Quimiodectoma (paraganglioma): Etiología, patogenia, clasificación, diagnóstico, métodos de tratamiento

El paraganglioma del cuerpo carotídeo (quimiodectoma) es un tumor raro, principalmente benigno, que surge de las células quimiorreceptoras del cuerpo carotídeo ubicado en la bifurcación de la arteria carótida común.

Epidemiología

• Aproximadamente 1-2 casos por 100.000 habitantes. ​
• Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. ​
• La edad media de diagnóstico es de unos 45 años.
• La alta prevalencia se observa en los países de América Latina, especialmente en México, donde las mujeres constituyen hasta el 90% de los casos.
• Los habitantes de zonas de gran altitud tienen un mayor riesgo de desarrollar quimiodectomas debido a la hipoxia crónica.

Etiología

Mutaciones genéticas — desempeñan un papel destacado las mutaciones en los genes que codifican las subunidades del complejo succinato deshidrogenasa (SDH), que participa en la cadena respiratoria mitocondrial y el metabolismo celular. Genes principales:

• SDHD — más comúnmente asociado a paragangliomas múltiples de cabeza y cuello; de transmisión paterna;
• SDHB — asociado a formas más agresivas y mayor riesgo de curso maligno;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 — están implicados con menor frecuencia, pero también pueden contribuir al desarrollo tumoral.

Síndromes, asociados con los quimiodectomas:

• síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL);
• neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2);
• neurofibromatosis tipo 1 (NF1).

Hipoxia crónica — vivir a más de 2000 m sobre el nivel del mar, así como afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las cardiopatías congénitas, pueden estimular la hiperplasia del cuerpo carotídeo. ​

Antecedentes familiares — alrededor del 10 % de los casos son familiares.

Patogénesis

1. Mutaciones hereditarias (SDHx)

Mutaciones SDH (enzima clave del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial y del ciclo de Krebs) → acumulación de succinato (actúa como oncometabolito) → inactivación de las prolil hidroxilasas (PHDs) — enzimas que controlan la degradación de HIF-1α (factor inducible por hipoxia) → acumulación de HIF-1α → pseudohipoxia → activación de VEGF (angiogénesis) / GLUT1 (glucólisis) / PDGF (proliferación celular) → transformación neoplásica de las células quimiorreceptoras y formación de tumores.

2. Hipoxia crónica

Hipoxia (altitud, EPOC) → Disminución de la pO₂ → Activación de los receptores carotídeos → Hiperplasia celular → Acumulación de HIF-1α → Angiogénesis y neoplasia.

Como resultado, el tumor aumenta gradualmente de tamaño. A medida que crece, puede mostrar un carácter localmente invasivo, hasta rodear o comprimir estructuras anatómicas cercanas, como las arterias carótidas interna y externa, los nervios vago, hipogloso y glosofaríngeo. Esto puede provocar síntomas neurológicos y vasculares asociados.

Clasificación del paraganglioma

William Shamblin propuso dividir los paragangliomas del cuerpo carotídeo en tres tipos (clasificación de Shamblin):

• tipo I: tumores limitados de hasta 3,5 cm, escasamente asociados a las paredes arteriales;
• tipo II: 3,5–5 cm, cubren parcialmente las arterias carótidas, tienen una fusión más estrecha con las paredes arteriales;
• tipo III: más de 5 cm, cubren las arterias carótidas y/o los vasos cercanos, los nervios tienen una fusión marcadamente densa con estas estructuras.

Además, el quimiodectoma puede clasificarse por etiología: esporádica (hasta 85%), familiar (10–15%), hiperplásica (1–5%).

Quemodectoma Tipo I

Quemodectoma Tipo III

Manifestaciones clínicas

Puede no haber síntomas durante mucho tiempo. A medida que el tumor crece, pueden aparecer molestias:

• tumor palpable — masa de crecimiento lento, indolora y pulsátil en la superficie lateral del cuello (en la zona del músculo esternocleidomastoideo); ​
• síntomas neurológicos — ronquera de la voz, disfagia, adormecimiento de la lengua, causados por la compresión de los nervios craneales (IX–XII); ​
• molestias relacionadas con la producción de catecolaminas — palpitaciones, episodios de hipertensión arterial, sudoración, dolor de cabeza, temblores;
• manifestaciones poco frecuentes — mareos, desmayos al comprimir el seno carotídeo.

Diagnóstico del paraganglioma

• Examen físico: tumor denso y pulsátil en el cuello, desplazable horizontalmente pero no verticalmente. ​
• Ecografía con Doppler: tumor hipervascular en la zona de bifurcación de la arteria carótida. ​
• RM con contraste: aspecto característico «sal y pimienta» en las imágenes ponderadas en T1.
• TC con contraste: determinación del grado de invasión en los vasos, evaluación de la clasificación de Shamblin. ​Construcción de un modelo 3D para la planificación de la cirugía.
• Angiografía: detección de la «señal de la lira» – divergencia de las arterias carótidas interna y externa. Permite evaluar la necesidad/posibilidad de embolización de esta zona como un paso anterior a la intervención quirúrgica. ​
• PET-TC con ⁶⁸Ga-DOTATATE: se utiliza si se sospechan focos múltiples o metastásicos.
• Pruebas de laboratorio: determinación de niveles plasmáticos y urinarios de metanefrinas y normetanefrinas en caso de sospecha de tumor secretor.​
• Pruebas genéticas para detectar mutaciones en los genes SDH en caso de antecedentes familiares o tumores múltiples.

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Tratamiento

El tratamiento del quimiodectoma carotídeo depende del tamaño del tumor, los síntomas clínicos, el riesgo de complicaciones, la actividad funcional, el perfil genético y el grado de Shamblin. Las principales modalidades de tratamiento son la escisión quirúrgica, la embolización preoperatoria y, en casos seleccionados, la radioterapia o la quimioterapia.

1. Embolización preoperatoria

La embolización preoperatoria se realiza para reducir la vascularización del tumor, disminuir el volumen de hemorragia intraoperatoria y facilitar la resección del tumor durante la cirugía.

Indicaciones:

• tumores de grado II-III de Shamblin;
• diámetro del tumor > 3 cm;
• presencia de flujo sanguíneo arterial significativo (según TC/angiografía);
• resección planificada con reconstrucción vascular.

Contraindicaciones:

• tumores Shamblin I;
• sin componente arterial (escasa vascularización);
• anastomosis con circulación cerebral – riesgo de embolización cerebral.

Se realiza una angiografía selectiva de la arteria carótida externa. A través de un microcatéter se introducen agentes embolizantes: partículas de alcohol polivinílico (PVA), microesferas, menos comúnmente, pegamento o espirales. La angiografía de control confirma la reducción del flujo sanguíneo. La cirugía se realiza en las 24-48 horas siguientes a la embolización, mientras persista el efecto.

2. Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

• tumores sintomáticos (dolor, disfagia, trastornos del habla);
• crecimiento tumoral rápido;
• tumores > 2,5–3 cm (incluso asintomáticos);
• actividad confirmada por PET o bioquímica;
• mutación SDHB confirmada (riesgo de malignidad);
• edad < 60 años.

Tipos de tratamiento quirúrgico:

• Resección extracapsular del tumor. Norma para Shamblin I-II, preservación vascular, riesgo mínimo.
• Resección de la arteria carótida con reconstrucción. Más a menudo con Shamblin III. Tras la resección de la arteria carótida, se realiza una prótesis (Dacron, PTFE).
• Neuromonitorización y microcirugía. Se utiliza cuando está cerca de los nervios craneales (IX-XII).

Posibles complicaciones:

• hemorragia (especialmente con una embolización inadecuada);
• daños en los nervios craneales (IX–XII): hasta un 30 % en los tumores grandes;
• accidente cerebrovascular (cuando se deteriora el flujo sanguíneo colateral);
• recurrencia (rara, con resección incompleta).

3. Quimioterapia

No es un tratamiento estándar para el quimiodectoma carotídeo, ya que la mayoría de los tumores son de crecimiento lento y naturaleza benigna. Sin embargo, en casos raros de curso maligno (progresión rápida, lesiones metastásicas) o en formas metastásicas inoperables, puede utilizarse terapia sistémica.

4. Terapia con radionúclidos ¹⁷⁷Lu-DOTATATO (PRRT)

Se prescribe en presencia de expresión de receptores de somatostatina mediante PET con ⁶⁸⁸Ga-DOTATATO.