUT1 (glicólise) / PDGF (proliferação celular) → transformação neoplásica de células quimiorreceptoras e formação de tumor.

2. Hipóxia crónica

Hipóxia (altitude, DPOC) → diminuição da pO₂ → ativação dos receptores carótidos → hiperplasia celular → acumulação de HIF-1α → angiogênese e neoplasia.

Como resultado, o tumor aumenta gradualmente de tamanho. À medida que cresce, o tumor pode apresentar caráter invasivo local, envolvendo ou comprimindo estruturas anatômicas próximas, como artérias carótidas interna e externa, nervo vago, hipoglosso e glossofaríngeo. Isso pode causar sintomas neurológicos e vasculares associados.

Classificação do paraganglioma

William Shamblin propôs dividir paragangliomas do corpo carotídeo em três tipos (classificação de Shamblin):

• Tipo I: Tumores limitados até 3,5 cm, vagamente associados às paredes arteriais;
• Tipo II: 3,5–5 cm, cobrem parcialmente artérias carótidas, com fusão mais densa com as paredes arteriais;
• Tipo III: Mais de 5 cm, envolve artérias carótidas e/ou estruturas vasculares e nervosas adjacentes, com fusão acentuada com estas estruturas.

Além disso, o quimiodectoma pode ser classificado pela etiologia: esporádico (até 85%), familiar (10–15%), hiperplásico (1–5%).

Quimiodectoma Tipo I

Quimiodectoma Tipo III

Manifestações clínicas

Durante muito tempo, pode não haver sintomas. À medida que o tumor cresce, podem surgir queixas:

• tumor palpável — massa de crescimento lento, indolor, pulsante na superfície lateral do pescoço (na área do esternocleidomastóideo);
• sintomas neurológicos — rouquidão da voz, disfagia, dormência da língua devido à compressão dos nervos cranianos (IX–XII);
• queixas relacionadas à liberação de catecolaminas — palpitaciones, crises de hipertensão arterial, sudorese, dor de cabeça, tremores;
• manifestações raras — tontura, desmaios durante a compressão do seio carotídeo.

Diagnóstico do paraganglioma

• Exame físico: Tumor denso e pulsante no pescoço, que se desloca horizontalmente, mas não verticalmente.
• Ecografia com Doppler: Tumor hipervascular na bifurcação da carótida.
• RM com contraste: Visão característica de “sal e pimenta” em imagens ponderadas em T1.
• TC com contraste: Determinação do grau de invasão vascular, avaliação da classificação de Shamblin. ​Construção de um modelo 3D para o planeamento da cirurgia.
• Angiografia: Identificação do “sinal da lira” — divergência das artérias carótidas interna e externa. Permite avaliar a necessidade/possibilidade de embolização como etapa antes da cirurgia.
• PET-CT com⁶⁸Ga-DOTATATE: Se houver suspeita de lesões múltiplas ou metastáticas.
• Exames laboratoriais: Determinação de metanefrinas e normetanefrinas em plasma e urina na suspeita de um tumor secretor.
• Teste genético para mutações nos genes SDH se houver história familiar ou tumores múltiplos.

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Tratamento

O tratamento do quimiodectoma carotídeo depende do tamanho do tumor, dos sintomas clínicos, do risco de complicações, da atividade funcional, do perfil genético e do grau de Shamblin. As principais modalidades de tratamento são a excisão cirúrgica, a embolização pré-operatória e, em casos selecionados, a radioterapia ou a quimioterapia.

1. Embolização pré-operatória

A embolização pré-operatória é realizada para reduzir a vascularização do tumor, diminuir a perda sanguínea durante a cirurgia e facilitar a remoção do tumor.

Indicações:

• tumores de Shamblin de grau II-III;
• diâmetro do tumor > 3 cm;
• presença de fluxo sanguíneo arterial significativo (de acordo com a TC/angiografia);
• ressecção planeada com reconstrução vascular.

Contra-indicações:

• tumores de Shamblin I;
• não tem componente arterial (pouca vascularização);
• anastomoses com a circulação cerebral – risco de embolização cerebral.

É realizada angiografia seletiva da artéria carótida externa. A introdução de agentes embolizantes é realizada através de microcateter: partículas de álcool polivinílico (PVA), microesferas, raramente cola ou espirais. A angiografia de controlo confirma a redução do fluxo sanguíneo. A cirurgia é efectuada no prazo de 24-48 horas após a embolização, enquanto o efeito persistir.

2. Tratamento cirúrgico

Indicações:

• tumores sintomáticos (dor, disfagia, perturbação da fala);
• crescimento rápido do tumor;
• tumores > 2,5–3 cm (mesmo assintomáticos);
• atividade confirmada por PET ou bioquímica;
• mutação SDHB confirmada (risco de malignidade);
• idade < 60 anos.

Tipos de tratamento cirúrgico:

• Ressecção extracapsular do tumor. Padrão para Shamblin I-II, preservação vascular, risco mínimo.
• Ressecção da artéria carótida com reconstrução. Mais frequentemente com Shamblin III. Após a ressecção da artéria carótida, é realizada uma prótese (Dacron, PTFE).
• Neuromonitorização e microcirurgia. Utiliza-se quando está próximo dos nervos cranianos (IX-XII).

Possíveis complicações:

• hemorragia (especialmente em caso de embolização inadequada);
• danos nos nervos cranianos (IX–XII) – até 30% em tumores grandes;
• acidente vascular cerebral (quando o fluxo sanguíneo colateral é prejudicado);
• recidiva (rara, com ressecção incompleta).

3. Quimioterapia

Não se trata de um tratamento padrão para o quimiodectoma carotídeo, uma vez que a maioria dos tumores é de crescimento lento e de natureza benigna. No entanto, em casos raros de evolução maligna (progressão rápida, lesões metastáticas) ou em formas metastáticas inoperáveis, pode ser utilizada terapia sistémica.

4. Terapia com radionuclídeos ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (PRRT)

Prescrito na presença de expressão de receptores de somatostatina por PET com ⁶⁸⁸Ga-DOTATATE.