Cárie dentária: Etiologia, anatomia, classificação, quadro clínico, tratamento

A cárie  é um processo infeccioso de desmineralização e destruição dos tecidos duros dos dentes.

Etiologia

A cárie desenvolve-se quando vários fatores se combinam: microflora da placa bacteriana, carboidratos facilmente fermentáveis dos alimentos, dentes suscetíveis à cárie e exposição prolongada.

Os microrganismos colonizam as superfícies dentárias que não estão expostas à fricção da língua, das bochechas e das fibras alimentares e formam um biofilme conhecido como placa bacteriana. As lesões cariosas desenvolvem-se apenas em áreas onde a placa bacteriana se acumula.

Com o consumo frequente e prolongado de hidratos de carbono facilmente fermentáveis, aumenta a proporção de microflora cariesogénica no biofilme, que pode metabolizar rapidamente os hidratos de carbono dos alimentos para formar ácidos orgânicos e pode também sobreviver em condições de pH baixo. São principalmente Streptococcus mutans и Lactobacilli, а также Streptococcus sobrinus, Streptococcus oralis, Actinomyces israelii, Actinomyces gerencseriae, Bifidobacteria e Prevotella. Streptococcus mutans também sintetizam polissacarídeos adesivos intra e extracelulares (glucanos e frutanos) que contribuem para a retenção prolongada das bactérias nas superfícies dentárias.

Os dentes são constantemente banhados com saliva, que contém minerais. A saliva ajuda a manter um pH neutro na cavidade oral devido à sua capacidade tampão. Com um pH neutro (pH ≈7), os processos de desmineralização (dissolução dos cristais dos componentes minerais) e remineralização (restauração parcial ou total dos cristais dos componentes minerais) do esmalte e da dentina estão em equilíbrio.

O metabolismo dos hidratos de carbono dos alimentos (glucose, frutose, sacarose, maltose e outros) que as bactérias produzem leva à acumulação de ácidos e à redução do pH.

Se o pH descer muito baixo (5,2 a 5,5), os minerais dos tecidos duros do dente começam a dissolver-se. A perda gradual de minerais devido à dissolução provocada pelo ácido (desmineralização) é o processo principal no desenvolvimento da cárie dentária.

Quanto mais carboidratos entram na boca com os alimentos e quanto mais tempo os restos de comida permanecem na superfície dentária, mais ácidos são produzidos pelas bactérias, o pH diminui e a desmineralização do esmalte aumenta. Ao chegarem à dentina, para além de continuarem a produzir ácido, as bactérias iniciam também uma atividade proteolítica. O processo causa a degradação do componente orgânico da dentina, o colágeno.

A progressão da cárie pode ser retardada ou interrompida através da redução da frequência e da duração dos ataques ácidos, por exemplo, melhorando a higiene ou limitando a ingestão de açúcar. Os compostos fluoretados (flúor) favorecem os processos de remineralização e retardam a desmineralização, reduzem a solubilidade do esmalte e aumentam a sua resistência aos ataques ácidos.

Classificação das cáries

De acordo com a profundidade da lesão (classificação radiológica):

• E1: a metade externa do esmalte é afetada;
• E2: toda a camada do esmalte é afetada;
• D1: o terço externo da dentina é afetado (cárie superficial da dentina);
• D2: os terços externo e médio da dentina são afetados (cárie média);
• D3: os terços externo, médio e interior da dentina são afetados sem penetração na câmara pulpar (cárie profunda).

Modelos 3D dos estágios de cárie de acordo com a classificação radiográfica:

Estágio E1

Estágio E2

Estágio D1

Estágio D2

Estágio D3

De acordo com a localização da lesão (classificação de Black):

• Classe I: em cavidades naturais (fóssulas e fissuras na superfície oclusal de molares e pré-molares, forame cego nos incisivos e caninos);
• Classe II: nas superfícies laterais (proximais) de molares e pré-molares;
• Classe III: nas superfícies laterais (proximais) dos dentes anteriores sem envolvimento da borda incisal;
• Classe IV: nas superfícies laterais (proximais) dos dentes anteriores com envolvimento da borda incisal;
• Classe V: na região cervical dos dentes.

Modelos 3D da localização das cavidades cariosas de acordo com a classificação de Black:

Cavidade de classe I

Cavidade de classe II

Cavidade de classe III

Cavidade de classe IV

Cavidade de classe V

De acordo com o tipo da lesão de tecido dentário (classificação histológica):

• Cáries do esmalte;
• Cáries dentárias;
• Cáries de cimento.

Por modo de ocorrência:

• Cárie primária desenvolve-se em dentes intactos sem restaurações;
• Cárie secundária é uma recorrência do processo carioso após o tratamento dentário.

Anatomia

As lesões de cárie começam sempre na superfície do dente que está em contacto direto com a cavidade oral: na superfície do esmalte, no cemento radicular exposto, na dentina exposta. A cárie desenvolve-se mais frequentemente nas áreas típicas de acumulação de placa bacteriana: nos sulcos e fissuras, nas faces laterais dos dentes, na região cervical. Com elevada atividade cariosa e higiene insuficiente, a cárie pode afetar as chamadas “zonas imunes”: superfícies lisas, linha equatorial e cúspides.

Cáries do esmalte

Na fase inicial, após a remoção da placa bacteriana e secagem do dente, o esmalte encontra-se macroscopicamente intacto, com desmineralização focal no formato de uma mancha branca e opaca (E1). Numa fase posterior (E2), a mancha branca já é visível na superfície húmida do esmalte. A mancha pode ser colorida em vários tons de castanho com corante alimentar. No esmalte, a lesão tem forma cônica com o seu ápice direcionado para a junção esmalte-dentina (JED). Quando o processo atinge a EDS e penetra na dentina, a direção de propagação da lesão segue o curso dos túbulos dentinários.

Cáries dentárias

O esmalte desmineralizado na área do defeito pode permanecer intacto (esmalte pseudo-intacto), bloqueando a penetração das bactérias na zona de desmineralização. Macroscopicamente, esse defeito se apresenta como uma fissura pigmentada ou uma mancha na superfície do esmalte, sob a qual podem ser vislumbrados contornos mais escuros da dentina afetada.
Quando cerca de 30% a 40% dos minerais da área afetada do esmalte são perdidos, ele se torna tão poroso e frágil que pode quebrar facilmente e formar uma cavidade. As bactérias penetram profundamente no defeito, sob a influência das suas proteases, a dentina desmineralizada necrosa (zona de penetração bacteriana), a zona de desmineralização espalha-se mais profundamente em direção à polpa. A esclerose reactiva da dentina ocorre à volta da zona de desmineralização. Os terços exterior (D1), médio (D2) e interior (D3) da dentina são afectados sucessivamente. Macroscopicamente, a lesão ativa aparece como uma cavidade preenchida com dentina necrosada macia, pegajosa, castanho-amarelada, facilmente removível por raspagem. Numa lesão suspensa, a dentina afetada é mais densa e escura.

Cáries de cimento

A cárie de cemento, sob a forma de uma cavidade formada por dentina amolecida, desenvolve-se na superfície radicular do dente na presença de recessão gengival e exposição do cemento radicular. O seu desenvolvimento segue os mesmos mecanismos que a cárie da coroa.

Cárie secundária

A cárie secundária desenvolve-se como uma coloração linear, mancha ou cavidade na interface entre o tecido dentário e a restauração com uma adaptação marginal anormal. Este tipo de lesão consiste numa área superficial de desmineralização na interface esmalte-restauração e numa lesão de parede entre a restauração e a cavidade. A lesão superficial estende-se ao longo do curso dos prismas de esmalte em direção ao EDS e depois ao longo do curso dos túbulos dentinários. A lesão de parede é uma cavidade estreita em forma de fenda, que se espalha ao longo dos túbulos dentinários e na direção lateral.

Diagnóstico

Principais métodos:

• O exame visual permite verificar manchas ou cavidades visíveis nas superfícies inspecionadas. No caso de cáries proximais, a lesão pode ser visível a partir da superfície oclusal como uma sombra cinzenta que aparece através do esmalte intacto. Para um melhor diagnóstico visual, recomenda-se a remoção da placa bacteriana e a secagem dos dentes.
• A percussãodo dente afetado é indolor.
• A sondagem visa determinar a profundidade e o relevo da lesão. Esse método é indolor no caso de cárie do esmalte, mas causa dor durante o exame da JED (na cárie média) e do fundo da cavidade cariosa (em cárie profunda).

Métodos suplementares:

• Radiografia: imagem radiolúcida na área do esmalte (E1, E2), terço externo, médio ou interno da dentina (D1–D3). São utilizadas a radiografia de contacto intra-oral, a radiovisiografia, a radiografia da asa da mordida (para o diagnóstico de cáries oclusais e aproximais), a ortopantomografia (OPTG) e a tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT).
• Teste térmico: é utilizado um jato de ar, spray refrigerante e bastões de guta-percha aquecidos. A resposta ao estímulo térmico desaparece imediatamente ou em poucos segundos após o seu efeito cessar.
• Transiluminação por fibra óptica (FOTI): a luz atravessa o esmalte e a dentina em ponto de contacto, a lesão cariosa aparece como uma mancha escura.
• Fluorescência quantitativa induzida por laser: os tecidos dentários saudáveis e danificados pela cárie fluorescem com diferentes comprimentos de onda.
• Teste elétrico: os tecidos desmineralizados têm uma resistência elétrica mais baixa em comparação com os tecidos sadios (o método tem aplicação limitada para superfícies oclusais).
• Separação temporária dos dentes com anéis elásticos (para visualização das lesões proximais).
• Coloração: o esmalte desmineralizado e o colagénio desnaturado da dentina absorvem o corante, ao contrário dos tecidos saudáveis.

Manifestações clínicas

A cárie do esmalte (E1, E2) não causa quaisquer queixas, o paciente pode estar preocupado com o defeito estético. Uma mancha branca ou pigmentada no esmalte é definida clinicamente.

Cárie da dentina (D1–D3), cárie do cimento, cárie secundária: pode não apresentar queixas, mas o paciente pode se preocupar com a presença de uma cavidade no dente ou com o defeito estético, dor localizada de curta duração no dente causada por irritantes químicos, térmicos ou mecânicos, retenção de alimentos entre os dentes e dificuldade em usar fio dental. São determinados clinicamente: pigmentação da fossa ou fissura, bordas da restauração antiga, retenção da sonda nelas (classe I de Black, cárie secundária), sombra cinzenta sob a crista marginal, inflamação do papilo interdentário adjacente ao dente afetado, restos alimentares no espaço interdentário (classe II), manchas escuras ao examinar os dentes (classe II, III), cavidades cariosas visíveis com dentina amolecida (classes I–V, cárie do cimento).

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Tratamento

Cárie do esmalte: em defeitos sem cavidade, é aplicada terapia remineralizante, método de infiltração, correção dos cuidados de higiene domiciliares, recomendações sobre alimentação racional e acompanhamento dinâmico.

Cárie dentinária, cárie do cimento, cárie secundária: preparação dos tecidos dentários e obturação da cavidade cariosa com materiais de restauração.