Патологическая извитость сонных артерий: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение

Патологическая извитость сонных артерий — это изменение нормального прямолинейного хода сосуда, проявляющееся в виде изгибов (кинкинг), петлеобразных завитков (койлинг) или спиралевидной извитости. Она может наблюдаться как во внутренней сонной артерии (ВСА), так и в общей сонной артерии (ОСА), чаще — в экстракраниальном сегменте ВСА.

• Частота встречаемости составляет от 10 до 40 % в разных популяциях по данным УЗИ-исследований и ангиографий.
• Чаще встречается у женщин, особенно старшего возраста.
• С возрастом вероятность увеличивается за счет снижения эластичности сосудов и удлинения артерий.
• Изменения чаще односторонние, но могут быть и двусторонние.

Этиология

Этиология патологической извитости сонных артерий мультифакторная и включает:

Врожденные причины:

• недостаточность соединительнотканных структур сосудистой стенки;
• синдром Марфана (мутация в гене фибриллина-1), синдром Элерса — Данлоса (особенно его сосудистая форма, связанная с дефектами коллагена III типа), синдром Лойса — Дитца (мутации в генах сигнального пути TGF-β);
• врожденное удлинение артерий при нормальном размере шеи;
• в некоторых случаях извитость сонных артерий встречается у нескольких членов семьи, что указывает на вероятность аутосомно-доминантного или полигенного типа наследования.

Приобретенные факторы:

• артериальная гипертензия — приводит к повышенной нагрузке на сосудистую стенку и ее удлинению;
• атеросклероз — вызывает ремоделирование сосуда;
• возрастные изменения — снижение эластичности, фиброз и удлинение артерий;
• ожирение, особенно у женщин — возможно смещение анатомических структур из-за избыточного давления жировой ткани;
• ятрогенные факторы — после операций на шее или сосудистых протезирований.

Патогенез

С возрастом и/или при определенных заболеваниях (гипертония, атеросклероз, диабет) в стенке артерии происходят:

• дегенерация эластических волокон в среднем слое;
• фрагментация и ремоделирование коллагеновых структур во внешней оболочке;
• повышение ригидности артериальной стенки;
• ослабление фиксации сосуда в окружающих тканях.

В результате артерия становится менее устойчивой к изгибам и деформациям, а при повышенном давлении — удлиняется и теряет прямолинейность.

Необходимо отметить, что некоторые авторы в своих исследованиях ставят под сомнение роль артериальной гипертензии или других сердечно-сосудистых факторов риска в генезе извитости сонных артерий.

Патологическая извитость (приобретенная и врожденная) ведет к изменению гемодинамики в артериальном русле:

• удлинение артерии → формирование S- или U-образного хода, петлеобразование;
• нарушение ламинарного тока крови → турбулентность, снижение перфузионного давления, снижение эффективности доставки кислорода;
• при определенных положениях головы → динамическое ухудшение кровотока;
• в сочетании с атеросклеротической бляшкой → повышенный риск транзиторной ишемии мозга.

Классификация

Выделяют несколько классификаций патологической извитости сонных артерий.

• По локализации: внутренняя сонная артерия , общая сонная артерия.
• По происхождению: врожденная, приобретенная.

Классификация по морфологии

3D-модели патологической извитости сонных артерий:

S-образный кинкинг внутренней сонной артерии

С-образный кинкинг общей сонной артерии

Койлинг внутренней сонной артерии

Клинические проявления

Большинство случаев бессимптомны и выявляются случайно. Однако у части пациентов извитость может быть клинически значимой:

• головокружение, предобморочные состояния (часто при резком повороте головы);
• транзиторные ишемические атаки;
• шум в ушах, неустойчивость походки;
• снижение внимания, ухудшение памяти;
• пульсирующая масса на шее;
• дисфагия, осиплость.

Диагностика

1. Дуплексное УЗИ (основа скрининга):
   • оценка хода сосуда, скорости потока;
   • возможные признаки: изгиб, турбулентность, зонирование по типу aliasing;
   • критерии стеноза не всегда применимы (в отличие от атеросклероза).
2. КТ-ангиография:
   • визуализация хода артерии;
   • уточнение степени деформации и ее отношения к окружающим структурам;
   • обязательна при планировании хирургии.
3. МР-ангиография:
   • альтернатива КТА при противопоказаниях к контрасту;
   • информативна, но менее чувствительна к мелким участкам с турбулентностью.
4. Церебральная перфузионная сцинтиграфия (SPECT):
   • при сомнении в функциональной значимости (редко применяется).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение патологической извитости сонных артерий

Консервативное лечение

Модификация факторов риска: 

• контроль артериального давления;
• снижение массы тела;
• коррекция липидного профиля и снижение воспалительного фона;
• отказ от курения.

Медикаментозная терапия (не влияет на наличие извитости, но помогает в профилактике осложнений):

• дезагреганты;
• гипотензивные препараты;
• статины — при нарушении липидного профиля, наличии атеросклероза ;
• у бессимптомных пациентов лечение медикаментами носит профилактический характер.

Хирургическое лечение

Показания:

• симптоматическая извитость с подтвержденным нарушением мозгового кровотока;
• эпизоды транзиторной ишемии, зависящие от положения головы;
• комбинация извитости с гемодинамически значимым стенозом;
• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии при функционально значимом кинкинге.

Противопоказания:

• бессимптомное течение;
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• выраженный кальциноз и высокие риски. 

Чаще всего используется стандартный шейный доступ к экстракраниальному сегменту внутренней или общей сонной артерии (продольный разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

При высокорасположенной бифуркации может быть необходим расширенный доступ с мобилизацией или частичным пересечением верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Основные методы хирургической коррекции

1. Резекция (удаление) извитого сегмента с анастомозом конец-в-конец.

• Требует достаточной длины сосуда без натяжения анастомоза.

2. Каротидная эндартерэктомия с выпрямлением артерии.

• Применяется при сочетании извитости с атеросклерозом.
• Может быть классической или эверсионной.
• После удаления бляшки артерия реимплантируется в более прямом положении.

3. Транспозиция внутренней сонной артерии.

• Удаление извитого устья ВСА и реимплантация в более проксимальный сегмент ОСА.
• Используется при высокой извитости или невозможности резекции с прямым анастомозом.

4. Протезирование артерии.

• Выполняется при невозможности соединения концов после резекции.
• Используются синтетические протезы или аутовенозные трансплантаты.
• Метод резервный, применяется редко, чаще при повторных вмешательствах.

Интраоперационный контроль

• Интраоперационная допплерография — оценка скорости кровотока до и после реконструкции.
• Шунтирование — временный обход при реконструкции на сонной артерии, если есть высокий риск ишемии мозга.
• Нейромониторинг — по возможности, особенно при операции на единственной функционирующей ВСА.